兒童糖尿病診療指南

1、兒童糖尿病診療指南【概述】?jī)和悄虿。╠iabetes mellitus,DM）是由于胰島素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原 發(fā)性糖尿病又可分為1型糖尿?。河捎谝葝u細(xì)胞B破壞，胰島 素絕對(duì)分泌不足所造成，必須使用胰島素治療，故又稱(chēng)胰島素依 賴(lài)性糖尿病。2型糖尿病：由于胰島細(xì)胞分泌胰島素不足或靶 細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致。青少年成熟期發(fā)病 型：是一種罕見(jiàn)的遺傳性 B細(xì)胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺 傳。繼發(fā)性糖尿病大多由一些遺傳綜合征和內(nèi)分泌疾病所引起。98%的兒童糖尿病為1型糖尿病，2型糖尿病較少，但隨著兒童 肥胖癥的增多而有增加趨勢(shì)?！静∈芬c(diǎn)】

2、1多飲、多尿、多食和體重下降（即三多一少）發(fā)生的時(shí)間和 進(jìn)展程度。是否伴倦怠乏力、精神不振、反復(fù)感染。是否伴神志 改變、惡心、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。2. 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病家族史。3了解有無(wú)流行性腮腺炎病史及胰腺炎病史4既往治療情況，是否用過(guò)胰島素，有無(wú)突然中斷胰島素治療?！倔w檢要點(diǎn)】1消廋程度，生長(zhǎng)發(fā)育有無(wú)落后。2. 有無(wú)脫水征、有無(wú)呼吸深長(zhǎng)，呼吸有無(wú)酮味，有無(wú)神志改變。3. 體格發(fā)育、肝臟大小、有無(wú)腹脹、腹壓痛。4. 血壓、呼吸、心率、心音，四肢末端循環(huán)?！据o助檢查】1. 尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白。2. 血液檢查：血糖、血脂、血?dú)夥治觥⑻腔t蛋白、電解質(zhì)、 肝腎功能。3. 葡

3、萄糖耐量試驗(yàn)。4. 胰島素C肽釋放試驗(yàn)【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】典型病例癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降（即三多一少）。空腹血糖>7.0mmol/L隨機(jī)血糖11.1 > mmol/L尿糖陽(yáng)性。對(duì)有多 飲、消廋、遺尿癥狀的患兒；或有糖尿病家族史者；或有不明原 因的脫水、酸中毒的患兒都應(yīng)考慮本病的可能性，避免誤診。胰島素、C肽釋放試驗(yàn)有確診意義。本病應(yīng)與下列情況相鑒別。1嬰兒暫時(shí)性糖尿 病因不明，可能與患兒胰島B細(xì)胞功能發(fā) 育不夠成熟有關(guān)。多在出生后 6周內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、 體重不增、脫水等癥狀。血糖增高，尿糖及酮體陽(yáng)性，給予小劑 量的胰島素即可恢復(fù)。需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪

4、。2糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 糖尿病昏迷伴高血糖（血糖往 往達(dá)41.7 mmol/L以上），但無(wú)酸中毒，血、尿酮體無(wú)明顯增高者要考慮?；颊哐獫{滲透壓310mmol/L,有時(shí)可達(dá)371mmol/L?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1注意精神、食欲、生長(zhǎng)發(fā)育情況、有無(wú)合并感染。2.每日監(jiān)測(cè)血糖或尿糖，根據(jù)血糖或尿糖結(jié)果，可每2天調(diào)節(jié)1次胰島素，避免發(fā)生低血糖3運(yùn)動(dòng)前減少胰島素用量或加餐，避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖。4積極預(yù)防微血管繼發(fā)損害所造成的腎功能不全、視網(wǎng)膜和心肌等病變?！局委煛?胰島素治療糖尿病初治患者先用短效胰島素（RI）治療，初始劑量每天0.51.0 u /kg分 4次，于早、中、晚餐前30分鐘皮下注

