呼吸內科8個臨床路徑

1、肺膿腫臨床路徑（ 2011 年版）一、肺膿腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 。 第一診斷為肺膿腫（ ICD-10 ： J85.2 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社） 。1. 多有吸入史及口腔疾病。2. 畏寒發(fā)熱,咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰。3. 血白細胞升高或正常（慢性患者） 。4. 胸部影像學肺膿腫改變。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 積極控制感染，合理應用抗生素。2. 痰液引流：體位引流，輔助以祛痰藥、霧化吸入和支氣管 鏡吸引。3. 支持治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血。（四

2、）標準住院日為 3 - 8周。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：J85.2 肺膿腫疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時， 但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路 徑。（六）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、 C 反應蛋白（ CRP ）、 凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 、血氣 分析；（ 3 ）痰病原學檢查及藥敏；（ 4 ）胸部正側位片、心電圖。2. 根據患者病情選擇：血培養(yǎng)、其他方法的病原學檢查、胸部 CT 、有創(chuàng)性

3、檢查（支氣管鏡）等。（七）治療方案與藥物選擇。預防性抗菌藥物：按照 抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。（八）出院標準。1. 癥狀緩解，體溫正常超過 72 小時。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和 /或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 治療無效或者病情進展， 物，導致住院時間延長。需復查病原學檢查并調整抗菌藥2. 伴有影響本病治療效果的合并癥和 /或并發(fā)癥，需要進行相關 檢查及治療，導致住院時間延長。3. 有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。1、肺膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 肺膿腫（ICD-10 :

4、 J85.2）患者姓名:住院日期:性別：年齡: 年 月 日出院日期:門診號：年 月日期住院第1 - 3天住院期間占八、醫(yī)詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案 開化驗單完成病歷書寫長期醫(yī)囑:上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果注意觀察咳嗽、痰量的變化病情評估，根據患者病情變化調整治療方案 觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑:呼吸內科護理常規(guī)7二/三級護理常規(guī)（根據病情） 抗菌藥物祛痰劑臨時醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、C反應蛋白（CRP ）、凝血功能、 感染性疾病篩查、 血氣分析痰病原學檢查及藥敏胸部正側位片、心電圖血培養(yǎng)、其他方

5、法病原學檢查、胸部 有創(chuàng)性檢查（必要時）CT、呼吸內科護理常規(guī)-/二/三級護理常規(guī)（根據病情） 根據病情調整抗菌藥物 祛痰劑臨時醫(yī)囑:復查血常規(guī)復查胸片（必要時）異常指標復查病原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時） 介紹病房環(huán)境、設施和設備 觀察患者般情況及病情變化 入院護理評估、護理計劃 注意痰液變化，協(xié)助、指導體位引流主要觀察患者情況觀察藥物不良反應護理靜脈取血，用藥指導 疾病相關健康教育工作 指導正確留取痰標本，協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 進行戒煙、戒酒的建議和教育病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期出院前1 - 3天住院第3 - 8周（出院日

6、）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房評價治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結 向患者交代出院后注意事項預約復診日期重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī)二/二級護理常規(guī)（根據病情）根據病情調整抗菌藥物 祛痰劑根據病情調整用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時） 根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者般情況 注意痰液的色、質、量變化觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑（ 2

7、011 年版）一、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ICD - 10 : J80）。（二）診斷依據。根據急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會， 2006 年）。1. 急性起病。2. 氧合指數（PaO 2 /FiO 2 ） < 200mmHg （不管呼氣末正壓水 平）。3. 正位 X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。4. 肺動脈嵌頓壓w 18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證 據。女口 PaO 2 /FiO 2 w 300mmHg且滿足上述其他標準，則診斷為 急性肺損傷（ ALI ）。（三）選擇治療方案的依據。

8、根據急性肺損傷 /急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南 （中華 醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會， 2006 年）。1. 呼吸支持治療：氧療、無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。2. 保證組織器官灌注前提下，實施限制性的液體管理，對癥支持治療四）標準住院日：病情復雜多變，4 - 8 周。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD - 10 : J80急性呼吸窘迫綜合征疾 病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1 .必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質、血氣分析、血

