妊娠期和哺乳期婦女的用藥

1、妊娠期和哺乳期婦女的用藥主主 編編 李李 俊俊第七章 妊娠期和哺乳期婦女用藥 3 3第1節(jié) 藥物對妊娠婦女的影響第2節(jié) 藥物對胎兒的影響第3節(jié) 哺乳期婦女的用藥目 錄4 4第1節(jié) 藥物對妊娠婦女的影響5 5一、妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn) 早孕反應(yīng) 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌減少 胃腸排空、蠕動減慢1.藥物的吸收 6 6血漿總藥濃降低，結(jié)合型減少，游離型增加 血容量、體液量增加 白蛋白減少 配體增加 2.藥物的分布7 7肝藥酶活性變化不一 部分藥物代謝增加（如苯妥英鈉） 部分藥物代謝抑制（如茶堿類） 3.藥物的代謝8 8隨妊娠早晚改變早期心博量腎血流量排泄晚期腎動脈受壓腎血流量排泄 4.藥物的排泄9

2、91010 妊娠期用藥的基本原則必須明確診斷和具有確切的用藥指征權(quán)衡利弊，合理用藥盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物盡量避免使用新藥或擅自使用偏方、秘方 二、妊娠期婦女用藥注意1111不同妊娠時期用藥特點(diǎn)早期妊娠：1個月內(nèi)“全”或“無”現(xiàn)象，可致流產(chǎn)中晚期妊娠： 13個月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形； 3個月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功能異常； 妊娠中晚期藥物的不良影響主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩和 功能紊亂，例如胎兒的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。分娩前兩周孕婦用藥1212藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有危害，最安全動物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)僅在動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對胎仔有致

3、畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)臨床有一定資料表明對胎兒有危害，但療效肯定，又無替代藥X: 證實(shí)對胎兒有危害，禁用1313妊娠期用藥方法 根據(jù)孕齡用藥；選擇藥物種類；盡量少用藥或單用藥；1414三、妊娠期常用藥物 抗感染藥物抗生素及人工合成抗菌藥：青霉素類；頭孢菌素類；抗真菌藥：制霉菌素、克雷霉素、咪康唑；抗病毒藥：阿昔洛韋、阿糖胞苷、齊多夫定；抗寄生蟲藥：甲硝唑、氯喹。1515抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類A B C D XFDA分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險性 B. 動物無危險性，人類資料不足 或動物有毒性，人類無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉

4、素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南萬古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D. 已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類(含替加環(huán)素)X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林無品種 孕婦 可選B類藥 個別C類藥 哺乳期用任何抗菌藥物均宜暫停哺乳抗微生物藥1616 心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥：噻嗪類利尿藥； 鈣拮抗藥和血管舒張藥：如硝苯地平、肼屈嗪，慎用；強(qiáng)心和抗心律失常藥：胺碘酮。

5、1717 鎮(zhèn)靜藥和抗驚厥藥巴比妥類：易通過胎盤，小劑量、短期應(yīng)用；苯二氮 類：親脂性，慎用；苯妥英鈉：應(yīng)用時可適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，以減少畸形的發(fā)生；1818平喘藥：2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素；激素藥：潑尼松，保胎用黃體酮（少量、短時）；降糖藥：胰島素；鎮(zhèn)吐藥：H1受體阻斷藥（如異丙嗪、茶苯海明） 和吩噻嗪類藥物（如氯丙嗪、奮乃靜）。1919 四、分娩期用藥原則 盡量減少不必要的用藥 盡量避免藥物性鎮(zhèn)痛 掌握好用藥時間 掌握好用藥劑量 防止不良反應(yīng)發(fā)生2020 哌替啶：不能劑量過大，血中峰濃度在用藥后的23h； 地西泮：產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，不宜使用。1.鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥2121常用局部麻醉和硬膜外阻滯麻醉；

6、 普魯卡因、利多卡因藥物常用作脊椎麻醉或局部浸潤麻醉 。2.麻醉劑22223.子宮收縮和子宮收縮抑制藥 （1）子宮收縮藥縮宮素：小劑量縮宮素可用于催產(chǎn)、引產(chǎn)，大劑量用于產(chǎn)后止血；麥角新堿：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病的孕婦禁用；垂體后葉素（含縮宮素）：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病的孕婦禁用。2323 （2）子宮收縮抑制藥2受體興奮劑：利托君抑制宮縮可用于治療早產(chǎn)；沙丁胺醇常用于預(yù)防和治療早產(chǎn)；硫酸鎂：是鈣拮抗劑，可降低子宮肌肉對催產(chǎn)素的敏感性。有抗驚厥作用； 硝苯地平鈣拮抗藥：抑制鈣離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，起到抑制宮縮的作用。有擴(kuò)血管降壓作用。24243.子宮收縮和子宮收

