內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——高滲性非酮癥糖尿病昏迷

1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷一、概述高滲性非酮癥糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNDC，為糖尿病一種少見而嚴(yán)重的急性合并癥。其臨床特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒，伴有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷?；颊咭庾R(shí)障礙程度與血漿滲透壓增高水平相關(guān)，臨床上有不少病人沒(méi)有昏迷，故又稱高糖性脫水綜合征。HNDC多發(fā)生于老年患者，無(wú)男女性別差異；約1/2的病人發(fā)病前可無(wú)糖尿病病史，或僅為輕型、無(wú)需胰島素治療的2型糖尿病病人，也可偶發(fā)于年青的1型糖尿病患者。本癥死亡率高，預(yù)后嚴(yán)重。早期死亡率高達(dá)40%70%，近年來(lái)，由于對(duì)本癥的高度警惕和給

2、予足夠重視，死亡率已顯著降低，但仍在15%20%。二、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病誘因：臨床上幾乎所有的HNDC病人都有明顯的發(fā)病誘因，如感染尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)、急性胃腸道疾病、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、高糖攝入和輸入如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況)、服用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑、心得安、降壓藥、苯妥英鈉等。2、起病方式：發(fā)病緩慢，常被誘發(fā)本癥的疾病或伴隨病癥所掩蔽。在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病病癥逐漸加重的臨床表現(xiàn)，包括煩渴多飲、多尿、乏力、

3、頭暈、食欲缺乏及嘔吐等。3、脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降。病人常有嚴(yán)重的脫水征，皮膚粘膜極度枯燥，少?gòu)椥?，血壓多下降，眼球松軟。舌干唇裂、皮膚枯燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。4、神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征病人表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。HNDC患者意識(shí)障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的上下也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大。局部患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。患者可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)體征：如癲癇大發(fā)作、一過(guò)性的偏癱、肌肉松弛或不自主的收縮、失語(yǔ)、同側(cè)偏盲、視覺(jué)障礙

4、、眼球震顫、幻視、半身感覺(jué)缺失、巴彬斯基征陽(yáng)性和中樞發(fā)熱等?？赡芘c因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害有關(guān)。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。5、伴發(fā)病的病癥和體征患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn)；肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn)；以及腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)。6、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血糖 本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點(diǎn)。血糖多超過(guò)33mmol/L。(2)血電解質(zhì) 一般情況下，血鈉正?；蛏?，也可降低；血鉀正?；蚪档?，也可升高；總體鈉和鉀均為減少。(3)血尿素氮和肌酐 常顯著升高，其程度反映嚴(yán)重脫水和腎功能不全。尿素氮可達(dá)2136mmo

5、l/L，肌酐可達(dá)163600mmol/L，BUN/Cr比值可達(dá)301以上(正常人多在101201)。BUN與Cr進(jìn)行性升高的患者預(yù)后不佳。(4)血漿滲透壓 血漿滲透壓顯著升高，是HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測(cè)定，也可用公式計(jì)算：血漿滲透壓(mmol/L)=2(Na+K+)+血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)。正常人血漿滲透壓為280300mmol/L，如超過(guò)350mmol/L 那么可診為高滲。(5)其他輔助檢查 根據(jù)病情選作尿培養(yǎng)、胸部X線片和心電圖等。三、診斷依據(jù)1、疑診指征 HNDC的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對(duì)本癥的警惕和認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)中老年病人

6、有以下臨床情況，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，均有HNDC的可能，應(yīng)立即作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無(wú)明顯深大呼吸表現(xiàn)者。(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性者。(3)在合并感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者。(4)在大量攝糖，靜脈輸糖或使用激素、苯妥英鈉、普萘洛爾等可致血糖增高的藥物，出現(xiàn)多尿和意識(shí)改變者。(5)有水入量缺乏，失水和用利尿藥，脫水治療與透析治療者。2、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血糖33mmol/L。(2)血漿滲透壓350mmol/L。(3)血清HCO3-15mmol/L 或動(dòng)脈血?dú)鈾z查示pH值7.30。值得注意的是HNDC有并發(fā)DKA或

