豫建建2017年度《58》

1、附件3建筑安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)項(xiàng)目和企業(yè)考評(píng)主體備案表項(xiàng)目考評(píng)主體：項(xiàng)通信地址及郵碼：目負(fù)責(zé)人姓名：考聯(lián)系電話（手機(jī)）：評(píng)聯(lián)系人姓名：主工作電話（固定）：手機(jī)：體電子郵箱：QQ號(hào)碼：企業(yè)考評(píng)主體：企通信地址及郵政編碼：業(yè)負(fù)責(zé)人姓名：考聯(lián)系電話（手機(jī)）：評(píng)聯(lián)系人姓名：主工作電話（固定）：手機(jī)：體電子郵箱：QQ號(hào)碼：省轄市、縣（行政主管部門章）：時(shí)間:編號(hào):河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目考評(píng)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：施工單位：考評(píng)主體:申請(qǐng)日期：年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容 請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。三、本表

2、一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用 A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，項(xiàng)目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。六、統(tǒng)一編號(hào)，格式：年份+地名（地市或縣區(qū)）+XK （項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)簡(jiǎn)寫）+序號(hào)（四位數(shù)字）。例：2017鄭州 XK0001 。項(xiàng)目名稱工程地址施工許可證號(hào)碼規(guī)模或投資額（m2或萬元）開工日期結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位施工單位企業(yè)注冊(cè)地資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證正號(hào)施工單位法人聯(lián)系人電話項(xiàng)目經(jīng)理安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)理工程師

3、注冊(cè)證書號(hào)碼聯(lián)系電話分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作情況（可附頁）項(xiàng)目獎(jiǎng)懲情況項(xiàng)目發(fā)生安全生產(chǎn)事故情況其它需要說明情況項(xiàng)目自評(píng)得 分本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）等進(jìn)行自評(píng)，累計(jì)平均得分：。折合后項(xiàng)目自評(píng)得分（占綜合得分 30% ）:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（項(xiàng)目部章）年 月 日企業(yè)階段性檢查和考評(píng)得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查和管理，累計(jì)平均得分：。折合后企業(yè)考評(píng)得分（占綜合得分 20%）為：企業(yè)安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：（企業(yè)公章）年 月 日建設(shè)單位 意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公

4、章）年 月 日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章）年 月 日安全監(jiān)督機(jī) 構(gòu)監(jiān)管考評(píng) 得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項(xiàng)目考評(píng)得分。折合后安全機(jī)構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評(píng)人：年 月 日（注：考評(píng)人需兩人簽字）項(xiàng)目 考評(píng) 主體 審查 意見項(xiàng)目綜合得分：評(píng)價(jià)等級(jí)：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）項(xiàng)目考評(píng)主體負(fù)責(zé)人（簽字）：（項(xiàng)目考評(píng)主體章）年 月 日建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目月自評(píng)情況匯總表企業(yè)名稱：企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：檢查評(píng)定時(shí)間年 月 日項(xiàng)目名稱形象進(jìn)度總計(jì)得分（滿分100 分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）

5、模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升 機(jī)與施工 升降機(jī)（滿 分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）項(xiàng)目自評(píng)機(jī)構(gòu)自評(píng)意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：（施工單位項(xiàng)目部章）建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（建設(shè)單位公章）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理單位項(xiàng)目部章）注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表2、分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒有的填“無”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算。2、本表一式四份，建設(shè)單位、項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。建筑施工企業(yè)對(duì)項(xiàng)目安全生

6、產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作階段性檢查評(píng)定表企業(yè)名稱：安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：檢查時(shí)間年 月 日項(xiàng)目名稱評(píng)價(jià)階段形象進(jìn)度自評(píng)（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重 機(jī)與起重 吊裝方面 （滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）檢查情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)(公章或?qū)Ｓ谜?：注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)(JGJ59-2011 )進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表2、評(píng)價(jià)階段欄填寫：

7、基礎(chǔ)、主體、裝飾。形象進(jìn)度欄填寫具體施工進(jìn)度。如主體10層。3、分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒有的填“無”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算。4、本表一式四份，建設(shè)單位、項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。編號(hào)：（與申請(qǐng)表編號(hào)一致）項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書（施工單位名稱）：你單位施工的（工程名稱、編號(hào)）項(xiàng)目已完工，參建各方為：建設(shè)單位：負(fù)責(zé)人：施工單位：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：負(fù)責(zé)人：在你單位自評(píng)的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，本項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)綜合得分為： 考評(píng)結(jié)果為： （填寫優(yōu)良、合格或不合格）（不合格理由： 對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，請(qǐng)?jiān)谑盏奖靖嬷獣?5個(gè)工作日內(nèi)向我 單位或上級(jí)考評(píng)主

8、體提由復(fù)核申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：接收人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簽字：項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)主體（蓋章）年 月日（一式四份，項(xiàng)目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份）附件3編號(hào):河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)考評(píng)申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)： （蓋章）企業(yè)注冊(cè)地： 考評(píng)主體： 申請(qǐng)日期： 年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容 請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用 A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式三份，企業(yè)考評(píng)主體1份、建筑施工企業(yè)2

