自發(fā)性腦出血患者的血壓管理

1、關于自發(fā)性腦出血患者的血壓管理第一頁，共33頁幻燈片2010AHA/ASA 自發(fā)性腦出血指南對自發(fā)性腦出血指南對ICH患者降壓推薦意見患者降壓推薦意見 1SBP200mmHg或或MAP150mmHg,建議持續(xù)靜建議持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓，需頻脈應用降壓藥物快速降壓，需頻繁血壓監(jiān)測，繁血壓監(jiān)測，5min/次次中華神經科雜志，中華神經科雜志，2010，43（2）146-152(IIb類, 證據水平C) Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9): 2108-2129.23SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可能，且可能存在顱內壓升高，可考慮

2、監(jiān)測存在顱內壓升高，可考慮監(jiān)測顱內壓，并間斷或持續(xù)靜脈應顱內壓，并間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物以降壓，保持腦灌用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓注壓60mmHgSBP180mmHg或或MAP130mmHg,且沒有顱內壓升高且沒有顱內壓升高的證據，可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物的證據，可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg），監(jiān)測血壓，），監(jiān)測血壓，15min/次次第二頁，共33頁幻燈片大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高大多數(shù)腦出血患者血壓水平極高患者比例(%)收縮壓Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med

3、. 2007;25(1): 3238.美國563704例卒中患者第三頁，共33頁幻燈片腦出血患者隨血壓升高，血腫擴大發(fā)生率增高腦出血患者隨血壓升高，血腫擴大發(fā)生率增高o 腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動性出血，腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動性出血，導致血腫擴大導致血腫擴大Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.血腫擴大率(%)9%30%P=0.025第四頁，共33頁幻燈片腦出血患者血壓升高與不良預后顯著相關腦出血患者血壓升高與不良預后顯著相關o研究納入研究納入266266例腦出血患者，例腦出血患者，22.9%22.9%的

4、出現(xiàn)早期神經功能惡化，且收縮的出現(xiàn)早期神經功能惡化，且收縮壓每升高壓每升高10 mmHg10 mmHg，早期神經功能惡化的危險性增加，早期神經功能惡化的危險性增加17%17%4. Leira R, et al. Neurology. 2004;63(3):461467.因素因素OR95%CIP年齡1.030.99-1.070.10性別，男性1.960.88-4.350.09發(fā)病時間0.960.90-1.030.29CSS評分1.130.96-1.320.12早期腦出血增長4.341.29-14.50.02腦室出血48小時2.651.40-5.040.01收縮壓收縮壓48h每升高每升高10mmH

5、g1.171.02-1.320.03第五頁，共33頁幻燈片急性腦出血的血壓管理研究急性腦出血的血壓管理研究第六頁，共33頁幻燈片ICH ADAPT研究：腦出血急性降低動脈壓試驗研究：腦出血急性降低動脈壓試驗Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自發(fā)性腦出血患者的基線例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP150mmHg，發(fā)病后，發(fā)病后24h內隨機分配為降壓目標內隨機分配為降壓目標SBP150mmHg組與組與SBP180mmHg組，隨機化后組，隨機化后2h CT灌注成像，主要終點為血腫周圍腦組織灌注成像，主要終點為血腫周圍腦組織1厘米內的相對腦血流厘

6、米內的相對腦血流(rCBF)150mmHg組基線SBP：18220 mmHg180mmHg組基線SBP：18425 mmHgP=0.60150mmHg組治療2h后SBP：14019 mmHg180mmHg組治療2h后SBP：16212 mmHgP0.001P=0.19rCBF(mL/100 g 每分鐘)1201301401501601701801902000153045607590105120時間(分)收縮壓(mmHg)150mmHg180mmHg*：各時間點兩組間比較具有顯著差異結果：強化降壓并不影響血腫周圍相對腦血流量結果：強化降壓并不影響血腫周圍相對腦血流量第七頁，共33頁幻燈片ICH

