三種不同劑量的嗎啡硬膜外持續(xù)輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床觀察

1、三種不同劑量的嗎啡硬膜外持續(xù)輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床觀察    摘要觀察了術(shù)后硬膜外腔應(yīng)用3種不同劑量的嗎啡和0.625 g/L布比卡因混合液，持續(xù)輸注對鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)的影響。以視覺模擬標定法（VAS）評分觀察鎮(zhèn)痛效果并記錄24 h副反應(yīng)。結(jié)果3組鎮(zhèn)痛效果無顯著性差異，24 h VAS評分各點均3分。惡心、嘔吐發(fā)生率隨嗎啡劑量增大而增加。3組與1組比較有顯著性差異（P0.05，P0.01）。術(shù)后肛門排氣時間3組間均無顯著差異。結(jié)果表明：硬膜外持續(xù)輸注小劑量嗎啡（0.067 mg/h）術(shù)后鎮(zhèn)痛，安全、可靠，鎮(zhèn)痛水平衡定。惡心、嘔吐發(fā)生率與劑量相關(guān)。3組肛門排

2、氣時間無顯著性差異，可能與局麻藥的聯(lián)合應(yīng)用及嗎啡劑量較小有關(guān)。關(guān)鍵詞硬膜外腔；嗎啡類；鎮(zhèn)痛中圖法分類號R322.81,R971Clinical Observation on the Postoperative Analgesia of Morphinewith Three Doses by Continuous Epidural Space PerfusionAbstractThe analgesic and side effects of the mixture of 0.625 g/L bupivacaine with morphine with three doses in the pa

3、tients receiving continuous epidural analgesia after hysterectomy or cesarean section were observed. The visual analgesic pain scores in 24 h were all below 3 and the differences among the 3 groups were not significant. The incidence of nausea and vomiting was related to the dose of morphine used an

4、d it was significantly higher in group 3 than in group one (P<0.05, P<0.01). No difference in flatus time after operation was found among the 3 groups. The result indicated that continuous epidural infusion of low dose of morphine (<0.067 mg/h) obtained a good analgesia and lower side effec

5、ts. The incidence of nausea and vomiting was related to the dose of morphine used. No significant difference was found in flatus time among the three groups, which might be related to the combined use of local anaesthesitics and low dose of morphine. Key wordsepidural space; morphine; analgesia經(jīng)硬膜外一

6、次注入最佳劑量嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床已有報道。硬膜外持續(xù)輸注可避免腦脊液中的藥物濃度波動過大，從而使鎮(zhèn)痛水平更趨一致，減少藥物副反應(yīng)的發(fā)生率1。采用何種劑量嗎啡達最佳鎮(zhèn)痛效果，最小副反應(yīng)，臨床少見報道。我院1998年4月至5月觀察了60例婦產(chǎn)科患者，應(yīng)用3種不同濃度嗎啡與布比卡因混合液進行硬膜外持續(xù)輸注的鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)副反應(yīng)。1材料與方法 1.1病例選擇及麻醉方法美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 級，硬膜外阻滯效果滿意的擇期婦產(chǎn)科手術(shù)患者60例。其中婦科手術(shù)34例，行子宮切除術(shù)。產(chǎn)科26例行剖宮產(chǎn)手術(shù)?；颊唠S機分為3組，每組20名。其年齡、身高、體重及手術(shù)種類均無顯著差異。全宮手術(shù)患者采用T12L1，L

7、3L4兩間隙行硬膜外穿刺，剖宮產(chǎn)選擇L12間隙穿刺。局麻藥采用10 g/L利多卡因+2 g/L丁卡因+0.05 mg/L腎上腺素混合液。術(shù)中酌情追加。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：于手術(shù)關(guān)腹時，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予負荷量嗎啡0.5 mg，硬膜外導(dǎo)管接Baxter公司C1071型輸注泵行硬膜外持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛。輸注泵容量60 ml，布比卡因濃度為0.625 g/L。根據(jù)泵內(nèi)嗎啡含量不同分為 3個劑量。第 1組泵內(nèi)含嗎啡1.5 mg；第 2組泵內(nèi)含嗎啡2.0 mg；第3組泵內(nèi)含嗎啡2.5 mg。輸注速率為2 ml/h（即嗎啡0.05、0.067、0.084 mg/h)。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及副反應(yīng)的評估：分別于術(shù)后4、8、12、

8、24 h隨訪觀察，并記錄以下指標：各時間疼痛評分，采用視覺模擬標定法（VAS）2以完全無痛為0分，難以忍受之疼痛為10分。 記錄術(shù)后副反應(yīng)，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率及首次肛門排氣時間。全部患者均保留導(dǎo)管。結(jié)果以±s表示，各組疼痛VAS評分、肛門排氣時間的差異顯著性比較采用t檢驗，各組副反應(yīng)的差異顯著性比較采用2檢驗。2結(jié)果3組患者疼痛VAS評分均低于3分。組間比較、各組內(nèi)比較無顯著性差異，說明3組嗎啡濃度均使患者達到良好鎮(zhèn)痛效果。見表1。表1各組VAS評分（n=20）組別 4 h 8h 12 h  24 h 1  1.8±1.7 1.7