9、型、血糖、凝血功 能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3 ）病原學檢查及藥敏；（ 4 ）胸片、心電圖。2. 根據患者病情進行：胸部 CT 、 B 超、纖維支氣管鏡、右心 漂浮導管等有創(chuàng)性檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1. 原發(fā)病治療：如全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等治療。2. 呼吸支持治療：氧療、無創(chuàng)機械通氣、病情加重時及時使 用有創(chuàng)機械通氣。3. 限制性的液體管理，對癥支持治療。（八）出院標準。1 .癥狀明顯緩解。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和 /或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 病因明確，需要進行相關診斷和治療， 導致住院時間延長。2. 治療無效或

10、者病情進展，需要進行相關診斷和治療，導致 住院時間延長。3. 伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥， 需要進行相關診 斷和治療。4. 合并多器官功能障礙，轉入相應路徑。1、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性呼吸窘迫綜合征（ICD - 10 : J80）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年月日 標準住院日： 4 - 8周時間住院第1 - 3天住院期間主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房明確ARDS的病因，進行原發(fā)病治療及 呼吸支持治療完善入院檢查，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果 密切觀察患者呼吸、

11、氧合情況病情評估，根據患者病情變化選擇相應呼 吸支持方式，病情惡化時及時行有創(chuàng)機械 通氣觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： ARDS護理常規(guī) 特級護理 心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣）抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血氣分析、血型、 血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學檢查及藥敏 胸片、心電圖胸部CT、B超、纖維支氣管鏡、右心 漂浮導管等有創(chuàng)性檢杳（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： ARDS護理常規(guī) 特級護理 呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣） 抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：復杳血常規(guī)、血氣分析、

12、肝腎功能、電解質復查胸片異常指標復查病原學檢查 有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況靜脈取血，用藥指導進行健康教育 密切監(jiān)測生命體征注意痰液引流觀察治療效果及藥物反應 疾病相關健康教育病情變異協(xié)助患者完成實驗室檢杳及輔助檢杳無有，原因：1.無有，原因：1.記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1 - 3天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結 向患者交待出院后注意事項預約復診日期重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī)二/三級護理（根據病情） 吸氧（必要時）根據病情調整抗菌

13、藥物 臨時醫(yī)囑： 復杳血常規(guī)、胸片（必要時） 根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作觀察患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名結核性胸膜炎臨床路徑（ 2011 年版）一、結核性胸膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 。第一診斷為結核性胸膜炎（ ICD-10 ： A15.6,A16.5 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -結核病分冊（中華醫(yī)學會編著，人 民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2. 體

14、征：有胸腔積液體征。3. 影像學檢查： X 線表現、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4. 胸腔積液檢查：（ 1）為滲出液，白細胞數增高，以淋巴細胞和單核細胞為 主。（ 2 ）腺苷脫氨酶（ ADA ）大于 45U/L ，胸液 ADA 與血清ADA 比值大于 1。（ 3）胸液涂片和 /或培養(yǎng)結核分支桿菌陽性可確診。5. 結核菌素試驗呈陽性反應。6. 胸膜活檢：胸膜組織有典型的結核性病理改變即可確診。內 科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位， 可明顯提高胸膜活檢的陽性7. 除外其他原因引起的胸腔積液，抗結核治療有效可以診 斷。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-結核病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版

15、社） 。1. 抗結核治療，療程一般為6 - 12個月。2. 胸腔穿刺抽液：應盡早積極抽液，每周2 - 3次，每次抽出胸液量一般不宜超過 1000 毫升。3. 糖皮質激素的應用：急性結核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治 療，每日 15 - 30 毫克，每天 1 次口服，待體溫正常，全身中 毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4 周對胸膜炎已轉為慢性者，不宜使用激素治療。4. 對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標準住院日為10 - 14 天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD - 10 ： A15.6,A16.5