7、ADAPT研究顯示，研究顯示，ICH后強化快速降壓與血腫外周后強化快速降壓與血腫外周rCBF變化無相變化無相關性關性結論：結論：ICH后快速后快速BP降低不減少血腫周圍腦組織的降低不減少血腫周圍腦組織的CBF，這些生理數(shù)據支持，這些生理數(shù)據支持ICH后急性和積極降壓的安全性后急性和積極降壓的安全性線性回歸分析顯示，無論線性回歸分析顯示，無論SBP150mmHg或或180mmHg，均與血腫外周相，均與血腫外周相對腦血流量變化無相關性對腦血流量變化無相關性1.21.00.80.60.40.20.0-150-100-50050收縮壓變化(mmHg)150 mmHg180 mmHg150 mmHg18

8、0 mmHgSBP150mmHg與rCBF相關性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001SBP180mmHg與rCBF相關性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.第八頁，共33頁幻燈片INTERACT1&2研究解讀研究解讀第九頁，共33頁幻燈片INTERACT1研究：急性腦出血的強化降壓治療研究：急性腦出血的強化降壓治療多中心、開放、隨機對照試驗納入來自中國、韓國和澳大利亞的44家醫(yī)院的18歲以上的404例經CT診斷的急性腦出血患者，受試者收縮壓(SB

9、P)均明顯升高(血壓測量2次且SBP在150-220mmHg之間，每次記錄間隔2分鐘)，均在急性腦出血發(fā)作6h內接受降壓治療，并于治療開始、24h和72h接受CT檢查，安全性和臨床結局的隨訪為90天主要終點：24h血腫體積比例變化次要終點：血腫體積測量，安全性和臨床評價持續(xù)到90天 Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391399.評估急性腦出血的早期降壓治療的療效和安全性404例入選201例隨機分配基于指南降壓治療(62例未接受過降壓治療)目標收縮壓180mmHg203例隨機分配早期強化降壓治療(4例未接受過降壓治療)目標收縮壓140m

10、mHg201例療效和安全分析203例療效和安全分析1例無ICH172例進行CT診斷174例進行CT診斷第十頁，共33頁幻燈片早期強化治療組急性腦出血發(fā)作患者早期強化治療組急性腦出血發(fā)作患者SBP顯著降低顯著降低基于指南標準血壓組者使用烏拉地爾進行靜脈注射人數(shù)達18%早期強化降壓組患者使用烏拉地爾進行靜脈注射人數(shù)高達47% Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.收縮壓mmHg基于指南標準血壓組(n=201)早期強化降壓組(n=203)組間差異：13.3mmHg,95% CI 8.9-17.6mmHg;P0.0001從隨機化后到第1

11、小時1-24小時組間差異：10.8mmHg,95% CI 7.7-13.9mmHg;P0.0001基于指南標準血壓組(n=201)早期強化降壓組(n=203)收縮壓mmHg本資料僅限武田內部學習交流之用，不得在武田外部使用或用于任何醫(yī)學推廣或廣告之目的。第十一頁，共33頁幻燈片急性腦出血早期強化降壓治療可以降低血腫增長急性腦出血早期強化降壓治療可以降低血腫增長基于指南標準血壓組*(n=201)早期強化降壓組#(n=203)平均血腫增長比例(%)*平均基線體積：12.7mL，SD 11.6#平均基線體積：14.2mL，SD 14.5組間差異：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;P=0

12、.04Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.第十二頁，共33頁幻燈片收縮壓降低至最低水平收縮壓降低至最低水平(中位數(shù)中位數(shù)135mmHg)時，時，血腫體積增大風險降至最低血腫體積增大風險降至最低基線血壓和血腫體積絕對增長值(P=0.26)及血腫增長比例(P=0.12)之間無明顯關聯(lián)；治療24h收縮壓和血腫體積絕對增長值(P=0.03)及血腫增長比例(P=0.03)之間有顯著關聯(lián)。 INTERACT研究結果首次顯示，當急性腦出血患者收縮壓降至130-140mmHg，并將該血壓水平維持24h時，血腫體積增大風險最低Anderson

13、CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.-208642150160170180190200210120130140150160170180-2086420105040302012013014015016017018001050403020150160170180190200210血腫體積絕對增長(mL)血腫體積絕對增長(mL)治療24h達到的收縮壓(mmHg)基線收縮壓(mmHg)190 (n=116)158 (n=116)治療24h達到的收縮壓(m