9、份, 1份企業(yè)留存，1份用于安全生產(chǎn)許可證延期。六、各地市、直管縣統(tǒng)一編號(hào)，格式：年份+地名（市或縣區(qū)） +QK （企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)簡(jiǎn)寫）+序號(hào)（四位數(shù)字）。例：2017鄭州 QK0001 。企業(yè)名稱安全生產(chǎn) 許可證證號(hào)安全生產(chǎn)許可證后的時(shí)間資質(zhì)等級(jí)法定代表聯(lián)系人聯(lián)系電話企業(yè)注冊(cè) 詳細(xì)地址郵政編碼企業(yè)自評(píng)結(jié)果每年根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77-2010 ）等進(jìn)行自評(píng)，三年內(nèi)自評(píng)匯總平均分?jǐn)?shù)得分：。折合后企業(yè)自評(píng)得分（占綜合得分 25% ）:企業(yè)承建項(xiàng)目考評(píng)結(jié)果三年內(nèi)企業(yè)承建項(xiàng)目平均得分：。折合后企業(yè)項(xiàng)目考評(píng)得分（占綜合得分40%）得分：企業(yè)三年內(nèi)開展安全生產(chǎn)標(biāo)（可附頁）準(zhǔn)化情況的報(bào)

10、告企業(yè)三年內(nèi)獎(jiǎng)罰情況、生產(chǎn) 安全責(zé)任事故 情況其它需要說明 情況對(duì)以上內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)企業(yè)審企業(yè)法人簽字：（企業(yè)公章）核意見年 月 日企業(yè)考評(píng)主體核查得分企業(yè)考評(píng)主體核查得分。折合后考評(píng)主體核查得分為（占綜合得分 35% ）:考評(píng)人簽字年 月 日（注：考評(píng)人需兩人簽字）企業(yè)考評(píng)結(jié)果綜合得分：考評(píng)等級(jí)：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）企業(yè)考評(píng)主體負(fù)責(zé)人（簽字）：（企業(yè)考評(píng)主體公章）年 月 日建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化年度自評(píng)表年度評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)內(nèi)容零分項(xiàng)（個(gè)）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）加權(quán)分?jǐn)?shù)無施工表A-1安全生產(chǎn)管理X0.3=項(xiàng)目表A-2安全技術(shù)管理X0.2=表A-3設(shè)備和設(shè)施管理X0.2=表A-

11、4企業(yè)市場(chǎng)行為X0.3=匯總分?jǐn)?shù) 二表A-1表A-4加權(quán)值X0.6=有施工項(xiàng)目表A-5施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理X0.4=匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)X0.6+（表A-5） X0.4令.評(píng)價(jià)意見：評(píng)價(jià)等級(jí)（合格、基本合格、不合格）評(píng)價(jià)年 月日負(fù)責(zé)人企業(yè)簽字：（企業(yè)公章）負(fù)責(zé)人年 月日注：表A-1至表A-5參照J(rèn)GJ/T-2010施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中附錄 A。施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)項(xiàng)目三年內(nèi)匯總表企業(yè)名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話項(xiàng)目 安全生 產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化考評(píng) 結(jié)果清 單序號(hào)工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目 所在地項(xiàng)目考評(píng)主 體綜合 得分考評(píng)等 級(jí)（可續(xù)頁）項(xiàng)目平 均得分企業(yè)審 核意見企業(yè)法人簽字：（企業(yè)公章）年 月日編號(hào)：（與申請(qǐng)

12、表編號(hào)一致）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書 （企業(yè)名稱）：根據(jù)河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)價(jià)辦法（試行）, 在你單位自評(píng)基礎(chǔ)上，結(jié)合我們對(duì)你單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的 了解和掌握，經(jīng)考評(píng)，你單位（安全生產(chǎn)許可 證： ）從年 月日至 年 月 日期間， 企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)綜合得分為： ?？荚u(píng) 等級(jí)結(jié)果為： （填寫優(yōu)良、合格、不合格）。（不合格 理由：對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，請(qǐng)?jiān)谑盏奖靖嬷獣?5個(gè)工作日內(nèi)向我 單位或上級(jí)考評(píng)主體提由復(fù)核申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：接收人簽字：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)主體（蓋章）年 月 日（本表一式3份，企業(yè)考評(píng)主體1份、施工企業(yè)2份）附件4

13、河南省XXX市建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果匯總表（年第月）項(xiàng)目考評(píng)主體（章）：聯(lián)系人：電話:序號(hào)項(xiàng)目名稱考評(píng)時(shí)間項(xiàng)目所在市縣施工企業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證號(hào)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)注冊(cè)地考評(píng)得分考評(píng)結(jié)果注：“考評(píng)結(jié)果”分為“優(yōu)良、合格、不合格”;“考評(píng)時(shí)間”格式：年/月/日。附件5河南省XXX市施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果匯總表（ 年第季度）企業(yè)考評(píng)主體（章）：聯(lián)系人：電話:序號(hào)企業(yè)名稱考評(píng)時(shí)間安全生產(chǎn)許可證證號(hào)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)企業(yè)注冊(cè)地考評(píng)得分考評(píng)結(jié)果備注注：1、“考評(píng)結(jié)果”分為“優(yōu)良、合格、不合格” ；2、如復(fù)核后合格，在備注欄中填寫“整改后合格” ；3、“考評(píng)時(shí)間”格式：年/月/日。附件6河南省XXX市（縣）2015-2017年竣工項(xiàng)目考評(píng)匯總表項(xiàng)目考評(píng)主體（章）：聯(lián)系人：電