尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例

1、尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例目錄尿毒癥簡介尿毒癥簡介尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥并發(fā)癥病例分析病例分析 血液凈化治療血液凈化治療（uremiauremia） 定義：定義： 急慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重和最后階段，即急慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重和最后階段，即終末期腎功能衰終末期腎功能衰竭。竭。除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)大量代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)蓄積，從而引起一系列自身中毒癥狀，稱為大量代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)蓄積，從而引起一系列自身中毒癥狀，稱為臨床診斷：慢性腎衰患者臨床診斷：慢性腎衰患者 Ccr10ml/ minCcr10ml

2、/ min、Scr707umol/lScr707umol/l， 并伴有尿毒癥癥狀。并伴有尿毒癥癥狀。臨床癥狀：乏力惡心、咳嗽咳痰、發(fā)熱、周身瘙癢、明顯貧血臨床癥狀：乏力惡心、咳嗽咳痰、發(fā)熱、周身瘙癢、明顯貧血、“尿毒癥尿毒癥面容面容”、且伴有少尿、且伴有少尿、無尿。各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水、電解質(zhì)和無尿。各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。酸堿平衡明顯紊亂。尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥并發(fā)癥腎臟排泄功能喪失腎臟排泄功能喪失尿毒癥尿毒癥毒素毒素不能排出不能排出并在并在體內(nèi)蓄積體內(nèi)蓄積發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎臟調(diào)節(jié)功能喪失腎臟調(diào)節(jié)功能喪失造成水造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌

3、功能喪失腎臟內(nèi)分泌功能喪失導(dǎo)致體液因子缺乏如導(dǎo)致體液因子缺乏如EPOEPO、骨化三醇、骨化三醇尿毒癥毒素尿毒癥毒素如尿素、多胺如尿素、多胺如鋁的潴留如鋁的潴留 如如PTHPTH尿毒癥毒素來源尿毒癥毒素來源尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥并發(fā)癥腎臟排泄功能喪失腎臟排泄功能喪失尿毒癥尿毒癥毒素毒素不能排出不能排出并在并在體內(nèi)蓄積體內(nèi)蓄積發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎臟調(diào)節(jié)功能喪失腎臟調(diào)節(jié)功能喪失造成水造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能喪失腎臟內(nèi)分泌功能喪失導(dǎo)致體液因子缺乏如導(dǎo)致體液因子缺乏如EPOEPO、骨化三醇、骨化三醇（一）水、電解質(zhì)失調(diào)（一）水、電解質(zhì)失調(diào)（二）心血管和肺并發(fā)癥（二）心血管

4、和肺并發(fā)癥（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 （四）胃腸道癥狀（四）胃腸道癥狀 （五）感染（五）感染（六）其他（六）其他尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥并發(fā)癥（一）水、電解質(zhì)失調(diào)（一）水、電解質(zhì)失調(diào)1 1、鈉、水平衡失調(diào)、鈉、水平衡失調(diào) GFR GFR下降，導(dǎo)致鈉水潴留，進(jìn)而身體浮腫、高血壓。下降，導(dǎo)致鈉水潴留，進(jìn)而身體浮腫、高血壓。 2 2、高鉀血癥、高鉀血癥 少尿或無尿患者，易發(fā)生鉀潴留。當(dāng)血鉀少尿或無尿患者，易發(fā)生鉀潴留。當(dāng)血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L，病，病情極其危險(xiǎn)。情極其危險(xiǎn)。3 3、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒4 4、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

5、癥 尿毒癥尿毒癥 腎排泄功能腎排泄功能 腎內(nèi)分泌功能腎內(nèi)分泌功能 高高 磷磷 血血 癥癥 11羥化酶抑制羥化酶抑制 骨骨 外外 鈣鈣 化化 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成合成 鈣鈣 吸吸 收收 低低 鈣鈣 血血 癥癥 PTH PTH 鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)上移 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 骨性營養(yǎng)不良骨性營養(yǎng)不良 骨骨 吸吸 收收 磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥原因： 繼發(fā)性甲旁亢癥 骨化三醇缺乏 營養(yǎng)不良 鋁中毒 代謝性酸中毒 骨化三醇PTH:PTH:甲狀旁腺素甲狀旁腺素繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥（癥（SHPT）2、治療作用：抑制

