1---新農(nóng)合制度管理與發(fā)展--8頁(1)

1、12345一、新農(nóng)合制度一、新農(nóng)合制度的發(fā)展與成效的發(fā)展與成效2002年年關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定作出建立新農(nóng)合制度的重大決策部署作出建立新農(nóng)合制度的重大決策部署2003年開始試點(diǎn)年開始試點(diǎn)2007年全面推進(jìn)年全面推進(jìn)2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋2009年新醫(yī)改以來，新農(nóng)合在籌資和保障水平、年新醫(yī)改以來，新農(nóng)合在籌資和保障水平、管理經(jīng)辦能力等方面較快提高管理經(jīng)辦能力等方面較快提高 發(fā) 展 歷 程一、一、新農(nóng)合制度總體運(yùn)行情新農(nóng)合制度總體運(yùn)行情況況v 實(shí)現(xiàn)全民覆蓋需要考慮的三個方向?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋需要考慮的三個方向v（世界衛(wèi)生報告2010年：衛(wèi)生系

2、統(tǒng)籌資 實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路）覆蓋人群覆蓋人群人均籌資水平人均籌資水平20042013年全國參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益情況年全國參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益情況主要進(jìn)展與成效主要進(jìn)展與成效主要進(jìn)展與成效主要進(jìn)展與成效 新農(nóng)合保障了農(nóng)民的健康權(quán)益，緩解了農(nóng)民疾新農(nóng)合保障了農(nóng)民的健康權(quán)益，緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為全民醫(yī)保制度奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為全民醫(yī)保制度奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。截至截至2014年底，全國累計已有年底，全國累計已有100億人次享受新農(nóng)合億人次享受新農(nóng)合基金補(bǔ)償，共補(bǔ)償資金基金補(bǔ)償，共補(bǔ)償資金1.3萬億元，參合農(nóng)民住院個萬億元，參合農(nóng)民住院個人需要承擔(dān)的費(fèi)用占年純收入的比例，已經(jīng)從人需要承擔(dān)

3、的費(fèi)用占年純收入的比例，已經(jīng)從2003年的年的107%下降到下降到2014年的年的22%。主要進(jìn)展與成效主要進(jìn)展與成效國家統(tǒng)計局的調(diào)查顯示國家統(tǒng)計局的調(diào)查顯示,新農(nóng)合群眾滿意度高達(dá)新農(nóng)合群眾滿意度高達(dá)83%, 城鎮(zhèn)醫(yī)保的群眾滿意度為城鎮(zhèn)醫(yī)保的群眾滿意度為69%。新農(nóng)合制度已成為我國基本醫(yī)療保障制度的重要組新農(nóng)合制度已成為我國基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，為全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。成部分，為全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。二二、新常態(tài)下新常態(tài)下新農(nóng)合制度新農(nóng)合制度的挑戰(zhàn)的挑戰(zhàn) 新農(nóng)合制度的總體發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)新農(nóng)合制度的總體發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)v新增投入的持續(xù)高增長與邊際效應(yīng)遞減并存新增投

4、入的持續(xù)高增長與邊際效應(yīng)遞減并存v中等收入的發(fā)展水平與中等收入的發(fā)展水平與“福利化福利化”的密集利益訴求相伴的密集利益訴求相伴隨（資源的有限性與訴求的無限性）隨（資源的有限性與訴求的無限性）v保障公平性和適應(yīng)流動性間亟待平衡保障公平性和適應(yīng)流動性間亟待平衡 新農(nóng)合的具體運(yùn)行遭遇三期疊加個人繳費(fèi)的持續(xù)增長面臨陣痛期個人繳費(fèi)的持續(xù)增長面臨陣痛期繳費(fèi)難度增加繳費(fèi)難度增加惠民政策充分釋放后進(jìn)入消化期惠民政策充分釋放后進(jìn)入消化期基金壓力增加基金壓力增加管理體制的不確定性引致的觀望期管理體制的不確定性引致的觀望期積極性受影響積極性受影響 似是而非的觀點(diǎn)大行其道似是而非的觀點(diǎn)大行其道v“大數(shù)法則大數(shù)法則”要

5、求統(tǒng)籌層次越高越好？要求統(tǒng)籌層次越高越好？v多元的經(jīng)辦機(jī)制重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投入、浪費(fèi)資源？多元的經(jīng)辦機(jī)制重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投入、浪費(fèi)資源？v多檔繳費(fèi)、多檔受益，多繳多受益？多檔繳費(fèi)、多檔受益，多繳多受益？v城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度的整合僅僅是管理體制的整合？城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度的整合僅僅是管理體制的整合？ 新常態(tài)需要新思維新常態(tài)需要新思維調(diào)速換檔調(diào)速換檔從名義補(bǔ)償比持續(xù)多年的高速增長轉(zhuǎn)為注從名義補(bǔ)償比持續(xù)多年的高速增長轉(zhuǎn)為注重實(shí)際報銷比例的提高，保障范圍重實(shí)際報銷比例的提高，保障范圍“一控一擴(kuò)一控一擴(kuò)”改善結(jié)構(gòu)改善結(jié)構(gòu)從注重住院向門診、大病兩頭延伸的模式從注重住院向門診、大病兩頭延伸的模式轉(zhuǎn)變；將資金流向由倒金字塔

