腰椎間盤突出康復(fù)評定量表

1、平衡功能評定:伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 評定標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果第一次第二次第三次1.坐到站。 指令：請試著不用手支撐站起來。(用有扶手的椅子)4 能夠不用手支撐站起并且自己站穩(wěn)3 能夠獨(dú)自用手支撐站起2 能在嘗試幾次之后用手支撐站起1 需些微幫助下才可站起或站穩(wěn)0 需要中度的或大量的幫助才能站起2. 獨(dú)立站立。 指令：請盡量站穩(wěn)。4能安全地站2分鐘3需在監(jiān)督下才能站2分鐘2不需要支撐能站30秒1嘗試幾次之后才能在不需支撐下站30秒0 無法在沒有幫助下站30秒3. 獨(dú)立坐。（如可支撐于地上或小凳子上）坐著不扶 指令：請將雙手抱于胸前坐兩分鐘。 4 能安穩(wěn)且安全地坐兩分鐘 3

2、 在監(jiān)督下能坐兩分鐘 2 能坐30秒 1 能坐10秒鐘 0 無法在沒有支撐下坐10秒鐘4. 站到坐。 指令：請坐下。 4 能在手的些微(甚至沒有)幫助之下，安全地坐下 3 需用手控制坐下速度 2 需用腿的背面抵著椅子來控制坐下 1 能自己坐下，但坐下來的過程中無法將身體(坐下速度)控制好 0 需要協(xié)助才能坐下5. 床-椅轉(zhuǎn)移。 指令：準(zhǔn)備數(shù)張椅子以供轉(zhuǎn)位。要求受試者轉(zhuǎn)位至一有扶手及一無扶手的位子?？赡苄枰玫絻蓮堃巫樱ㄒ粡堄蟹鍪?，一張無扶手）或一張床及一張椅子。(床 椅子) 4 能在手的些微幫助下安全地轉(zhuǎn)位 3 需用手幫忙始能安全地轉(zhuǎn)位 2 需在言語的引導(dǎo)或監(jiān)督下始能轉(zhuǎn)位 1 需一人幫忙始能轉(zhuǎn)

3、位 0 需兩人幫忙或指導(dǎo)始能轉(zhuǎn)位6. 閉上眼睛并維持站姿不扶。 指令：請閉上眼睛并站好持續(xù) 10 秒鐘4 能安全地站好并持續(xù) 10 秒鐘 3 能在監(jiān)督下站好并持續(xù) 10 秒鐘2 能站好 3 秒鐘 1 無法保持閉眼3 秒鐘，但可站穩(wěn)0 需要幫忙以避免跌倒7. 雙腳并攏并維持站姿不扶。 指令：請將雙腳并攏，不扶任何東西站好 4 能獨(dú)自并攏雙腳，安全地站一分鐘 3 在監(jiān)督下能獨(dú)自并攏雙腳，站一分鐘 2 能獨(dú)自并攏雙腳但無法維持30 秒鐘 1 需協(xié)助始能并攏雙腳但可站15 秒鐘 0 需協(xié)助始能并攏雙腳且無法維持15 秒鐘8. 站姿手前伸。 指令：抬起手臂至 90度，將手臂與手指伸直并盡量往前伸。( 受

4、試者手臂抬至90度時，施測者將尺規(guī)置于受試者手指末端。當(dāng)受試者手臂往前伸展時，手指不可觸碰尺規(guī)。記錄受試者往前伸展之最遠(yuǎn)距離?？赡艿脑捳埵茉囌呤褂秒p臂，以避免受試者轉(zhuǎn)動身體。) 4 能自信地往前伸展 25 公分以上 3 能安全地往前伸展 12 公分以上 2 能安全地往前伸展 5 公分以上 1 需在監(jiān)督下始能往前伸展 0 伸展時失去平衡或需外力支持9. 由站姿撿起地上的東西。 指令：撿起置于腳前的鞋子或拖鞋。 4 能安全輕易地?fù)炱鹜闲?3 需在監(jiān)督下才能撿起拖鞋 2 無法撿起拖鞋，但可彎腰幾乎可以碰到拖鞋 (2.5-5cm 左右)，且可自己保持平衡 1 無法撿起拖鞋且在嘗試時需要監(jiān)督 0 無法嘗