7、縮抑制藥 作用機(jī)制 肌松作用：與鈣離子拮抗，阻斷神經(jīng)肌肉接頭；擴(kuò)管作用：促進(jìn)血管內(nèi)皮PGI2合成，擴(kuò)管降壓；中樞抑制：降低依賴Mg2+-ATP酶，減輕腦水腫。4.防治子癇抽搐藥 硫酸鎂2525 毒性反應(yīng)與搶救毒性反應(yīng)：抑制心臟、呼吸、膝反射消失；觀察指標(biāo)：膝反射、呼吸、尿量；搶救措施：注射葡萄糖酸鈣、吸O2、人工呼吸等。26264.防治子癇抽搐藥 硫酸鎂第2節(jié) 藥物對胎兒的影響2727（一）胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)功能 1. 胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)部位 血管合體膜（由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成）一、胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝28282. 胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式簡

8、單擴(kuò)散：為藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要方式易化擴(kuò)散：葡萄糖、鐵主動轉(zhuǎn)運(yùn)：氨基酸、水溶性維生素、葉酸胞飲：某些蛋白質(zhì)類、病毒和抗體經(jīng)膜孔或細(xì)胞裂隙轉(zhuǎn)運(yùn)：較少見2929胎盤上存在許多外排轉(zhuǎn)運(yùn)體如ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運(yùn)體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體、外周神經(jīng)單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體等，為機(jī)體的保護(hù)機(jī)制；P-糖蛋白（P-gp）是ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運(yùn)體重要成員，其活性可被藥物調(diào)控。胎盤胎盤P-gp30303. 影響胎盤對藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素藥物因素：脂溶性、相對分子質(zhì)量、解離程度、蛋白結(jié)合率 胎盤因素：絨毛膜表面積、膜厚度、胎盤血流量 細(xì)胞膜3131（二） 胎盤對藥物的代謝存在多種亞型藥物代謝酶，能代謝內(nèi)源物(

9、如甾體類激素)和外源物(環(huán)境毒物、藥物)等；地塞米松不經(jīng)胎盤代謝，用于治療胎兒疾??；潑尼松經(jīng)胎盤代謝活性降低，用于治療孕婦疾??；3232胎盤上存在多種與外源物代謝相關(guān)的CYP同工酶某些CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）可使一些原本無毒或低毒的外源物經(jīng)胎盤代謝活化轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)而產(chǎn)生毒性胎盤上多種CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）表達(dá)可被外源物誘導(dǎo)增加3333二、胎兒的藥動學(xué)特點(diǎn) 1.胎兒的藥物吸收 胎兒“羊水腸道循環(huán)” 游離型藥物為主 3434 2.胎兒的藥物分布 12周前，水溶性藥物在細(xì)胞外液分布較多 12周后，脂溶性藥物脂肪分布增加 胎肝、腦、心臟中游離濃度高，避免母體

10、快速靜脈給藥 胎兒血腦屏障功能尚差，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 35353.胎兒的藥物代謝 胎兒肝藥酶缺乏，代謝能力低，一些藥物胎兒血藥濃度高于母體 多數(shù)藥物經(jīng)代謝后活性下降 個別藥物經(jīng)代謝后活性增強(qiáng)，可能致畸3636 4.胎兒藥物的排泄 經(jīng)代謝形成極性和水溶性的代謝物，較難通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn) 沙利度胺(thalidomide)致畸悲劇，系其水溶性代謝物在胎兒體內(nèi)蓄積所致 3737三、藥物對胎兒的損害 藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩 藥物的致畸作用 藥物對胎兒損害的分級 A、B、C、D、X3838第3節(jié) 哺乳期婦女的用藥39391.藥物的乳汁轉(zhuǎn)運(yùn) 母體血藥濃度 藥物分子量大小 藥物的解離度與脂溶性 藥物的蛋白結(jié)合率40402.哺乳期婦女用藥注意 藥物對泌乳的影響 雌激素類藥物、類固醇避孕藥、多巴胺及其受體激動藥 乳汁中藥物對乳兒的影響 哺乳期禁用、慎用的藥物