14、mHg)基線收縮壓(mmHg)190 (n=116)158 (n=116)血腫增長比例(%)血腫增長比例(%)第十三頁，共33頁幻燈片 關鍵臨床試驗結果介紹關鍵臨床試驗結果介紹歐洲腦卒中大會要點倫敦 2013 . 5. 29-31Craig Anderson資金來源為澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究理事會(NHMRC)國際合作項目INTERACT2的 研究人員分布 21 個國家的 144 家醫(yī)院急性腦出血強化降壓治療臨床研究（二期急性腦出血強化降壓治療臨床研究（二期) )第十四頁，共33頁幻燈片15主要目的主要目的o 按治療策略治療策略明確:n 早期強化降壓組 (目標收縮壓 140 mmHg) n

15、依照指南推薦的 標準降壓對照組(目標收縮壓 180 mmHg) n 比較是否能改善急性自發(fā)性顱內出血 (ICH)的患者無重大殘疾生存情況標準治療方案：標準治療方案： 由醫(yī)生選擇當?shù)孬@得的降壓藥物進行靜脈給藥由醫(yī)生選擇當?shù)孬@得的降壓藥物進行靜脈給藥 (IV)第十五頁，共33頁幻燈片INTERACT2研究單位分布Australia14 centresChina49 centresIndia /Pakistan 13 centresUSA (Rochester) 1 centreChile6 centres Argentina6 centres Brazil9 centres EuropeAustr

16、ia, Finland, France, Germany, Portugal, Spain, Switzerland, The Netherlands, Italy, Poland64 centresUK27 centresINTERACT2的 研究單位分布 21 個國家的 144 家醫(yī)院本資料僅限武田內部學習交流之用，不得在武田外部使用或用于任何醫(yī)學推廣或廣告之目的。第十六頁，共33頁幻燈片17方案概要方案概要來自INTERACT1 (Lancet Neurol 2008) 和 (Int J Stroke 2010)由由CT/MRICT/MRI證實為急性自發(fā)性證實為急性自發(fā)性ICHICH發(fā)病

17、6小時內收縮壓： 150 - 220 mmHg無治療禁忌癥住院的患者體征、 NIHSS、 GCS 和 BP7超過7天以上強化降壓組強化降壓組SBP 140mmHg標準降壓對照組標準降壓對照組指南 SBP 180 mmHg隨機化隨機化改良Rankin量表（mRS)獨立評定第90天的結果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計效能，結果中絕對下降7%（相對14%）(常規(guī)降壓組與積極降壓組比較：50%vs.43%)第十七頁，共33頁幻燈片18患者流程患者流程 招募2839 例患者(2008.10-2012.8)1382 例患者例患者(98.5%) 的初步結果的初步結果1412例患者例患者 (98.3%)的初步

18、結果的初步結果 2839例隨機化例隨機化共評估篩查共評估篩查28,829例例 3例無知情同意 1 例無基線資料 2 例失訪 3例 撤回知情同意12例存活但無mRS數(shù)據排除原因排除原因 (n=3572) 39% 時間窗之外 16% 判斷不可能獲益 11% BP在標準以外 8% 計劃較早手術 5% 拒絕 21% 其他原因6411例完成篩選日志例完成篩選日志強化降壓組強化降壓組 1403例例 標準降壓對照組標準降壓對照組1436例例5例 無知情同意1例無基線資料5例失訪4例撤回知情同意9例無mRS數(shù)據存活第十八頁，共33頁幻燈片19基線基線人口統(tǒng)計學和臨床特征*變變 量量強化降壓組強化降壓組(N=1

19、399)標準降壓對照組標準降壓對照組(N=1430)發(fā)病至隨機化時間，均數(shù)(標準差)3.8(1.2)3.8(1.2)年齡，歲，均數(shù)(標準差)63(13)64 (13)男性64%62%中國人68%68%血壓 (mmHg)179/101179/101高血壓病史72%73%NIHSS評分，中位數(shù)評分，中位數(shù)(四分位距四分位距)10 (6-15)11 (6-16)GCS評分，中位數(shù)評分，中位數(shù)(四分位距四分位距) 14 (12-15) 14 (12-15)ICH 體積，中位數(shù)(四分位距)mL11 (6-19)11 (6-20)腦出血深部位置83%83%腦室擴大29%28%*均無統(tǒng)計學顯著差異第十九頁，