5、試或需協(xié)助以免失去平衡或跌倒 10. 站著轉(zhuǎn)頭向后看。 指令：把頭轉(zhuǎn)向你的左邊，往你的正后方看。然后向右邊重復(fù)一次。測試者可在受試者正后方舉起一物供其注視，以鼓勵其轉(zhuǎn)頭的動作更流暢。4 能夠往兩側(cè)向后看并且重心轉(zhuǎn)移的很好 3 只能往一側(cè)回頭向后看，往另一側(cè)看時重心轉(zhuǎn)移得較少 2 只能轉(zhuǎn)頭至側(cè)面但能維持平衡 1 轉(zhuǎn)頭時需要監(jiān)督 0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒11. 轉(zhuǎn)圈走360度。 指令：轉(zhuǎn)一圈走360度。停下來。換另一個方向再轉(zhuǎn)一圈走360度。 4 每側(cè)皆能夠在4秒內(nèi)安全地轉(zhuǎn)360度 3 在4秒內(nèi)只能安全地往一側(cè)轉(zhuǎn)360度 2 能夠安全地轉(zhuǎn)360度但非常緩慢 1 轉(zhuǎn)圈時需要密切地監(jiān)督或口頭提

6、醒 0 轉(zhuǎn)圈時需要協(xié)助 12. 于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。 指令： 兩腳交替放在階梯或凳子上，繼續(xù)直到兩腳都踏到階梯或凳子四次為止。 4 能夠獨(dú)自且安全地站立，并在20秒內(nèi)完成八步 3 能夠獨(dú)自站立，但需超過20秒始能完成八步 2 可在監(jiān)督下完成四步而不需要協(xié)助 1 在稍微協(xié)助下能夠完成兩步以上 0 需要協(xié)助以防止跌倒或無法嘗試13. 兩腳前后站。 指令：( 向受試者示范 )將一只腳放在另一只腳的正前方。假如您覺得無法將一腳放在另一腳正前方，試著把一腳盡量往前踏，讓你的前腳跟超過后腳腳趾。( 步伐長度如果超過另一只腳的長度而且步寬接近受試者的正常步寬，就記為3分。) 4 能夠獨(dú)自把一腳

7、放在另一腳的正前方并維持30秒 3 能夠獨(dú)自把一腳放在另一腳前面并維持30秒 2 能夠獨(dú)自踏出一小步走并維持30秒 1 踏步時需要幫忙但可維持15秒 0 往前踏或站立時失去平衡14. 單腳站。 指令： 不要扶東西用單腳站，愈久愈好。 4 能夠獨(dú)自把腿抬起超過10秒以上 3 能夠獨(dú)自把腿抬起并維持5-10秒 2 能夠獨(dú)自把腿抬起，并維持3秒或3秒以上 1 能嘗試抬腿少于3秒但仍能維持獨(dú)自站立 0 無法嘗試或需要協(xié)助以防止跌倒總分 / 最高分?jǐn)?shù) 治療師簽字注:如果受試者能在沒有支撐物的情形下站兩分鐘，則第3項坐姿不扶測驗給滿分，繼續(xù)進(jìn)行第4個站到坐的項目。評價結(jié)果說明： 小于20分為極嚴(yán)重功能缺陷

8、，生活完全需要依賴；20至40分為生活需要很大幫助；40至60分為生活需要幫助；大于60為生活基本自理；得分在40分以上者康復(fù)治療的效益最大； 簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定法項目評分標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果第一次第二次第三次0分1分2分月日月 日 月日上肢坐位1有無反射活動（1）肱二頭肌不引起反射活動能引起反射活動（2）肱三頭肌不引起反射活動能引起反射活動2屈肌協(xié)同運(yùn)動（3）肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（4）肩后縮完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（5）肩外展90度完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（6）肩外旋完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（7）肘屈曲完全不能進(jìn)行部分完成無

