2019ESC慢性冠脈綜合征指南的啟示

1、2019ESC慢性冠脈綜合征指南的啟示（完整版）冠狀動(dòng)脈疾?。–oronary artery disease , CAD）是一種以心外膜冠 狀動(dòng) 脈內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚為臨床特征的疾病。CAD可因生活方式改 變、藥物治療、 介入干預(yù)等等因素的影響而出現(xiàn)不同階段。特別是根據(jù)斑 塊的穩(wěn)定與否可出現(xiàn)不同 臨床表現(xiàn)， 多數(shù)患者可以在急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome , ACS） 發(fā)作后長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，這一大 類患者的臨床評(píng)估與管理對(duì)于改善患者預(yù)后具有 重大意義，需要臨床醫(yī)生 更加規(guī)范， 且有指南可循， 因此2019年ESC相關(guān)專家首 次提出慢性冠脈 綜合征（Chron

2、iccoronary syndrome ,CCS）的概念并制訂相 關(guān)指南。一、CCS的定義CCS指除急性冠狀動(dòng)脈血栓形成為主的臨床狀態(tài)（如ACS）以外的其 他CAD演變階段。臨床上確診或疑似CCS的情況包括：（1）穩(wěn)定型心 絞痛癥狀， 和（或）呼吸困難的疑似CAD患者；（2）新發(fā)心力衰竭或左 心室功能障礙患者 并疑似冠心??；（3）ACS患者無(wú)癥狀或癥狀穩(wěn)定v 1年，或近期行血運(yùn)重建 者；（4）初次診斷1年以上或血運(yùn)重建術(shù)后1年 以上的無(wú)癥狀 / 有癥狀患者；（5）心絞痛患者疑似血管痙攣或微血管病變 ;（6）篩查時(shí)檢測(cè)到的無(wú)癥狀CAD患者。二 關(guān)于2019指南的最新推薦（）基本檢測(cè)、診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

3、估對(duì)于存在相關(guān)癥狀且臨床評(píng)估不能排除CAD的患者，推薦初始使用 針對(duì)缺血的無(wú)創(chuàng)功能學(xué)影像檢查或冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CT angiography , CTA）進(jìn)行 診斷（I類推薦）。推薦基于患者臨床CAD可能性和患者自身可能影響診斷效果的特點(diǎn)、 當(dāng)?shù)貙?家水平和可以獲取的檢測(cè)手段來(lái)選擇初始無(wú)創(chuàng)診斷方法（I類推薦對(duì)于臨床CAD高度可能且藥物治療難以緩解癥狀的患者，或者輕度 運(yùn)動(dòng)出現(xiàn) 典型心絞痛和臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議將侵入性血管造影檢 查作為替代檢查手 段。除非狹窄程度嚴(yán)重（血管狹窄90%）,否則再血管化治療前必須應(yīng)用有創(chuàng) 功能學(xué)檢查評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度（I類推薦）。對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查診斷不確定的患者

4、，應(yīng)考慮進(jìn)行聯(lián)合功能評(píng)估的有創(chuàng)冠 狀動(dòng)脈造 影檢查來(lái)進(jìn)行CAD的確定診斷（Ha類推薦）如果其他非侵入性檢查不確定或無(wú)法診斷，則應(yīng)考慮將冠狀動(dòng)脈入性血管造影的替代檢查（Ha類推薦）。當(dāng)存在廣泛冠狀動(dòng)脈鈣化，心率不規(guī)則，嚴(yán)重的肥胖癥，無(wú)法配合屏 氣要求或 任何其他可能影響成像質(zhì)量的條件時(shí)，不建議使用冠狀動(dòng)脈CTA（m類推薦）。（二） 竇性心律ccs患者的抗栓治療 缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者應(yīng)考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上增 加第二種抗 血栓藥物以進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療（na類推薦）。（三） 房顫CCS患者的抗栓治療當(dāng)可以應(yīng)用非維生素K拮抗口服抗凝藥（Non-vitamin K antagonist o

5、ralanticoagulant NO AC）的房顫患者開(kāi)始口服抗凝治療時(shí) , 建議優(yōu)先 使用NOAC而不是維生素K拮抗齊 ! （Vitamin K antagonist VKA） （I類推薦）。對(duì)于房顫患者， 男性CHA2DS2-VASC得分n2和女性者， 建議進(jìn)行長(zhǎng) 期OAC治療 （NOAC或VKA，治療時(shí)間70%（I類推薦）CTA作為侵對(duì)于房顫患者，男性CHA2DS2-VAS1分和女性2分者，考慮進(jìn)行長(zhǎng) 期OAC治療（NOAC或VKA，治療時(shí)間70%（I類推薦）。（四）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention PCI）術(shù)后 伴房顫或其他需

