內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)303相關(guān)專業(yè)知識2019全講義

1、相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)腎小球疾病一、概述考點：發(fā)病的免疫炎癥及非免疫炎癥機(jī)制（了解）臨床表現(xiàn)相同，病因機(jī)制不同，多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。考點：性腎小球疾病的臨床病理分類（熟悉）（一）性腎小球病的臨床分型1. 急性腎小球腎炎。2. 急進(jìn)性腎小球腎炎。3. 慢性腎小球腎炎。4. 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿，過去稱為隱匿性腎小球腎炎。5.腎病綜合征。（二）性腎小球疾病的病理分型1. 輕微病變性腎小球腎炎2. 局灶性節(jié)段變 3. 彌漫性腎小球腎炎·膜性腎病 ·增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)性腎小球腎炎新月體和壞死性腎小球腎

2、炎·硬化性腎小球腎炎4. 未分類的腎小球腎炎第1頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)鴻雁記憶技巧補(bǔ)充：1.微小病變型腎病好發(fā)于兒童可伴有鏡下血尿?qū)に孛舾须婄R下廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足凸融合本病的診斷依據(jù)第2頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)2.膜性腎病好發(fā)于中老年人?？砂橛戌R下血尿，一般無肉眼血尿。極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，尤其是腎靜脈。光鏡可見腎小球彌漫 變，進(jìn)而釘突形成；免疫病理顯示 IgG 和C3 細(xì)顆粒沿著腎小球毛細(xì)沉積?！窘?jīng)典例題】關(guān)于微小病變型腎病錯誤的說法是A.電鏡下廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足凸融合 B.好發(fā)于兒童C.可伴有鏡下血尿D.對激素敏感E.常有高血

3、壓和腎功能減退壁正確E【經(jīng)典例題】性腎小球疾病的病理分型不包括：A.輕微性腎小球病變B.局灶性階段變C.彌漫性腎小球腎炎D.隱匿性腎小球腎炎E.未分類的腎小球腎炎正確D考點：腎組織活檢的適應(yīng)證與1.適應(yīng)證：明確診斷、指導(dǎo)治療或證（掌握）預(yù)后，而又無腎穿刺證時皆可穿刺。表腎穿刺活檢的適應(yīng)證第3頁臨床診斷腎穿刺適應(yīng)證性腎臟病腎功能急劇、疑急進(jìn)性腎炎，應(yīng)盡早穿刺急性腎炎綜合征治療 23病情無好轉(zhuǎn)者性腎病綜合征腎上腺皮質(zhì)激素足量治療 812 周無效時無癥狀性血尿變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時無癥狀蛋白尿蛋白尿持續(xù)1g/d 診斷不清時繼發(fā)性或遺傳性腎臟病臨床懷疑而無法確診時相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識內(nèi)科主治醫(yī)

4、師輔導(dǎo)2.腎穿刺的癥表腎穿刺活檢的證【經(jīng)典例題】下列情況不適合行腎活檢的是A.B.D.性腎病綜合征不明的腎小球性蛋白尿不明的急性腎衰竭少尿期延遲C.持續(xù)腎小球源性血尿E.孤立腎正確E二、腎病綜合征考點：腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（掌握）尿蛋白大于 3.5g/d；血漿白蛋白低于 30g/L；水腫（腎病性水腫發(fā)生機(jī)制：血漿膠體滲透壓下降；腎炎性水腫發(fā)生機(jī)制：腎小球濾過率下降）；血脂升高（易發(fā)生栓塞，常見部位為腎靜脈，表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、血尿）。其中兩項為診斷所必需?？键c：繼發(fā)性腎病綜合征的常見（一）青少年1.過敏性紫癜性腎炎及其特點皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛（關(guān)節(jié)型），腹痛，黑便（腹型）。上述癥狀出現(xiàn)后 4 周

5、內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼），伴不同程度的蛋白尿。腎活檢免疫病理檢查：IgA 沉積為主。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于青年女性。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛、心、腎臟等異常。免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體（抗 dsDNA 抗體，檢出率高，臨床主要查看的抗體）、抗Sm 抗體（特異性高，但檢出率陽性增高，補(bǔ)體 C3 降 有診斷意義。3.相關(guān)腎炎第4頁絕對證相對證明顯傾向、重度高血活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿或腎周圍膿腫壓、不配合或無法配腎腫瘤或腎臟動脈瘤合孤立腎腎或腎臟大囊腫小腎腎臟位置過高（深吸氣腎下極也達(dá)不到第 12 肋下）或游走腎、慢性腎衰竭；過度肥胖

6、；重度腹水；其他；心力衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量急性腎損傷無法確定其病因應(yīng)及時穿刺移植腎嚴(yán)重排斥反應(yīng)決定是否切除移植腎；懷疑原有腎臟病在移植中復(fù)發(fā)相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)可發(fā)生在任何，但在年輕人中多見。乙型肝炎腎炎表現(xiàn)。腎活檢：（二）中、老年抗原沉積可確診。1.腎病病程 10 年以上的腎病。最早臨床表現(xiàn)：水腫和蛋白尿，從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。病史及特征性眼底改變可助診斷。2. 腎淀粉樣變是一種全身性疾病。腎活檢：有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。腎外表現(xiàn)：巨舌、消化道及心臟受累。3. 骨髓瘤性腎病中老年的一種漿細(xì)胞惡性增生性疾病。表現(xiàn)：骨骼損害（骨

7、痛）、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。檢查：扁骨 X 線片溶骨，有貧血，血株球蛋白增高，蛋白電泳有 M 帶，尿本周蛋白可陽性， 骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的 15%以上。考點：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥。1. 糖皮質(zhì)激素的使用原則起始劑量要足：1mg/（kg·d），常用量4060mg 清晨頓服。療程要長：一般為 68 周，必要到 12 周。減量要慢：用藥時間夠長且病情穩(wěn)定，可每 2 周減藥 1 次，每次減少原用藥量的 10%20%?？偨Y(jié)：三要原則！2. 糖皮質(zhì)激素的副作用（一般細(xì)菌和結(jié)核桿菌）。類固醇性。骨質(zhì)疏松（個別有股骨頭壞死）。肥胖、高血壓等。3.糖皮質(zhì)激素

8、用藥后，出現(xiàn)三種結(jié)果：激素敏感考點：常用免疫抑制劑及其他治療（掌握）（一）細(xì)胞物與糖皮質(zhì)激素合用以緩解對激素的依賴或與激素共同起到治療作用。一般不單獨應(yīng)用。如環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥等。環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)性肝損害；骨髓抑制觀察末梢血象；第5頁相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)抑制；惡心等胃腸道反應(yīng)，個別可發(fā)生性炎。（二）環(huán)孢素及嗎替酚酯直接對抗輔助性 T 細(xì)胞。嗎替酚酯抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典途徑，可以作為二線免疫抑制。（三）一般及對癥治療1. 嚴(yán)重水腫應(yīng)臥床休息。2. 限鹽飲食（鹽攝入量 13g）。3.蛋白質(zhì)攝入量每千克體重 1g 優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入量要充分。適當(dāng)利尿。考點：并發(fā)癥的防治1.。2. 血栓及栓塞 對已發(fā)生栓塞者應(yīng)盡早給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓。3. 急性腎損傷。4. 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂ACEI 及緊張素受體拮抗劑等。