16、 結核性胸膜炎疾 病編碼。2. 當患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1 .必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2） 肝腎 功能 、 電 解 質 、血 沉、 血糖 、C 反應 蛋白（CRP ）、凝血功能、D -二聚體、結核抗體（ATA ）、腺苷脫氨酶（ ADA ）、血氣分析、血腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查：痰涂片找抗酸桿菌X3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（ 4） PPD 皮試；（ 5）胸部正側位片、心電圖、胸部B 超；（ 6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結核抗體（AT

17、A ）、腺苷脫氨酶（ADA ）、腫瘤標志物、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細胞學檢查、TB-DNA 噬菌體法 （血性胸液除外 ） 。2. 根據患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細胞、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。（七）出院標準。1. 癥狀好轉，體溫正常。2. 胸部 X 線提示胸液明顯吸收。3. 胸部 B 超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū) <2cm ，不能定位抽液。4. 可耐受抗結核治療，治療后未觀察到嚴重副作用。（八）變異及原因分析。1. 伴有影響本病治療效果的合并癥， 需要進行相關診斷和治 療，導致住院時間延長。2. 胸膜炎已成慢性

18、者， 胸膜增厚、 或為包裹、 分房分隔積液， 或結核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉入相關路徑。3. 抗結核治療后出現嚴重副作用。二、結核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 結核性胸膜炎(ICD-10 : A15.6,A16.5)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日：10- 14天時間住院第1 - 3天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查 完善常規(guī)檢杳，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質，有條件者胸膜活檢，必要時胸

19、腔穿刺抽液或置管引流 明確結核相關檢杳：PPD皮試、結核抗體檢測 根據病情選擇其他檢杳以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風濕性疾病所致胸腔積液 根據病情應用藥物及對癥、支持治療重占J 、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按結核性胸膜炎常規(guī)護理二/三級護理普食臨時醫(yī)囑： X線、胸部 B超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術前傳染病篩查等胸腔穿刺術胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗、ADA、腫瘤標志物常規(guī)結核抗體檢測、PPD皮試痰涂片找抗酸桿菌X3痰培養(yǎng)分支桿菌 CRP血氣分析血腫瘤標志物主要護理工作入院處理與護理評估衛(wèi)生健康宣教 評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關系、健康行為等并作好記錄按

20、醫(yī)囑執(zhí)行各項治療預約檢查并及時運送病人檢查住院治療過程及出院計劃解說病情變異記錄無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師'簽名時間住院第4天住院第5 - 7天主 要 診 療 工 作歸檔和評估各項檢查結果根據胸水檢杳結果判斷胸水性質觀察PPD皮試結果必要時安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術 追查胸膜活檢病理結果 觀察PPD皮試結果明確診斷的制定抗結核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗性抗結核治療定期根據病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 或胸腔閉式引流 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時科內討論、以及院內會診重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按結核性胸膜炎常規(guī)護理二/三級護理普食胸腔閉式引流術后護理 臨時醫(yī)囑：長

21、期醫(yī)囑：按結核性胸膜炎常規(guī)護理二/三級護理普食 胸腔閉式引流術后護理抗結核治療臨時醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術（必要時）主要護理工作住院基礎護理患者檢查指導協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、 胸腔引流置管等各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 PPD皮試結果觀察以及皮膚護理胸腔穿刺術護理工作，解釋病情飲食作息、用藥指導檢查與注意事項等密切觀察藥物療效及不良反應胸腔引流置管計量與護理服用抗結核藥物健康教育動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據評估結 果及時改善患者的護理問題病情變異記錄 一無有，原因：1.2無有，原因：1.2護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8 - 13天住院第14天（出院日）主 要 診 療 工