20、共33頁幻燈片變變 量量強化降壓組強化降壓組(N=1399)標準降壓對照組標準降壓對照組(N=1430)P值值自自ICH到開始治療的時間到開始治療的時間(h)0.001 中位數(shù)(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5 (3.0-7.0)自隨機入組到開始治療的時間自隨機入組到開始治療的時間(h)0.001 中位數(shù)(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3 (0.0-2.8)血壓血壓-第一個第一個24小時降壓治療患者數(shù)小時降壓治療患者數(shù)(%) 任何靜脈治療1260(90.1)613(42.9)0.001 使用單一靜脈藥物849 (60.7)421 (29.4)0.001 靜脈藥物使用類別 -腎上腺

21、素受體拮抗劑，如烏拉地爾454 (32.5)191 (13.4) 鈣通道阻滯劑,如尼卡地平、硝苯地平等227 (16.2)122 (8.5) 和受體阻滯劑，如拉貝洛爾202 (14.4)83 (5.8) 硝酸甘油209 (14.9)59 (4.1) 利尿劑, 如速尿174 (12.4)94 (6.6) 硝普鈉169 (12.1)28 (2.0) 肼屈嗪82 (5.9)50 (3.5) 其他85 (6.1)44 (3.1)顱內出血患者的治療顱內出血患者的治療Anderson CS et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214609IQR:四分

22、位距第二十頁，共33頁幻燈片21%80%變量變量強化降壓組強化降壓組(N=1399)標準降壓對照組標準降壓對照組(N=1430)任何靜脈治療90%43%*靜脈推注+靜脈滴注聯(lián)合治療30%18%*多種藥物26%8%*P0.001第二十一頁，共33頁幻燈片顱內出血患者的治療顱內出血患者的治療變變 量量積極降壓組積極降壓組(N=1399)常規(guī)降壓組常規(guī)降壓組(N=1430)P值值發(fā)病開始到發(fā)病開始到7天內的治療和手術患者數(shù)天內的治療和手術患者數(shù)(%) 插管96/1379 (7.0)93/1400 (6.6)0.74 進入重癥監(jiān)護病房532/1379 (38.6)529/1400 (37.8)0.67

23、 下肢深靜脈血栓形成的預防性治療306/1379 (22.2)304/1400 (21.7) 0.76 壓縮襪147/1379 (10.7)146/1400 (10.4) 0.84 皮下注射肝素248/1379 (18.0)245/1400 (17.5)0.74 靜脈注射甘露醇855/1379 (62.0)864/1400 (61.7)0.88 止血治療*57/1379 (4.1)40/1400 (2.9) 0.07 任何外科干預 血腫清除或減壓術43/1379 (3.1)38/1400 (2.7)0.53 腦室引流插入41/1379 (3.0)44/1400 (3.1)0.80 決定撤出積極

24、治療和護理75/1379 (5.4)46/1400 (3.3)0.005Anderson CS et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214609*止血療法包括使用新鮮冰凍血漿、 維生素 K 和重組因子 VIIa（續(xù)表）第二十二頁，共33頁幻燈片23收縮壓時間趨勢收縮壓時間趨勢1小時 - 14 mmHg (P0.0001)6小時 - 14 mmHg (P0.0001)收縮壓控制收縮壓控制中位數(shù) (四分位數(shù))至治療時間：強化降壓組 4h (3-5)vs.標準降壓對照組 5h (3-7)強化降壓組強化降壓組達標達標 (140mmHg)在1小時：

25、462 (33%) 在6小時：731 (53%) 平均收縮壓(mm Hg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567標準降壓對照組強化降壓組/分鐘 小時天164153150139ampmampmampmampmampmampm 15分鐘以后分鐘以后P0.0001Target level第二十三頁，共33頁幻燈片24主要臨床終點主要臨床終點90天時的死亡或嚴重殘疾(mRS 3-6) %(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06在幸存者中在幸存者中比值

