吉林建設工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)申請表

1、吉林省建設工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)申請表機構(gòu)名稱:填報日期：年月日吉林省建設廳制填表須知一、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印， 要求字跡工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申請機構(gòu)如實逐項填寫，如遇沒有 的項目請?zhí)顚憽盁o?！比⒈颈硪宦捎弥形奶顚?，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。四、申請時需要提供的材料：（一）法人營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件（二）工商注冊章程、驗資證明的原件及復印件（三）與所申請檢測范圍資質(zhì)相對應的計量認證證書、附表原件及復印件（四）檢測儀器、設備清單（五）技術人員（檢測人員）的職稱證書、身份證、社會保 險合同的原件及復印件（六）內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、本表可在建設廳

2、網(wǎng)站（ ）工程質(zhì)量欄目中下載， 填寫時如需加頁，應用 A4 型紙。六、本表一式三份，省建設行政主管部門、當?shù)亟ㄔO行政主管 部門、檢測機構(gòu)各存一份。亠、檢測機構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）份證號碼）鄭重聲明，本機構(gòu)填報的 吉林省建設工程質(zhì)量檢測機 構(gòu)資質(zhì)申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙 行為。本機構(gòu)此次申請建設工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和 提供虛假材料以及其他違法行為，本機構(gòu)和本人愿意接受建設行政主 管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。檢測機構(gòu)法定代表人:（簽名）（機構(gòu)公章）年 月 日1、機構(gòu)基本情況機構(gòu)名稱設立時間機構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱

3、工商營業(yè)執(zhí)照 注冊號發(fā)證機關注冊資金經(jīng)濟性質(zhì)計量認證 證書號發(fā)證機關法定代表人職務職稱技術負責人職務職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設備 總臺（套）數(shù)儀器設備固定 資產(chǎn)原值（萬元）2工作面積（m）2房屋建筑面積（m）申請檢測范圍見證取樣檢測建筑工程檢測甲級 市政工程檢測口乙級口專項檢測地基基礎工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑幕墻工程檢測口綜合類檢測地基基礎工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑節(jié)能檢測口室內(nèi)環(huán)境檢測口建筑智能檢測口建筑防雷檢測口見證取樣檢測口備注二、法定代表人基本情況申報材料屬實本人簽字:四、技術負責人基本情況姓名性別出生年月像職務職稱學歷片

4、何時/何校/ 何專業(yè)畢業(yè)檢測工作 管理資歷辦公電話移動電話由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職 受過何種獎勵或處分工作簡歷申報材料屬實本人簽字:檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情況姓名資格證書號職稱專業(yè)學歷檢測年限備注專項檢測地基基礎工程檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測建筑幕墻工程檢測鋼結(jié)構(gòu)工程檢測見證取樣檢測見證取樣檢測檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情況姓名資格證書號職稱專業(yè)學歷檢測年限備注地基基礎工程檢測綜合類檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測室內(nèi)環(huán)境檢測建筑節(jié)能檢測建筑智能檢測建筑防雷檢測見證取樣檢測六、專業(yè)技術人員情況總表序號姓名性別年齡職務學歷專業(yè)職稱身份證號碼從事檢測工作項目從事檢測 工作年限L七、主要儀器設備（檢測項目）及其檢定/校準一覽表檢測項目主要儀器設備 名稱/型號/規(guī)格技術指標檢定/ 校準機構(gòu)有效 日期自檢/校 項目自檢/校規(guī)范 名稱及編號備注（比對情況）測量范圍準確度等級/不確定度八、申請審批情況檢測單位申報檢測范圍：見證取樣檢測建筑工程檢測甲級 市政工程檢測口乙級 口專項檢測地基基礎工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑幕墻工程檢測口綜合類檢測地基基礎工程檢測口主體結(jié)構(gòu)工程檢測口建筑節(jié)能檢測口室內(nèi)環(huán)境檢測口建筑智能檢測口建筑防雷檢測口見證取樣檢測口法定代表人簽字：（公章）年 月曰當?shù)亟ㄔO行