22、作觀察抗結核藥物療效及不良反應 根據病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況評估基本生命體征 評估抗結核治療副反應情況 出院教育填寫首頁 出院小結觀察抗結核藥物療效及不良反應 出院后隨診及用藥健康教育重占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 按結核性胸膜炎常規(guī)護理二/三級護理普食胸腔閉式引流術后護理抗結核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術（必要時） B超等檢杳（復杳）出院醫(yī)囑： 抗結核治療，用藥指導。療程及門診隨診 定期復診，復查生化、肝腎功能 必要時門診復查或?？茪w口治療.;主要護理胸腔閉式引流護理服用抗結核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異、一t

23、 n無有，原因：1.無 有，原因：1.2.記錄護士2.醫(yī)師A/r a簽名慢性肺源性心臟病臨床路徑（ 2011 年版）一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD - 10 : 127.9 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） 。1. 有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺 結核、支氣管擴張和胸廓疾病等病史。2. 有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應表現。3. 輔助檢查:胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動脈高壓、 右心室及 /或右心房增大表現。具有以上 1 加 2 條或 1 加 3 條

24、，并排除其他心臟疾病即可作 出診斷。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南呼吸病學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人 民衛(wèi)生出版社） 。1 .治療原發(fā)病。2. 降低肺動脈高壓。3. 糾正心力衰竭。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD - 10: 127.9慢性肺源性心臟病疾病 編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1 .必需的檢查項目:（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、 D- 二聚體（ D - dimer ）、血沉、 C 反

25、應蛋白（ CRP ）、腦鈉肽（ BNP ）、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）病原學檢查；（ 4）胸部正側位片、心電圖、超聲心動圖、肺功能（病情 允許時）。2. 根據患者病情可選擇:胸部 CT 、 B 超、心肌酶學檢查、雙 下肢靜脈超聲等。（七）出院標準:1. 癥狀明顯緩解； 2. 臨床穩(wěn)定 72 小時以上。（八）變異及原因分析。1 .存在并發(fā)癥， 需要進行相關的診斷和治療， 延長住院時間。2. 病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。1、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD-10 :127.9 )患者姓名:住院日期:性別：年齡：門診

26、號:年 月 日 出院日期：年 月 日住院號：標準住院日： 15 - 30天時間住院第1-3天住院期間詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重程度分級 上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案 開化驗單 完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果 根據患者病情調整治療方案， 能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應指導吸入裝置的正確應用住院醫(yī)師書寫病程記錄處理可重占八、醫(yī)主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)一 /二/三級護理常規(guī)（根據病情） 控制性氧療（根據病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測 吸痰（必要時）抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、 利尿劑糾正酸堿失衡和電解質紊亂糖

27、皮質激素、胃黏膜保護劑（必要時）（必要時）長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血氣分析、血沉、D-二聚體、反應蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學檢查、胸片、酶學、肺功能 胸部CT、B超、 維持水、電解質、心電圖、超聲心動圖、心肌下肢靜脈超聲（必要時） 酸堿平衡預防深靜脈血栓（必要時） 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估、護理計劃 觀察患者情況 指導氧療、吸入治療 靜脈取血、用藥指導 進行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查無 有，原因:1.2.呼吸內科護理常規(guī)一 /二/三級護理常規(guī)（根據病情） 控制性氧療（根據病情）心電、血氧飽和度監(jiān)

28、測吸痰（必要時）抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、 血管活性藥、利尿劑糾正酸堿失衡和電解質紊亂糖皮質激素、 胃黏膜保護劑（必要時）時）口根據病情調整藥物 臨時醫(yī)囑：（必要對癥治療復查血常規(guī)、血氣分析（必要時） 異常指標復查觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應 指導患者有效的咳嗽排痰方法， 陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關健康教育無 有，原因:1.2.指導時間出院前1 - 3天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結 向患者交待出院后注意事項預約復診日期重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 基本同前 根據病情調整臨時醫(yī)囑：

29、根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要 護理 工作觀察患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用 指導呼吸康復訓練（根據需要）恢復期心理與生活護理出院準備指導 出院注意事項（戒煙、避免煙塵吸入、堅持 康復鍛煉、注意保暖、加強營養(yǎng)）幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性支氣管炎臨床路徑（ 2011 年版）一、慢性支氣管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性支氣管炎（ ICD-10 ： J42.x02 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 慢性或