6、形轉(zhuǎn)變?yōu)榧忓N形，遏制轉(zhuǎn)變；將資金流向由倒金字塔形轉(zhuǎn)變?yōu)榧忓N形，遏制就醫(yī)上流的趨勢；就醫(yī)上流的趨勢；多輪驅(qū)動多輪驅(qū)動從籌資增長、人員機(jī)構(gòu)擴(kuò)張等要素驅(qū)動、從籌資增長、人員機(jī)構(gòu)擴(kuò)張等要素驅(qū)動、轉(zhuǎn)為改革、管理、創(chuàng)新驅(qū)動（支付方式、談判機(jī)制、轉(zhuǎn)為改革、管理、創(chuàng)新驅(qū)動（支付方式、談判機(jī)制、分級診療、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、商保經(jīng)辦）分級診療、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、商保經(jīng)辦）三、近期新農(nóng)合重點(diǎn)工作三、近期新農(nóng)合重點(diǎn)工作 2個文件個文件 2015年年1月，月， 國家衛(wèi)生計生委、財政部印發(fā)國家衛(wèi)生計生委、財政部印發(fā)關(guān)關(guān)于做好于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知2015年年2月，國家衛(wèi)生計生委、財

7、政部印發(fā)月，國家衛(wèi)生計生委、財政部印發(fā)關(guān)關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見 提高籌資標(biāo)準(zhǔn)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元元全國平均個人繳費(fèi)達(dá)到全國平均個人繳費(fèi)達(dá)到120元元 提高保障水平提高保障水平 合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報銷比例分別提高到門診和住院費(fèi)用報銷比例分別提高到50%和和75%左右左右 以省（區(qū)、市）為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥以?。▍^(qū)、市）為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，建立

8、完善目錄動態(tài)調(diào)品目錄和診療項(xiàng)目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制整機(jī)制 嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，縮小政策報銷比和嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，縮小政策報銷比和實(shí)際報銷比之間的差距實(shí)際報銷比之間的差距 大大 病病 保障保障按病種：完善以臨床路徑為基礎(chǔ)，限定費(fèi)按病種：完善以臨床路徑為基礎(chǔ)，限定費(fèi)用下的按病種付費(fèi)用下的按病種付費(fèi)按費(fèi)用：引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民按費(fèi)用：引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險大病保險。 支付方式改革支付方式改革思路：由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。思路：由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。重點(diǎn)：覆蓋所有參與改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人。重點(diǎn)：覆蓋所有參與改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人。路徑：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、因地制

9、宜、開展按病種、按床路徑：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、因地制宜、開展按病種、按床日、總額預(yù)付等混合支付方式改革日、總額預(yù)付等混合支付方式改革目的：增強(qiáng)新農(nóng)合對醫(yī)療行為的激勵約束作用，目的：增強(qiáng)新農(nóng)合對醫(yī)療行為的激勵約束作用，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動性和內(nèi)生動力。增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動性和內(nèi)生動力。 推動分級診療推動分級診療 發(fā)揮新農(nóng)合的杠桿和利益導(dǎo)向作用，引導(dǎo)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、發(fā)揮新農(nóng)合的杠桿和利益導(dǎo)向作用，引導(dǎo)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療和就醫(yī)格局。急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療和就醫(yī)格局。 拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例的差距，引導(dǎo)患者分級、有序就診。拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例的差

10、距，引導(dǎo)患者分級、有序就診。 各地要逐步建立基層首診和新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度，對于在基層首診并按規(guī)各地要逐步建立基層首診和新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度，對于在基層首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，可按規(guī)定的比例報銷，對于沒有按照程序就醫(yī)的，應(yīng)定轉(zhuǎn)診的患者，可按規(guī)定的比例報銷，對于沒有按照程序就醫(yī)的，應(yīng)降低或不予報銷醫(yī)藥費(fèi)用。降低或不予報銷醫(yī)藥費(fèi)用。 暢通患者下轉(zhuǎn)通道，降低或取消下轉(zhuǎn)患者的起付線，引導(dǎo)慢性期、恢暢通患者下轉(zhuǎn)通道，降低或取消下轉(zhuǎn)患者的起付線，引導(dǎo)慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診。復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診。 對于醫(yī)療聯(lián)合體，可以探索采取打包付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)對于醫(yī)療聯(lián)合體，可以探索采取打包付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的

11、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成責(zé)任和利益共同體，建立有效分工協(xié)作機(jī)制，調(diào)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成責(zé)任和利益共同體，建立有效分工協(xié)作機(jī)制，調(diào)動其開展分級診療的主動性和積極性。動其開展分級診療的主動性和積極性。 異異 地地 就就 醫(yī)醫(yī)2015年，選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依年，選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依托國家級新農(nóng)合信息平臺開展跨省就醫(yī)托國家級新農(nóng)合信息平臺開展跨省就醫(yī)費(fèi)用費(fèi)用核查核查和結(jié)報試點(diǎn)和結(jié)報試點(diǎn)；2016年，跨省異地就醫(yī)核查工作機(jī)制初步建立；年，跨省異地就醫(yī)核查工作機(jī)制初步建立；2018年，全國大部分省份基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)年，全國大部分省份基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用費(fèi)用核查，即時結(jié)報試點(diǎn)進(jìn)一步