6、PTH的過度分泌和蓄積，促進(jìn)鈣、磷吸收和利用， 使骨骼正常鈣化。3、注意：服用前需糾正鈣、磷水平異常，使Ca P300pg/ml（二）心血管和肺并發(fā)癥（二）心血管和肺并發(fā)癥-腎衰最常見死因腎衰最常見死因1 1、高血壓、高血壓多為容量依賴性多為容量依賴性 ：頑固強(qiáng)烈：頑固強(qiáng)烈 限制水鹽攝入，透析超濾脫水、降壓藥限制水鹽攝入，透析超濾脫水、降壓藥血壓控制目標(biāo)：血壓控制目標(biāo)：140/90mmHg140/90mmHg2 2、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性心包炎3 3、心力衰竭、心力衰竭高脂血癥高脂血癥 高血壓高血壓 血血PTHPTH增高增高鈣磷代謝失調(diào)轉(zhuǎn)移性血管鈣化鈣磷代謝失調(diào)轉(zhuǎn)移性血管鈣化 強(qiáng)調(diào)清除鈉、水

7、潴留強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留 4 4、動脈粥樣硬化、動脈粥樣硬化5 5、尿毒癥肺炎、尿毒癥肺炎（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 腎性貧血腎性貧血 藥物治療：藥物治療： 重組人促紅素（重組人促紅素（rHuEPOrHuEPO） 缺鐵補(bǔ)鐵劑缺鐵補(bǔ)鐵劑 葉酸葉酸 維生素維生素B12B12病因：腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO） 鐵攝入 葉酸缺乏 尿毒癥毒素對骨髓的抑制 達(dá)達(dá) 標(biāo)：標(biāo)：Hb 11-12g/dl Hb 11-12g/dl 血細(xì)胞比容（血細(xì)胞比容（HctHct） 35%-40% 35%-40%厭食、食欲不振厭食、食欲不振惡心、嘔吐惡心、嘔吐消化道出血消化道出血胃粘膜糜爛胃粘膜糜爛消化性潰瘍消化性

8、潰瘍（四）胃腸道癥狀（四）胃腸道癥狀 口氣有尿味口氣有尿味（五）感（五）感 染染 尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良免疫功能低下白細(xì)胞功能異常肺部感染（發(fā)熱不明顯）肺部感染（發(fā)熱不明顯）靜脈瘺或腹膜入口感染靜脈瘺或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者肝炎病毒感染（血透者） 抗生素應(yīng)用原則與一般感染相同抗生素應(yīng)用原則與一般感染相同（六）（六）其其 他他 治療措施：治療措施：外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析，對部分患者有效癥及強(qiáng)化透析，對部分患者有效 。皮膚瘙癢皮膚瘙癢病例分析患者老年女性，因惡心、乏力3年半，發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周入院。慢性病容，貧

9、血貌，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。入院查體：脈搏70次/分，血壓130/80mmHg，血鉀5.10mmol/L肌酐測定823umol/L，肌酐清除率：5.72 血小板：43*109/L 白細(xì)胞：既往患心功能級、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病多年 診斷診斷 1. 肺內(nèi)感染2. 血小板減少癥3. 慢性腎功能不全、尿毒癥維持規(guī)律血液透析；對癥治療，消除并發(fā)癥治療原則初始藥物治療方案(上)重組人促紅素 6000iu 皮下注射 2/周葉酸片 10mg 口服 3/日維生素B12 50ug 口服 3/日糾正腎性貧血糾正腎性貧血升血小板升血小板重組人白介素-11 3mg 皮下注射

10、1/日多索茶堿粉針 200mg靜脈輸液 2/日平喘平喘患者既往患有貧血，伴貧血貌。血紅蛋白：紅細(xì)胞比積：血小板： 43*109/L抗肺內(nèi)感染抗肺內(nèi)感染控制腎性高血壓控制腎性高血壓頭孢呋辛鈉粉針 2g 靜脈輸液2/日硝苯地平控釋片 30mg 口服 2/日既往患心功能級、冠心病B型鈉尿肽 提示有明顯心衰患者咳嗽咳痰，白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞用藥分析重組人促紅素可用于糾正腎性貧血，使用前需控制好患者血壓。同時(shí)定期監(jiān)測：血細(xì)胞比容（目標(biāo)為30%36%）如增加過快（2周內(nèi)超過4%），應(yīng)減少rHuEPO用量。血清鐵和鐵蛋白及葉酸等。如有缺乏，立即補(bǔ)充。以完善造血原料。糾正腎性貧血27日: 查血清鐵 (9.172