6、口服抗凝藥指證患者的抗栓治療對(duì)于可應(yīng)用NOAC的患者，推薦NOAC（阿哌沙班5mg bid ,達(dá)比 加群150mg bid,依度沙班60mg qd，利伐沙班20mg qd）優(yōu)于VKA來(lái)聯(lián)合抗血小板治療（I類推 薦）?；颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)高于支架血栓或缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí) , 在單或雙聯(lián)抗血小 板治療基礎(chǔ)上 , 應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合利伐沙班15mg qd ,而非20mg qd治療 （na類推薦）?；颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)高于支架血栓或缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在單或雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上 ,應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合達(dá)比加群110mg bid ,而非150mg bid治療（Ha類推薦）。不論所用支架的類型如何，如果支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較低, 或者

7、對(duì)出 血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂高于對(duì)支架血栓風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,則應(yīng)考慮在無(wú)并發(fā)癥的PCI術(shù)后，盡早停用阿司匹林（卻周）以及繼續(xù)使用OAC和氯毗格雷的雙聯(lián)治 療（Ha類推薦）當(dāng)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用阿司匹林 ,氯毗 格雷和OAC進(jìn)行二1個(gè)月的三聯(lián)治療，并根據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估在出院時(shí)確定總持續(xù)時(shí)間（v6個(gè)月）（Ua類推薦）。在有VKA與阿司匹林和/或氯毗格雷聯(lián)用適應(yīng)癥的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整VKA的劑量使INR值在2.0-2.5之間，并且治療范圍內(nèi)時(shí)間70%（Ha類推薦）。（五）其他藥物治療推薦建議接受阿司匹林單藥治療 ,雙聯(lián)抗血小板治療或OAC單藥治療且 胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制

8、劑（I類推薦）。降脂藥物：如果最大耐受劑量的他汀不能達(dá)到血脂控制目標(biāo)，建議與依折麥布合用（I類推薦）。降脂藥物：對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合他汀類藥物和依折麥布不能血脂達(dá)標(biāo)者，建議與PCSK9抑制劑聯(lián)合使用（I類推薦）。心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高的CCS患者應(yīng)考慮使用ACEI（Ha類推薦）。CVD合并糖尿病患者推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，卡格 列凈、恩格列 凈、達(dá)格列凈治療（I類推薦）。CVD合并糖尿病患者推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（利拉 魯肽或索馬魯肽）（I類推薦）。三、對(duì)于心絞痛和懷礙CAD患者的診斷處理的總體流程（見(jiàn)圖1）2019指南中推薦第一步評(píng)估患者癥狀與體征，要進(jìn)行詳

9、細(xì)的病史詢問(wèn)，可以鑒別其他疾病，確定CAD的可能性,并區(qū)分CCS和ACS,以便 進(jìn)一步處理；第二步考慮患 者的合并疾病以及生活質(zhì)量，來(lái)決定患者進(jìn)一步的檢查手段；第三步進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，包括靜息心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖、血液 學(xué)檢查、心臟彩超、胸片等等；第四步評(píng)估CAD的驗(yàn)前概率（pre-test probability PTP）和臨床可能性。第五步根據(jù)患者自身情況、CAD可能性以及初始評(píng)估選擇合適的診斷方法女口冠脈CTA或包含功能學(xué)檢查的冠 脈造影。第六步是基于癥狀和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)選擇最佳治療方案。5TEPI評(píng)估臨床癥狀和體征不穩(wěn)定心絞痛？遵循ACS指南STEP考慮合并疾病和生活質(zhì)t再血管化無(wú)益處藥物治療S

10、TEP靜息心電圖、血液學(xué)檢查、心超等LVEFV50%轅照本指爾心袁早節(jié)STEP評(píng)估CAD的驗(yàn)前槪率和臨味可能CAD以外引超裁播的因？原怡當(dāng)處理或?qū)ふ移渌?病 因沆P5根據(jù)患者自身情況、CAD可能性以及初始評(píng)估選擇合適的診斷方法5TEP6基于癥狀和事件風(fēng)險(xiǎn)選擇合適治療圖1心絞痛和懷疑CAD患者的診斷處理流程四、部分指南中值得關(guān)注的內(nèi)容（）對(duì)于靜息及動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)即使患者靜息心電圖沒(méi)有明顯復(fù)極異常改變，下列情況也可以間接提 示存在CAD ,如既往心梗（病理性Q波）或傳導(dǎo)異常（主要是左束支傳 導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)異常）。胸 痛患者伴發(fā)心房顫動(dòng)較為常見(jiàn)，室上性快速 性心律失常發(fā)生ST段壓低并不能預(yù)測(cè)患者存