12、推進(jìn)。核查，即時結(jié)報試點(diǎn)進(jìn)一步推進(jìn)。四、對基金監(jiān)管保持高壓態(tài)勢四、對基金監(jiān)管保持高壓態(tài)勢近兩年洮南市醫(yī)院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別有173名和161名職工參加職工醫(yī)保后又故意參加新農(nóng)合，累計報銷192人次，報銷補(bǔ)償款達(dá)8.4萬元。市醫(yī)院護(hù)士謝立新等人數(shù)次利用他人慢病證開藥報銷，獲取非法收入。v20122012年年7 7月，廣西宜州市兩名犯罪嫌疑人通過購買月，廣西宜州市兩名犯罪嫌疑人通過購買參合人員信息和假發(fā)票騙取合作醫(yī)療資金，被德參合人員信息和假發(fā)票騙取合作醫(yī)療資金，被德勝鎮(zhèn)新農(nóng)合工作站工作人員發(fā)現(xiàn)，但該工作人員勝鎮(zhèn)新農(nóng)合工作站工作人員發(fā)現(xiàn)，但該工作人員不僅沒有報案，還與嫌疑人合伙走上了騙取新

13、農(nóng)不僅沒有報案，還與嫌疑人合伙走上了騙取新農(nóng)合資金的邪路，賬款共同瓜分。兩年來，共騙取合資金的邪路，賬款共同瓜分。兩年來，共騙取國家資金國家資金124124萬多元。萬多元。 統(tǒng)一司法認(rèn)定統(tǒng)一司法認(rèn)定v過去,騙取新農(nóng)合基金的司法認(rèn)定不統(tǒng)一:詐騙罪?合同詐騙罪?行政處分?僅僅追回騙取的資金?v現(xiàn)在,統(tǒng)一:全國人大常委會第八次會議審議通過刑法第266條的司法解釋:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險金或其他社會保障待遇的,屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為. 統(tǒng)一司法認(rèn)定統(tǒng)一司法認(rèn)定v目前，騙取醫(yī)保基金的行為有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、個人騙取兩種，有的出現(xiàn)了分工合作、犯罪團(tuán)伙化

14、的傾向。v將騙取醫(yī)保基金的行為明確為詐騙公私財務(wù)行為，將使不同利益鏈條上的不同群體在騙取醫(yī)保基金時面臨同樣的刑法條款，有利于在處理同類案件時同意定罪量刑的標(biāo)準(zhǔn)，有助于加大對于某犯罪的威懾力。 統(tǒng)一司法認(rèn)定統(tǒng)一司法認(rèn)定v刑法條文：詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。v量刑標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋：詐騙公私財物價值3000元至1萬元以上、3

15、萬元至10萬元以上、50萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。 統(tǒng)一司法認(rèn)定統(tǒng)一司法認(rèn)定v據(jù)最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋，單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員以單位名義實(shí)施詐騙行為責(zé)任人員以單位名義實(shí)施詐騙行為，詐騙所得歸單位所有，數(shù)額在5萬 至10萬元以上的，應(yīng)以詐騙罪追究上述人員“數(shù)額較大”的刑事責(zé)任;數(shù)額在20萬至30萬元以上的，應(yīng)以詐騙罪追究上述人員“數(shù)額巨大”的刑事責(zé)任 。加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為嚴(yán)肅

16、查處違法違規(guī)行為五、近期改革和五、近期改革和未來發(fā)展展望未來發(fā)展展望近期改革和近期改革和未來發(fā)展展望未來發(fā)展展望新農(nóng)合（醫(yī)保）支付指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：新農(nóng)合（醫(yī)保）支付指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)控醫(yī)療行為、擠壓虛高藥價，形成合理用藥習(xí)慣調(diào)控醫(yī)療行為、擠壓虛高藥價，形成合理用藥習(xí)慣 近期改革和近期改革和未來發(fā)展展望未來發(fā)展展望開展專利藥、原研藥的談判機(jī)制：將目錄外的治療必須開展專利藥、原研藥的談判機(jī)制：將目錄外的治療必須、療效確切的藥品，在確定優(yōu)惠條件、共付模式后有限、療效確切的藥品，在確定優(yōu)惠條件、共付模式后有限定的納入報銷范圍定的納入報銷范圍甲方：價格（直接降價、買贈結(jié)合等）甲方：價格（直接降價、買贈結(jié)合等）乙方：新農(nóng)合、大病保險準(zhǔn)入乙方：新農(nóng)合、大病保險準(zhǔn)入 近期改革和近期改革和未來發(fā)展展望未來發(fā)展展望PPP：PublicPrivatePartnership，購買服務(wù)的方式，購買社會組織提供的基本醫(yī)保經(jīng)辦、大病保險、異地就醫(yī)費(fèi)用的核查、結(jié)報服務(wù)形成競爭