9、停頓地充分完成（8）前臂旋后完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成3伸肌協(xié)同運(yùn)動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（10）肘伸展完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（11）前臂旋前完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成4伴有協(xié)同運(yùn)動的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進(jìn)行（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5脫離協(xié)同運(yùn)動的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開

10、始時肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成（16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成（17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成6反射亢進(jìn)（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少23個反射明顯亢進(jìn)一個反射明顯亢進(jìn)或至少二個反射活躍活躍反射1個，且無反射亢進(jìn)7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕

11、背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行8肘伸直，肩前屈30度時（21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行（23）腕環(huán)形運(yùn)動不能進(jìn)行活動費(fèi)力或不完全正常完成9手指（24）集團(tuán)屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲（25）集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力（27）側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對捏（

12、拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇Γ?9）圓柱狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力（30）球形抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力10協(xié)調(diào)能力與速度（手指指鼻試驗連續(xù)5次）（31）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫（32）辨距障礙明顯的或不規(guī)則的辨距障礙輕度的或規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙（33）速度較健側(cè)長6秒較健側(cè)長25秒兩側(cè)差別<2秒下肢仰臥位1有無反射活動（1）跟腱反射無反射活動有反射活動（2）膝腱反射無反射活動有反射活動2屈肌協(xié)同運(yùn)動（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行（4）膝關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行（5）踝關(guān)節(jié)背屈不能進(jìn)行部分進(jìn)行

13、充分進(jìn)行3伸肌協(xié)同運(yùn)動（6）髖關(guān)節(jié)伸展沒有運(yùn)動微弱運(yùn)動幾乎與對側(cè)相同（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收沒有運(yùn)動微弱運(yùn)動幾乎與對側(cè)相同（8）膝關(guān)節(jié)伸展沒有運(yùn)動微弱運(yùn)動幾乎與對側(cè)相同（9）踝關(guān)節(jié)跖屈沒有運(yùn)動微弱運(yùn)動幾乎與對側(cè)相同坐位4伴有協(xié)同運(yùn)動的活動（10）膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運(yùn)動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈站位5脫離協(xié)同運(yùn)動的活動（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān)節(jié)能屈曲，但<90度，或進(jìn)行時髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運(yùn)動（13）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈仰臥6反射亢進(jìn)（14）查跟腱、膝和膝屈肌三

14、種反射23個明顯亢進(jìn)1個反射亢進(jìn)或至少2個反射活躍活躍的反射1個且無反射亢進(jìn)7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙（17）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長25秒比健側(cè)長2秒注：<50:嚴(yán)重運(yùn)動障礙；5084分：明顯運(yùn)動障礙；8595分：中度運(yùn)動障礙；9699分：輕度運(yùn)動障礙日常生活活動（ADL） Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)項目分類以及評分評定結(jié)果第一次第二次第三次月 日月 日月 日大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制小便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制修飾0=需要幫助5=獨(dú)立洗臉、刷牙、

15、剃須用廁0=依賴別人10=自理吃飯0=依賴10=完全自理轉(zhuǎn)移0=完全依賴別人、不能坐5=需要大量幫助，不能坐10=需要少量幫助或者指導(dǎo)15=自理活動（步行）0=不能動5=在輪椅上獨(dú)立行動10=需要一人幫助步行（體力或者語言指導(dǎo)）15=獨(dú)自步行穿衣0=依賴5=需要一半幫助10=自理上樓梯0=有能5=需要幫助10=自理洗澡0=依賴5=自理總分治療師簽字ADL能力缺陷程度：020分：極嚴(yán)重功能缺陷；2545分：嚴(yán)重功能缺陷；5070分：中度功能缺陷；7590分：輕度功能缺陷；100分：自理 ADL自理程度：035分：基本完全輔助；3580分：輪椅生活部分輔助；80分：輪椅自理水平；80100分：AD