30、反復咳嗽、 咳痰或伴有喘息， 每年發(fā)病至少 3 個月， 并連續(xù) 2 年或以上者。2. 如每年發(fā)病持續(xù)不足 3 個月，而有明確的客觀檢查依據（如 X 線、肺功能等）亦可診斷。3. 排除其他心、肺疾患（如肺結核、肺塵埃沉著病、支氣管 哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等） 引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南 -呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 預防措施： 戒煙和避免煙霧刺激， 增強體質， 提高免疫力。2. 控制感染。3. 祛痰、止咳。4. 解痙、平喘。（四）標準住院日為 7 - 14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷

31、必須符合 ICD - 10 : J42.X02慢性支氣管炎疾病 編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1 .必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質、血沉、C 反應蛋白（ CRP ）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）病原學檢查及藥敏；（ 4）胸部正側位片、心電圖。2. 根據患者情況可選擇：血氣分析、胸部 CT 、肺功能、有創(chuàng)性 檢查等。（七）選擇用藥。1 .抗感染治療。2. 祛痰、止咳藥物。3. 解痙、平喘藥物。（

32、八）出院標準。1 .癥狀明顯緩解。2. 沒有需要住院治療的合并癥和 /或并發(fā)癥（九）變異及原因分析。1. 治療無效或者病情進展， 需復查病原學檢查并調整抗菌藥 物，導致住院時間延長。2. 伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥， 需要進行相關檢 查及治療，導致住院時間延長。1、慢性支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性支氣管炎（ICD-10 : J42.X02）患者姓名:住院日期:性別：年齡：年 月 日出院日期:門診號：住院號：年 月 日 標準住院日：7 -14天|日期住院第1 - 3天住院期間主 要 診 療 工詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 完善入

33、院檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果注意觀察咳嗽、痰量的變化病情評估，根據患者病情變化調整治療 方案觀察藥物不良反應作重占J 、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一 /二/二級護理常規(guī)（根據病情） 抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時） 止咳藥（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP ）、凝血功能、感染性疾病篩查 痰病原學檢查及藥敏胸部正側位片、心電圖住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一 /二/二級護理常規(guī)（根據病情） 根據病情調整抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時） 止咳藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 復杳血常規(guī) 復

34、查胸片（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時）有創(chuàng)性檢杳（必要時）主要護理工作 H 1J/ 121 LJ *血氣分析、胸部 CT、肺功能（必要時） 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導 指導正確留取痰標本，協(xié)助患者完成實1 j J j | 丄1 觀察患者般情況及病情變化 注意痰液變化觀察藥物療效及不良反應 指導患者有效的咳嗽排痰方法，指導陪 護人員協(xié)助患者拍背排痰方法件'IrrTfBV*伸申粉音病情驗至檢查及輔助檢查 進行戒煙、戒酒的建議和教育無有，原因：1丄-1疾病相人健康教冃無有，原因：變異記錄護士22.護丄簽名,醫(yī)師簽名日期出院前1

35、 - 3天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房評價治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結 向患者交代出院后注意事項預約復診日期重占J 、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī)二/二級護理常規(guī)（根據病情） 根據病情調整抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時） 止咳藥（必要時）根據病情調整用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時） 根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者般情況 注意痰液的色、質、量變化觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.