26、比比值比=0.85 (95%CI 0.73-0.99) P=0.05第二十四頁，共33頁幻燈片25關鍵次要臨床終點關鍵次要臨床終點mRS評分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比比值比=0.87 (95%CI：0.77 - 1.00); P=0.048.0%0123456強化降壓組強化降壓組嚴重殘疾嚴重殘疾死亡死亡殘疾但尚可能獨立生活殘疾但尚可能獨立生活18.7%15.9%18.1% 6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標準降壓對照組標準降壓對照組第二十五頁，共33頁幻燈片26健康相關的生活質量健康相關的生活質量EuroQol EQ-5D 涉及的 任何問題 vs. 無問題有問題有問題%P=

27、0.13P=0.01健康效用健康效用 強化降壓組與標準降壓對照組比較：強化降壓組與標準降壓對照組比較：0.6 vs. 0.55 ; P=0.002 第二十六頁，共33頁幻燈片健康相關的生活質量健康相關的生活質量健康效用健康效用(EQ-5D) 使用英國人口作為參考27-0.59完全健康完全健康死亡死亡可以想象的很差的健康可以想象的很差的健康Cohen 標準標準 (1988)0.2-0.5 = 小到中等差異小到中等差異Walters and Brazier (2005)-0.01-0.14 = 最小重要性差異最小重要性差異 0本資料僅限武田內部學習交流之用，不得在武田外部使用或用于任何醫(yī)學推廣或廣

28、告之目的。第二十七頁，共33頁幻燈片28年齡年齡 65歲 65歲區(qū)域區(qū)域 中國 其他至隨機入組時間至隨機入組時間 4小時 4小時基線收縮壓基線收縮壓 180 mmHg 180 mmHg高血壓病史高血壓病史 是 否基線基線NIHSS評分評分 15 15基線血腫體積基線血腫體積 15 ml 15 ml基線血腫位置基線血腫位置 深部 其他總體總體強化降壓組強化降壓組340 (43.3)379 (63.6)431 (45.8)288 (65.5)435 (54.3)284 (48.9)372 (50.0)347 (54.4)524 (52.5)194 (50.7)393 (39.8)324 (82.9

29、)285 (39.3)383 (69.1)568 (53.1)100 (47.6)719 (52.0)標準降壓對照組標準降壓對照組352 (46.7)433 (65.7)480 (49.6)305 (68.7)465 (56.7)320 (54.1)400 (53.8)385 (57.6)555 (54.3)228 (58.9)440 (44.3)341 (83.4)309 (42.0)416 (73.4)614 (56.9)111 (49.8)785 (55.6)OR(95%CI)0.87 (0.71 to 1.06)0.91 (0.72 to 1.15)0.86 (0.72 to 1.03

30、)0.86 (0.65 to 1.14)0.91 (0.75 to 1.10)0.81 (0.65 to 1.02)0.86 (0.70 to 1.05)0.88 (0.70 to 1.09)0.93 (0.78 to 1.11)0.72 (0.54 to 0.95)0.83 (0.70 to 0.99)0.96 (0.67 to 1.40)0.90 (0.73 to 1.10)0.81 (0.63 to 1.05)0.86 (0.73 to 1.02)0.92 (0.63 to 1.34)0.87 (0.75 to 1.01)P 值值0.76 0.97 0.48 0.90 0.12 0.48

31、 0.57 0.76 0.5 1.0 2.0比值比比值比 (95%CI)強化降壓強化降壓更優(yōu)更優(yōu)標準降壓標準降壓更優(yōu)事件數(shù)事件數(shù) (%)預先設定的亞組預先設定的亞組和主要終點和主要終點第二十八頁，共33頁幻燈片 安全性安全性-具體的死亡原因, n(%)死亡原因死亡原因強化降壓組強化降壓組(N=1394)標準降壓對照組標準降壓對照組(N=1421)P值值原發(fā)原發(fā)ICH事件直接作用事件直接作用103 (7.4)111 (7.8)0.67心血管疾病心血管疾病 14 (1.0) 15 (1.1)0.90 ICH 0 (0.0) 2 (0.1) 缺血/未分類型中風 1 (0.1) 1 (0.1) 急性心肌梗塞(MI)/冠狀動脈事件/其他 3 (0.2) 1 (0.1) 其他血管疾病 2 (0.1) 2 (