16、L大部分自理 ；100分：ADL完全自理關(guān)節(jié)活動度（ROM）左 側(cè)部位檢查項目正常值（度）右 側(cè)末期 中期初期初期 中期末期主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動肩屈曲180伸展50內(nèi)收45外展180內(nèi)旋70外旋90肘屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70橈偏25尺偏55頸前屈45后伸45旋轉(zhuǎn)60側(cè)屈45軀干屈曲80伸展25旋轉(zhuǎn)45側(cè)屈35髖屈曲125伸展15內(nèi)收30外展45內(nèi)旋45外旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45內(nèi)翻35外翻20 肌力評定量表檢查部位檢查項目檢查體位肌力 第一次第二次第三次肩胸關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)收、下壓上提外展、外旋肩關(guān)節(jié)前屈伸展外展水平內(nèi)收水平

17、外展內(nèi)旋外旋肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋前旋后腕關(guān)節(jié)掌尺屈掌橈屈背尺伸背橈伸髖關(guān)節(jié)屈曲伸展內(nèi)收外展內(nèi)旋外旋膝關(guān)節(jié)屈曲伸展踝關(guān)節(jié)跖屈背伸內(nèi)翻外翻頸部前屈后伸軀干前屈后伸旋轉(zhuǎn)髖上提注：D、Y、F、C分別代表端坐位、仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位。評定時只在相應(yīng)字母上畫線5級能抗重力，抗充分阻力運(yùn)動（全范圍運(yùn)動）；4級能抗重力，抗充分阻力運(yùn)動（全范圍運(yùn)動）能抗重力，抗中等阻力運(yùn)動；3級能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動，但不能抗阻力運(yùn)動；2級在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動（或抗重力作部分范圍運(yùn)動）；1級有輕微肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動；0級無可測知的肌收縮。Holden步行功能分類級別表現(xiàn)評定結(jié)果第一次第二次第三次0無功能

18、患者不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能走。需大量持續(xù)的幫助需使用雙拐或需要1個人連續(xù)不斷地攙扶才能行走及保持平衡。需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁給予持續(xù)或間斷的接觸身體的幫助或使用矯形器。以保持平衡和保證安全。需監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)能行走，但不正常或不夠安全，需1人監(jiān)護(hù)或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體。平地獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需他人幫助或監(jiān)護(hù)。完全獨(dú)立在任何體方都能獨(dú)立行走腰痛評定表項目評分標(biāo)準(zhǔn)第一次第二次第三次自覺癥狀（9分）1腰痛無3分偶有輕度2分常有輕度或偶有嚴(yán)重1分常有劇烈0分2.下肢疼痛和/或麻木無3分偶有輕度2分常有輕度或偶

19、有嚴(yán)重1分常有劇烈0分3.步行后發(fā)生疼痛麻木和/或肌無力正常3分步行500米以上2分步行500米以內(nèi)1分步行100米以內(nèi)0分臨床檢查（6分）1.直腿抬高試驗正常3分30°-70°2分小于30°1分2.感覺正常3分輕度感覺障礙2分明顯感覺障礙1分3.肌力正常達(dá)5級3分輕度肌力減弱可達(dá)4級2分重度肌力減弱在3級一下1分日常生活動作（14分）1.睡覺翻身容易2分、困難1分、非常困難0分2.站立容易2分、困難1分、非常困難0分3.洗臉容易2分、困難1分、非常困難0分4.彎腰容易2分、困難1分、非常困難0分5.長時間坐位容易2分、困難1分、非常困難0分6.持或上舉重物容易2