11、 在阻塞性CAD2,3。長(zhǎng)時(shí)程的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和記錄并不能用來(lái)替代負(fù)荷心電圖。在某些心絞痛發(fā)作與運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)的患者中可以選擇12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行 診斷。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可能會(huì)顯示CCS患者無(wú)癥狀心肌缺血的證據(jù)，但并 不能提供運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖不能 獲得的診斷和預(yù)后信息。女性患者動(dòng)態(tài)心電 圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血改變的較為常見(jiàn) , 但與運(yùn)動(dòng) 負(fù)荷心電圖的結(jié)果無(wú)明顯相 關(guān)。胸痛且懷疑心律失常的患者推薦行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（I類推薦），疑 診變異型心絞痛的患者可考慮行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ha類推薦），疑診CCS的患者不建議將動(dòng)態(tài)心電圖作 為常規(guī)檢查（m類推薦）。（二）關(guān)于CAD的驗(yàn)前概率（pre-test proba

12、bility PTP）和臨床可 能性的評(píng)估新指南中采用基于年齡，性別和癥狀特征的簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)模型來(lái)進(jìn)行PTP的評(píng)估，具體見(jiàn)圖2。多項(xiàng)硏究表明，與既往方法相比，新的PTP評(píng)估方 法其概率是既往方法的1/3左右4。PTP的高估是導(dǎo)致有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)檢查診 斷率較低的重要因素。根據(jù)新指南推薦的模型進(jìn)行評(píng)估，可以降低PTP數(shù) 值，從而減少疑診CAD患者非必要的無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng) 檢查,當(dāng)然根據(jù)國(guó)家和 地區(qū)不同，對(duì)于PTP的評(píng)估可能需要適當(dāng)修正。對(duì)于PTP 15%的患者而 言，其臨床預(yù)后大多較好（年心血管死亡或心梗發(fā)生 1 %）,對(duì)于此類 患者 延遲常規(guī)冠脈檢查是相對(duì)安全的。PTP 5%的患者存在CAD的可能 性較小，如

13、存在明 確依據(jù)，可給與相關(guān)診斷檢測(cè)。癥狀典型癥狀不典型珈絞痛呼吸困難男性女性男性女性男性女性男性女性30-395%3%1(UJb1%0%40-49 1 22%10%6%1%Lk呱50-5913%17%6%11%3%20%n60-6944%26%11%22%27X14%70+52X27%34%m24%10%3滋12%圖2基于年齡.性別及癥狀評(píng)估CAD的PTP新指南中同時(shí)指出，在上述年齡、性別和癥狀評(píng)估基礎(chǔ)上，如果存在CVD的其他危險(xiǎn)因素，如家族史、高脂血癥、糖尿病、高血壓、抽煙及其 他不良生活方式可能會(huì)増加PTP數(shù)值，如果存在心電圖上Q波，ST段或T波改變、左室功能不全、冠脈鈣化等也會(huì)提升PTP

14、，但是如何將上述更 多參數(shù)整合至PTP預(yù)測(cè)模型尚不明確,指南中推薦參照?qǐng)D3進(jìn)行CAD可 能性的評(píng)估，尤其對(duì)于PTP5%-15%的患者而言，在PTP基礎(chǔ)上聯(lián)合上述 參數(shù) 進(jìn)一步評(píng)估尤為重要?；谛詣e、年齡和癥狀的PTR可能性增加的因素1.CVD危險(xiǎn)因素（高脂血癥、糖 尿病.高血壓、抽煙、CVD家族史）2?靜息心電改變（Q波或STEM波改變）3提示CAD的左室功能不全4負(fù)荷心電圖異常冠脈鈣化CAD的臨床可能性圖3 CAD臨床可能性的評(píng)估（三）關(guān)于選擇合適的檢查手段對(duì)于CAD高度可能、藥物治療癥狀無(wú)法改善或者低運(yùn)動(dòng)耐量發(fā)作典型心絞痛的患者，應(yīng)直接接受有創(chuàng)冠脈造影檢查。對(duì)于臨床評(píng)估無(wú)法排除CAD的患者,推薦無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法明確診斷及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。 新指南建議使用無(wú) 創(chuàng)功能影像學(xué)檢查或解剖影像學(xué)（CT angiography CTA）作為初始診斷 檢查方法，也即臨床評(píng)估無(wú)法排除CAD的癥狀性患者，推薦CTA或無(wú)創(chuàng)功能影像學(xué)檢查作為首選檢查方法，均為I類推薦?？赡苄越档偷囊蛩?.負(fù)荷心電圖正常2.CT無(wú)冠脈鈣化CTA對(duì)于有創(chuàng)冠脈造影的狹窄病變有較高的診斷準(zhǔn)確性，但無(wú)論CTA或冠脈造影提供的均為解剖學(xué)診斷，對(duì)于狹窄程度50-90%的病變都可能 沒(méi)有功能學(xué)意義，即可能不 會(huì)誘發(fā)心肌缺血，因此，除非冠脈造影狹窄程 度超過(guò)90%,