案例6食品車碰飛機

1、案例6 食品車碰擦飛機事件飛機航前準備時，被食品車碰擦，4號發(fā)動機損傷超標，無人員傷亡。該事件構成一起航空器地面事故征候。現(xiàn)將調(diào)查情況如下： 一、事實信息 （一）事件經(jīng)過 上午10:00左右，飛機在機場24號橋位進行航前準備工作。駕駛員周某駕駛食品車與車長顧某執(zhí)行航班中艙保障任務。10:30左右配餐完畢，車長顧某站在食品車左后側指揮倒車。駕駛員周某在倒車時注意力集中在車輛右側正在進行裝卸貨物的工人身上，在未觀察左后側車長指揮的情況下向左打方向，致使車輛退向飛機4號發(fā)動機。在距離四號發(fā)動機約5米處，車長顧某發(fā)現(xiàn)車輛還在繼續(xù)倒，馬上做手勢并大聲叫停，同時用力拍打車廂。由于周某未按規(guī)定搖下駕駛室玻璃

2、窗，未能聽見呼叫并采取措施，致使食品車后車廂左側碰擦飛機右側4號發(fā)動機前圈右上角，造成前圈受損（見圖1、圖2），損傷超標。圖1 ：發(fā)動機前圈受損圖2 ：碰擦現(xiàn)場示意圖 （二）人員信息 食品車駕駛員：周某，2014年3月4日進入食品公司，外場駕照初次領證時間為1998年6月，2014年3月取得內(nèi)場駕駛證。進入公司后即進行內(nèi)場駕駛的帶教培訓。2014年6月24日經(jīng)考核合格后，從事食品車駕駛員崗位工作。 食品車車長：顧某，2005年8月4日進入公司，經(jīng)培訓上崗，從事車長工作已有9年。 （三）車輛信息 食品車：車型：五十鈴。2014年9月2日投入使用。 （四）發(fā)動機損傷及修理情況經(jīng)檢查，4號發(fā)動機前圈

3、共有兩個凹坑，一個劃痕。迎風面的凹坑：寬150mm，深30mm，長400mm；側面的凹坑：長180mm，深20mm，寬130mm；迎風面凹坑下方的劃痕：長50cm。因兩個凹坑距離較近，兩個凹坑視作為一個凹坑。按結構修理手冊SRM54-10-00 PB 101中的標準，此凹坑的尺寸已超出手冊修理范圍，機務人員更換發(fā)動機前圈。（五）地面保障代理關系 略 （六）手冊程序規(guī)定 航食公司接送航班作業(yè)指導書規(guī)定：“車長按操作規(guī)定規(guī)范指揮車輛撤離飛機，司機必須按車長手勢倒車，當食品車倒至安全位置后停車”。駕駛員作業(yè)指導書3.1.2規(guī)定：“食品車撤離飛機時，駕駛員應先觀察車輛周圍情況后,再收起固定腳。駕駛員認

4、真察看車廂周圍是否有障礙物，搖下駕駛員一側駕駛室玻璃，掛好倒車檔，放松手剎車”。二、分析飛機在航前準備時，周某駕駛民航食品車與車長顧某負責航班中艙的保障任務。在配餐完畢后，周某開始倒車離開飛機。從事實信息部分可以看出駕駛員在倒車過程中未按規(guī)定打開車窗，致使其無法有效獲得倒車指揮者（車長）的指揮信息，而同時駕駛員只將注意力集中在裝卸貨物的工人身上，駕駛員沒有全面掌握車輛周圍障礙物情況而繼續(xù)操縱車輛，導致食品車與飛機4號發(fā)動機碰擦。指揮過程中車長未按規(guī)定隨車移動進行指揮也是構成該事件的一個原因之一。三、發(fā)現(xiàn)與結論（一）發(fā)現(xiàn)1.食品車駕駛員撤離飛機倒車時，車長按公司接送航班作業(yè)指導書規(guī)定站在食品車左

5、側指揮。 2.駕駛員倒車時注意力分配不當，主要精力放在車輛右側正在裝貨的工人的身上，而未按照車長的手勢倒車，違反了接送航班作業(yè)指導書條的規(guī)定。 3.駕駛員在倒車前未認真觀察周圍環(huán)境，對A340-600機型不熟，誤以為單側只有一臺發(fā)動機，倒車過程中打方向過早，速度過快。 4.駕駛員未按公司駕駛員作業(yè)指導書3.3的要求，搖下駕駛室左側玻璃窗，致使倒車過程中沒有聽見車長叫停的應急指令，最終導致食品車碰擦飛機4號發(fā)動機。 5.車長指揮不規(guī)范，未按規(guī)定隨車移動進行指揮。（二）結論 該事件是由于食品車駕駛員在倒車過程中未按規(guī)定作業(yè)，觀察不周、操作不當造成食品車碰擦飛機發(fā)動機，導致發(fā)動機受損超標。根據(jù)民用航空器事故征候標準6.1條，該事件構成一起人為責任原因的航空器地面事故征候。 四、安全建議 （一）管理局責成航食公司應對事件責任人做出處理，并將該事件對全體員工進行安全教育，增強全體員工嚴格執(zhí)行手冊程序的自覺性，吸取教訓，舉一反三，避免類似事件的重復發(fā)生。 （二）航食公司應進一步加強公司的現(xiàn)場監(jiān)督檢查制度。