11、9.54umol/L): 5umol/L 偏低 鐵蛋白（女：1073.3ng/ml）:908.5ng/ml 過高建議： 由腎功能障礙或鐵劑使用不當(dāng)?shù)仍蛞鸬幕颊哞F蛋白和血清鐵較高， 治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胃腸道功能。另外，患者時(shí)有惡心癥狀，故建議加用泮托拉唑鈉。 用藥分析2月27日痰培養(yǎng)中檢測出革蘭氏陽性球菌?？紤]到頭孢呋辛鈉對革蘭氏陽性球菌中的肺炎球菌、溶血性鏈球菌具有很強(qiáng)的抗菌作用，故宜選用頭孢呋辛鈉治療其肺內(nèi)感染抗肺內(nèi)感染此時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞3月2日 痰培養(yǎng)中同時(shí)檢測出革蘭陽球菌和革蘭陰桿菌。 停用頭孢呋辛鈉，改用莫西沙星。莫西沙星：屬于氟喹諾酮類， 對革蘭陽球菌和革蘭陰桿菌均具有良好的抗

12、菌作用，尤其是對革蘭陰桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性 此時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞用藥分析高血壓伴冠心病的老年患者首選。高血壓伴冠心病的老年患者首選?；颊撸夯颊撸合醣降仄娇蒯屍醣降仄娇蒯屍?30mg 30mg 口服口服 2/ 2/日日 時(shí)間：時(shí)間：2727日日-1-1日日對于腎臟病變患者，首選對于腎臟病變患者，首選ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB類降壓藥物，保護(hù)殘余腎功能。類降壓藥物，保護(hù)殘余腎功能。ACEIACEIARBARB使血鉀升高及一過性血肌酐、使血鉀升高及一過性血肌酐、尿素氮升高，注意檢測化驗(yàn)指標(biāo)尿素氮升高，注意檢測化驗(yàn)指標(biāo)引起咳嗽，加重癥狀僅推薦用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受其副作

13、用的患者CCB:CCB:患者既往患有腎性高血壓，但此次入院血壓130/80mmHg,不需降壓藥物并在透析過程中出現(xiàn)血壓降低至80/60mmHg，措施：措施：減少超濾量，并停用降壓藥物。27-28日日（2）29-1日日（2）2-4日日（3）5-7日日（3）8-12日日（5）13-14日日（2）15日（日（1）鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索環(huán)磷腺苷環(huán)磷腺苷去乙酰毛花苷（臨）去乙酰毛花苷（臨）513人血白蛋白人血白蛋白8、10輸血輸血9、11透析透析282、468、101315藥物治療方案腹膜透析腹膜透析血液濾過血液濾過血液凈化治療種 類血液透析濾過血液灌流血漿置換和免疫吸附透析03血液透析血液透析透析指征透

14、析指征 肌酐清除率為肌酐清除率為10ml/min 10ml/min ； 血尿素氮血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L； 血肌酐血肌酐707.2mol/L707.2mol/L； 有高鉀血癥；有高鉀血癥； 代謝性酸中毒；代謝性酸中毒； 有尿毒癥癥狀；有尿毒癥癥狀； 有水鈉潴留；有水鈉潴留； 有有CRFCRF并發(fā)癥并發(fā)癥貧血、心包炎、貧血、心包炎、高血壓、骨病、高血壓、骨病、中樞中樞及周圍神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變等。病變等。Hemodialysis小分子物質(zhì)通過半透膜小孔從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)彌散,大分子物質(zhì)等則不能通過；而水分則相反，會從溶質(zhì)濃度低的一側(cè)向濃度高的一側(cè)滲透，最后達(dá)到半透膜兩側(cè)溶質(zhì)中物質(zhì)平衡。原 理透析05Hemodialysis透析10透析物透析物尿毒癥毒素的分類尿毒癥毒素的分類 小分子物質(zhì)：小分子物質(zhì)：分子量分子量50050005000道爾頓道爾頓 尿素、肌酐、尿素、肌酐、胍類、胺類等胍類、胺類等異常升高的激素異常升高的激素如生長激素、如生長激素、PTHPTH核糖核酸酶、核糖核酸酶、2-2-微球蛋白、微球蛋白、維生素維生素A A等等藥物的清除