36、護士簽名醫(yī)師L簽名特發(fā)性肺纖維化臨床路徑（ 2011 年版）一、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為特發(fā)性肺纖維化 （ICD-10 ： J84.109） 。（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病分冊 （中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生 出版社），間質性肺疾病指南 （英國胸科學會與澳大利亞、新 西蘭和愛爾蘭胸科學會， 2008 年）。1. 有外科肺活檢資料。（ 1 ）肺組織病理學表現為 UIP 特點。（ 2 ）除外其他已知病因所致的間質性肺疾病。（ 3 ）肺功能異常，表現為限制性通氣功能障礙和/ 或氣體交換障礙。（ 4 ）胸片和胸部 HRCT 有典型的異常影像。2. 無外科肺活檢資料

37、（臨床診斷）。缺乏肺活檢資料原則上不能確診 IPF ，但如果病人免疫功能 正常，且符合以下所有主要診斷條件和至少 3/4 的次要診斷條 件，可臨床診斷 IPF 。（1）主要條件：除外已知原因的間質性肺疾病； 肺功能表現異常，包括限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙； 胸部 HRCT 表現為雙肺網格狀改變，晚期出現蜂窩肺，少 伴有磨玻璃影； 經支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗檢查不支持其他疾病 的診斷。（2）次要條件：年齡50歲；隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難；起病> 3個月；雙肺聽診可聞及吸氣性 Velcro（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版

38、社），間質性肺疾病指南 （英國胸科學會與澳大利亞、 新西蘭和愛爾蘭胸科學會， 2008 年）。1. 對癥、支持治療。2. 小劑量糖皮質激素。3. 免疫抑制劑 /細胞毒藥物。4. 改善纖維化治療。（四）標準住院日為10 - 14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD - 10 : J84.109特發(fā)性肺纖維化疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ） 肝腎功能、 血糖、電解質、血沉、 C 反應蛋白（ C

39、RP ）、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3 ）胸部 HRCT 、胸部正側位片、心電圖；（ 4 ）肺功能（病情允許時） ：常規(guī)通氣功能、彌散功能；（ 5 ）支氣管肺泡灌洗液檢查（病情允許） ；（ 6 ）肺活檢（必要時且病情允許） 。2. 根據患者情況可選擇：D -二聚體、腫瘤標志物、病原學 檢查、超聲心動圖等。（七）藥物選擇。1. 糖皮質激素。2. 免疫抑制劑 /細胞毒藥物。3. 抗氧化制劑。4. 改善纖維化制劑。5. 其他輔助治療：肺康復治療；低氧血癥進行氧療，以及對 癥治療。（八）出院標準。癥狀好轉，生命體征平穩(wěn) （九）變異及原因分析。1. 伴有影響本病治療效果

40、的合并癥， 需要進行相關診斷和治 療，導致住院時間延長。2. 病情較重，出現并發(fā)癥（如氣胸、呼吸衰竭、嚴重肺部感 染等），退出本路徑，轉入相應路徑。3. 常規(guī)治療無效或加重，退出本路徑。1、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 特發(fā)性肺纖維化（ICD-10: J84.109）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:住院日期:年 月 日出院日期:年 月 日標準住院日：7 -14天住院第1 - 3天住院期間主要診療工作時間詢問病史及體格檢查進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房開化驗單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結果是否有異常 觀察藥物不良反應住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：呼

41、吸內科護理常規(guī)7二/三級護理（根據病情） 對癥治療吸氧（必要時）糖皮質激素呼吸內科護理常規(guī)7二/三級護理（根據病情） 對癥治療吸氧（必要時）糖皮質激素重占八、免疫抑制劑抗纖維化制劑 臨時醫(yī)囑：對癥處理免疫抑制劑改善纖維化制劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、復查血常規(guī)、肝腎功能染性疾病篩查胸正側位片、心電圖胸片檢查（必要時） 異常指標復查支氣管肺泡灌洗液檢查 肺活檢血氣分析、胸部高分辨 CT、血培養(yǎng)、B 根據患者情況進行：D -二聚體、腫瘤標志 物、病原學檢查、超聲心動圖常規(guī)肺通氣功能+彌散功能 對癥處理主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估、護

42、理計劃隨時觀察患者情況 靜脈取血、用藥指導進行戒煙、戒酒的建議和教育觀察患者一般情況及病情變化 觀察治療效果及藥物反應疾病相關健康教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.時間出院前1 - 3天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結 向患者交待出院后注意事項預約復診日期重占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī)二/三級護理（根據病情） 對癥治療 吸氧（必要時） 糖皮質激素 免疫抑制劑改善纖維化制劑臨時醫(yī)囑： 復杳血常規(guī)、肝腎功能 復查胸片（必要時） 根據需要，復