5、射，晚睡 前再注射一次（每天總量分配：早餐前 30%，中餐前30%，晚餐 前30%,睡前10%），病情控制后可取消晚睡前的一次。病初患 者也可一開(kāi)始就用中效胰島素（NPH）加短效胰島素（RI）治療，按2: 1混合，每日皮下注射兩次：早餐前 30分鐘，2/3總量，晚餐前 30分鐘1/3總量。應(yīng)根據(jù)血糖檢測(cè)調(diào)整胰島素用量，具體方法如下：如果早餐后2小時(shí)血糖高或午餐前血糖高，則增加早餐前的RI;如果午餐 后2小時(shí)或晚餐前血糖高，則增加早餐前的NPH ;如果晚餐后2小時(shí)或睡前血糖高，則增加晚餐前的RI ;早上空腹血糖高 可增加晚餐前的NPH。2糖尿病酮癥酸中毒的治療(1) .體液治療：體液資治療主要針

6、對(duì)脫水、 酸中毒和電解質(zhì)紊 舌L。酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為100ml/kg, 般均屬等滲性脫水，應(yīng) 按下列原則輸液。輸液開(kāi)始的第一小時(shí)，按20ml/kg快速靜滴氯化鈉溶液，以糾正血 容量、改善血循環(huán)和腎功能。第2小時(shí)，按10ml/kg靜滴0.45%氯化鈉溶液。當(dāng)血糖v 17mmol/L后，改用含有0.2%氯化鈉的5% 葡萄糖液靜滴。要求在開(kāi)始的 12小時(shí)內(nèi)至少補(bǔ)足累積丟失量的 一半，在此后的24小時(shí)內(nèi)，可視情況按 6080ml/L靜滴同樣的 液體，以供給生理需要量和補(bǔ)充繼續(xù)丟失量?；純涸谳斠洪_(kāi)始前由于酸中毒、分解代謝和脫水的共同作用血清鉀較高，但總體體內(nèi)缺鉀嚴(yán)重。隨著液體的輸入，尤其是應(yīng) 用胰島

7、素后，血鉀迅速降低。因此，在患兒開(kāi)始排尿后應(yīng)立即在 輸入液體中加入氯化鉀溶液，一般按0.3%濃度,每日23mmol/kg。酮癥酸中毒時(shí)的酸中毒主要是由于酮體和乳酸的堆積，補(bǔ)充水分和胰島素可以矯正酸中毒。為了避免發(fā)生腦細(xì)胞酸中毒和高 鈉血癥，對(duì)酮癥酸中毒不宜常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液，僅在PHv7.1,HCO3 v 12mmol/L 時(shí)，可按 2mmol/L 給予 1.4%碳酸氫鈉溶液靜滴，先用半量，當(dāng)血 PH>7.2時(shí)即停用，避免酸中毒糾正 過(guò)快加重腦水腫。在治療過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)檢測(cè)生命體征、電解質(zhì)、血糖和血?dú)夥治觯员苊馔Y酸中毒治療過(guò)程產(chǎn)生并發(fā)癥，如腦水腫其表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、意識(shí)不清和嗜睡

8、等。(2) 胰島素治療：糖尿病酮癥酸中毒時(shí)多采用小劑量胰島素靜滴治療。將正規(guī)胰島素(短效)25U/kg加入等滲鹽水250ml中，按 每小時(shí)0.1U/kg,從另一靜脈通道緩慢勻速輸入。輸入12小時(shí)后， 復(fù)查血糖以調(diào)整輸入量。當(dāng)血糖v 17mmol/L后，改用含有0.2% 氯化鈉的5%葡萄糖液靜滴，并停止靜滴胰島素，改為皮下注射， 每次0.25 U/kg，每6小時(shí)1次，直至患兒進(jìn)食、血糖穩(wěn)定為止。(3) 控制感染：酮癥酸中毒常并發(fā)感染，應(yīng)在治療的同時(shí)采用 有效的抗生素治療。3飲食治療(1) 每日總熱量需要量：每日總熱量的需要量應(yīng)滿(mǎn)足正常生長(zhǎng)發(fā)育。按下列公式計(jì)算：每日總熱量kal(千卡)=1000+(年齡X80100)，對(duì)年幼兒宜稍偏高，此外還要考慮體重、食欲及運(yùn)動(dòng)量。(2) 食物的成分和比例：飲食中能量的分配為：蛋白質(zhì)15%20%碳水化合物50%55%脂肪30%。蛋白質(zhì)成分在3歲以 下應(yīng)稍多，其中一半以上應(yīng)為動(dòng)物蛋白，因其含有必需的氨基酸。 碳水化合物則以含纖維素高的如粗糧為主，因其造成的血糖波動(dòng)較小。應(yīng)避免蔗糖等精制糖。