9、77;1.3 2.0±1.2 1.4±1.2 2  1.5±1.3 1.6±1.1 1.4±1.0 1.0±0.9 3  2.0±1.2 1.4±0.9 1.3±1.0 1.2±0.8觀察期間，各組均未出現(xiàn)呼吸抑制，但惡心、嘔吐發(fā)生率隨嗎啡劑量增加而增加。第3組與第1組差別有顯著性意義（P0.05， P0.01）。第1、2組瘙癢發(fā)生率相近，第 3組雖有所增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義。3個組患者肛門排氣時間無顯著性差異。見表2。表2各組副反應(yīng)及肛門排氣時間副反應(yīng) 組別 1 2 3 惡心

10、(%)  5%(1/20) 20%(4/20) 45%(9/20)* 嘔吐(%)  0(0/20) 15%(3/20) 45%(9/20)* 瘙癢(%)  5%(1/20) 5%(1/20) 10%(2/20) 呼吸抑制(%)  0(0/20) 0(0/20) 0(0/20) 肛門排氣時間(h) 33.7±15.6 32.0±20.1 36.5±17.5與第1組相比 *P0.05*P0.013討論Woolf3等認為經(jīng)硬膜外腔注入的嗎啡與脊髓相應(yīng)節(jié)段背角特異性阿片受體結(jié)合，使背角神經(jīng)元突觸后膜超級化，從而阻止了中樞過敏化，產(chǎn)生

11、鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛給藥方式有單次給藥，間斷推注，持續(xù)輸注，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）等。本次臨床研究，采用3種不同劑量嗎啡 （0.05、0.067、0.084 mg/h）加0.625 g/L布比卡因硬膜外持續(xù)輸注，均能取得良好鎮(zhèn)痛效果，VAS評分3分。而且各組內(nèi)比較4、8、12、24 h的VAS評分均無明顯差異，說明持續(xù)輸注保持了腦脊液中藥物濃度持久平穩(wěn)，使鎮(zhèn)痛水平衡定4。呼吸抑制為最嚴重的副反應(yīng)。文獻提示硬膜外單次注入嗎啡24 mg，呼吸抑制發(fā)生率低于1。本研究中24 h輸注嗎啡量（含負荷量）分別為1.7、2.08、2.52 mg，均未發(fā)生呼吸抑制，本結(jié)果顯示該劑量安全、可靠。3個劑量組鎮(zhèn)痛作用相似，但

12、惡心、嘔吐發(fā)生率隨嗎啡劑量增加而增加。陳紹祥5等報道惡心、嘔吐率與劑量和稀釋濃度無相關(guān)性。我們認為這種量效關(guān)系有一定的限度，本次研究中，第3組24 h輸入量達2.52 mg時，副反應(yīng)明顯增加。曾有文獻報道，腦脊液中能起鎮(zhèn)痛作用嗎啡濃度為50100 ng/ml，增加劑量并不明顯增加鎮(zhèn)痛效果，而副反應(yīng)卻明顯增加6。術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)是影響開展術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要因素。嗎啡作用于脊髓和PAG的阿片受體7，直接通過外周神經(jīng)作用于小腸，抑制腸蠕動。但我們的結(jié)果顯示，3種不同劑量嗎啡對胃腸功能恢復(fù)無顯著差異。其原因可能是 嗎啡與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用時，局麻藥直接阻滯神經(jīng)根傳入的痛刺激，又可阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)張

13、力相對提高加速腸蠕動。 小劑量嗎啡硬膜外注入對胃腸運動無明顯影響8。本結(jié)果表明，硬膜外持續(xù)輸注小劑量嗎啡（0.067 mg/h）與0.625 g/L布比卡因聯(lián)合應(yīng)用進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床鎮(zhèn)痛效果滿意，鎮(zhèn)痛水平衡定，副作用小。參考文獻1楊桐偉，黃宇光. 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛研究的近況.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊, 1998, 19(4): 2292Revill S I, Robinson J O, Rosen M et al. The reliabitity of a linear analogue for evaluating pain. Anesthesia, 1976, 31:11913Woolf

14、 C J, Chong M S. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central senitization. Anesth Analg, 1993,77:3624Dowing J E, Stedman P M, Busch E H. Continuous low volum infusion of epidural morphine for postoperative pain. Reg Anesth, 1988,13(suppl):845陳紹祥,曾祥龍,賈新云等. 不同劑量和不同容量嗎啡硬膜外腔注射術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 1998,4(2):786Sullivan S P Cherry D P. Pain from and insasive facial tumor relieved by limbar epidural morphine. Anesth Analg, 1987,66:7777Sala M, Purolaro D, Crema G et al. Involvement of peri