20、分、困難1分、非常困難0分7.行走容易2分、困難1分、非常困難0分8.膀胱功能（除外尿路疾患）正常0分輕度排尿困難（尿頻，排尿時間延長）-3分重度排尿困難（殘尿感，尿失禁）-6分尿閉-9分注：此表采用的是日本骨科學(xué)會的“腰椎疾患評估表”，總分29分脊髓損傷平面及運(yùn)動感覺功能的評定左側(cè)運(yùn)動水平感覺水平右側(cè) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 運(yùn)動感覺運(yùn)動感覺運(yùn)動感覺運(yùn)動感覺C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肱二頭肌前軸窩外側(cè)C6橈側(cè)伸腕肌拇指C7肱三頭肌中指C8中指深屈肌小指T1小指外展肌前肘窩內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間鎖骨中線T4第4肋間鎖骨中線T5第5肋間鎖骨中線T6

21、劍突水平T7第7肋間鎖骨中線T8第8肋間鎖骨中線T9第9肋間鎖骨中線T10臍T11第11肋間鎖骨中線T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12L2中點(diǎn)L2髂腰肌股前面中點(diǎn)L3股四頭肌股內(nèi)髁L4脛前肌內(nèi)踝L5踇長伸肌足背第3跖趾關(guān)節(jié)處S1踝跖曲肌外踝S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛周區(qū)合計合計合計合計滿分50分；每條肌肉得分與肌力分級相同，從1-5分不等滿分56分；每項最高為2分；減退或過敏等異常得1分；消失0分合計合計合計合計運(yùn)動平面： 感覺平面：運(yùn)動平面： 感覺平面：左右運(yùn)動總分：左右感覺總分：運(yùn)動平面： 感覺平面：運(yùn)動平面： 感覺平面：注：左右兩側(cè)運(yùn)動總分100分，得分越高肌肉功能越佳；左右兩側(cè)痛覺

22、總分112；輕觸覺總分112；簡式疼痛問卷表（MPQ）（一） 疼痛分級指數(shù)（PRI） 無痛 輕痛 中痛 極痛1 跳痛 0 1 2 32 射穿樣痛 0 1 2 33 戳穿樣痛 0 1 2 34 銳痛 0 1 2 35 箍緊樣痛 0 1 2 36 咬痛 0 1 2 3 7 燒灼痛 0 1 2 38 酸痛 0 1 2 39 沉重痛 0 1 2 310. 觸痛 0 1 2 311. 劈開樣痛 0 1 2 3以上11項相加,得疼痛感覺方面總分(S) 12. 耗竭樣 0 1 2 313. 受病困樣 0 1 2 314. 害怕樣 0 1 2 315. 受懲罰樣 0 1 2 3 以上4項相加,得疼痛情感方面總

23、分(A) 從上兩項相加(S+A)的疼痛總分(T) （111為疼痛的感覺方面；1215為疼痛的情感方面)選詞數(shù)NWC: （二）目測類比疼痛評分法(VAS) 長100cm,定某一點(diǎn)得1100中的某一分無痛 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+極痛（三）現(xiàn)在疼痛狀況(PPI) 0 無痛 1 輕痛 2 難受 3 苦難 4 可怕 5 極痛 從(一)(二)(三)三項總計分為：SATVASPPI總分第一次第二次第三次肌張力·PROM評定量表姓名 ： 年齡： （科室）床號 ： 職業(yè)： 評定醫(yī)生：R檢查部位檢查項目正常ROML肌張力PROM肌張力PROM前中后前中后前中后前中后頸前屈0°

24、;45°后伸0°45°左右旋轉(zhuǎn)0°60°左右側(cè)屈0°45°軀干前屈0°80°后伸0°25°左右旋轉(zhuǎn)0°45°左右側(cè)屈0°35°肩前屈0°180°后伸0°50°外展0°180°內(nèi)收0°45°內(nèi)旋0°70°外旋0°90°肘屈曲0°150°伸展0°腕背屈0°70°掌屈0°90°橈偏0°25°尺偏0°55°拇指MP屈曲0°60°MP伸展0°10°DIP屈