7、乳酸性酸中毒的可能性，個(gè)別病例的高滲狀態(tài)主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的。因此，尿酮體陽(yáng)性、酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否認(rèn)HNDC診斷的依據(jù)。有的患者血糖很高，但因血鈉低，滲透壓未到達(dá)350mmol/L，這類患者雖不能診斷為HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。四、治療原那么與方法治療總那么包括搜尋并除去誘因；密切觀察病情變化，及時(shí)并因人而異地施行有效的治療；治療關(guān)鍵是糾正嚴(yán)重脫水，恢復(fù)血容量，糾正高滲狀態(tài)及其相關(guān)病理生理變化；治療方法包括補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。本病可以預(yù)防，應(yīng)于強(qiáng)調(diào)防止各種誘發(fā)因素。如已發(fā)生者應(yīng)積極搶救，措施如下：1、一般措施(1)立即

8、送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治，并做好監(jiān)護(hù)及治療記錄。(2)立即開放靜脈并進(jìn)行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酐、BUN、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。(3)從開放的靜脈立即補(bǔ)液糾正高滲脫水狀態(tài)。(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2、補(bǔ)液 積極的補(bǔ)液是治療HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對(duì)患者的預(yù)后具有決定性的作用。補(bǔ)液總量：HNDC患者的失水程度估計(jì)可達(dá)發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴(yán)重程度。補(bǔ)液總量的估計(jì)一般可按病人體重的10%12%估算，總量多在610L。補(bǔ)液種類：原那么上按以下3種情況酌情選擇：

9、假設(shè)病人血壓正?；蚱停狽a+150mmol/L者首先用等滲液；血壓正常而血Na+150mmol/L，可開始即用低滲液(0.45%NaCl)；假設(shè)病人有休克，開始除補(bǔ)等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。補(bǔ)液速度：原那么是先快后慢，第1小時(shí)輸入5001000ml，頭4h輸入應(yīng)補(bǔ)總液量的1/3，頭8h補(bǔ)總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當(dāng)天尿量，余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。胃腸道補(bǔ)液：HNDC時(shí)，尤其是老年患者，盡量經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，此法有效而且比擬簡(jiǎn)單和平安，可減少靜脈補(bǔ)液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反響。能經(jīng)口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失時(shí)機(jī)的下胃管補(bǔ)充。給予溫開水即可，速度可達(dá)12L/h，尿量3

10、0ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀1020ml。老年人和心功能不良者，為了防止液體過(guò)量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和血細(xì)胞比容，以指導(dǎo)補(bǔ)液。3、胰島素治療一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測(cè)血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反響少，已于DKA一節(jié)詳述。4、糾正電解質(zhì)失衡HNDC時(shí)，患者的電解質(zhì)失衡，主要是失鈉和失鉀，同時(shí)也有不同程度鈣、鎂、磷的喪失。補(bǔ)鉀是糾正HNDC電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：最初有高血鉀者，應(yīng)在補(bǔ)液及胰島素

11、治療開始后24h再補(bǔ)鉀；治療初血鉀正常或降低者，那么應(yīng)在治療開始時(shí)即補(bǔ)鉀。因尿量過(guò)少時(shí)靜脈補(bǔ)鉀有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血鉀可能，只有當(dāng)尿量多于30ml/h時(shí)，方可靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀量：臨床常用10%氯化鉀30ml參加1000ml液體中，于46h內(nèi)輸入，24h可補(bǔ)給KCl 46g。補(bǔ)鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，同時(shí)盡量口服枸櫞酸鉀溶液，平安方便，又可減少靜脈補(bǔ)鉀量及其不良反響?？记绊氈河捎贖NDC 患者所喪失的體鉀在救治過(guò)程中，只能得到局部地補(bǔ)充和被糾正，故要求在HNDC糾正后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀至少1周。輸液(鉀)過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)血鉀的監(jiān)測(cè)，以防高血鉀或低血鉀的發(fā)生。5、其他治療措施(1)除去誘因：如疑有感染、進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定或放置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)根據(jù)對(duì)不同病原菌種的估計(jì)，采用足量適用的抗生素。感染常是患者后期(約