43、查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作觀察患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2無有，原因：1.2護士.簽名醫(yī)師簽名胸膜間皮瘤臨床路徑（2011年版）一、胸膜間皮瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD - 10 : C45.0）（二）診斷依據。根據臨床診療指南一呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南 （歐洲呼吸學會和 歐洲胸外科學會，2010年）。1. 有接觸石棉或放療的經歷2臨床表現：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳

44、嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現吞咽困難、上腔靜脈綜 合征、Horner ' s綜合征。3. 體格檢查：可有單側肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。4. 實驗室檢查：可見貧血、血小板數增多，血清間皮素相關 蛋白（SMRP ）升高。5. 胸部X線顯示胸腔積液，或見胸膜/壁包塊。6. 胸部增強CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴 小葉間隔增厚。7. 胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查證實為胸膜間皮瘤。8. 免疫組化檢測排除其他轉移性腺癌（三）選擇治療方案的依據。 根據臨床診療指南呼吸病學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，惡性胸膜間皮瘤診療指南 （歐洲呼吸學會 和歐洲胸外科學

45、會， 2010 年）。根據分級及病人情況決定治療方案，包括手術、放療和/或化療以及對癥支持治療：（1）IMIG I級者：心肺功能良好，可轉外科手術治療；心 肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進展。（2）IMIG II-皿級者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉 外科手術治療，術后放療（如手術不能切除者，則行化療） ；或 選擇先行外科手術，再先后行化療、放療 ,心肺功能較差者，則行化 療。（ 3） IMIG IV 級者則直接進行化療。（四）標準住院日為14 - 20天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD - 10 : C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，

46、但在住院期間不需要特殊處 理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）入院后第 1 - 3天（治療前評價）。1 .必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關蛋白（SMRP ）、癌胚抗原（ CEA ）；（ 3 ）心電圖、心臟彩超、胸部 B 超胸水定位、腹部及胸部增強 CT、PET - CT ;（ 4 ）有胸腔積液時，行胸膜活檢，送病理組織學檢查；（ 5 ）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及 病理組織學檢查；（ 6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部 CT 導向

47、下經皮肺活檢， 病理組織學檢查。2. 根據患者病情可選擇：胸部 MRI 、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的 診斷應基于免疫組化檢查。 免疫組化檢測包括核標志物 （抗鈣網膜 蛋白、抗 Wilms 瘤抗原 1 抗體）、膜標志物（抗上皮膜抗 體 EMA ）。對于上皮樣間皮瘤，可采用抗細胞角蛋白抗體（CK ）5/6，抗D2 - 40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價值 的標志物（抗 Ber - EP4抗體，一種膜標志物；抗甲狀腺轉錄因子1抗體，一種核標志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72 - 3抗體、抗 MOC - 31 抗體、抗雌激素 /孕酮抗體、抗 EMA 抗體、胞漿 染色） 以確認診斷。 為了鑒別

48、肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細胞癌， 推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預測價值的標志物 （如抗 CD34 抗體和抗 B 細胞淋巴瘤 2 抗體標志物、抗 結蛋白抗體、抗 S100 抗體）以明確診斷。3. 評估心肺功能七）治療方案與藥物選擇首選化療方案如下： 培美曲塞 500mg/m 2 靜脈滴注第 1 天，順鉑 75mg/m 2 靜脈滴注第 1 天或卡鉑 AUC (曲線下面積) =5 靜脈滴注第 1 天，每間隔 21 天給藥一次。次選化療方案可選擇以下其中一種：(1)健擇 1000mg/m 2靜脈點滴第1、8天，順鉑 80 -100mg/m 2 靜脈點滴第 1 天，每間隔 21 天給藥一次。( 2)培美曲塞 500mg/m 2 靜脈滴注