概要設(shè)計說明書（電子病歷分冊）.docx

1、市寶荷醫(yī)院-cis臨床信息系統(tǒng)項目概要設(shè)計說明書（電子病歷分冊）建設(shè)單位：深圳市醫(yī)學(xué)信息中心監(jiān)理單位：深圳市艾泰克工程咨詢監(jiān)理有限公司承建單位：方正國際軟件（北京）有限公司二O五年四月業(yè)務(wù)病案主目泰FRefers4FPaliID>1employee(<CIS«fi>)organization<fk1><fk4><fk2><fk3>patient(<CIS»J5>)patient_encounter(<cis»g>)INTEGERINTEGERVARCHAR(12)CHAR(2

2、)CHARP)CHARP)VARCHARR)VARCHARP)TIMESTAMPVARCHAR(128)ENCJD思者看案號病歷伏在病所分型質(zhì)是級利質(zhì)投科宣質(zhì)投舀生質(zhì)投日期備注e）在CIS為了程序查詢方便己經(jīng)做了兒個視圖:i. view_enc：獲取患者基本信息、住院醫(yī)療過程信息ii. view_emp：醫(yī)務(wù)人員信息0基本字典：在CIS系統(tǒng)提供很多在醫(yī)療上使用的基本字典數(shù)據(jù)，EMR可以直接使用，不用在重新構(gòu)建了i. 通用字典：conccpt_schcma、conceptsii. 國家字典：zd_country_codeiii. 民族字典：zd_nalion_codeiv. 診斷ICD:zd_i

3、cd_codev. 費用類型：zd_paymen（_typevi. 治愈狀態(tài)：zd_dis_diag_statusvii. 藥品信息：yp_dict、yp_drugnameviii. 麻醉字典：zd_anaesthesiaix. 切口字典：zd_cut_heal_gradeg）系統(tǒng)管理相關(guān)表：對于電子病歷系統(tǒng)登錄賬號、角色、權(quán)限、授權(quán)管理都采用和CIS一樣的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)管理i. 角色表：auth_roleii. 權(quán)，艮表：auth_permissioniii. 角色和權(quán)限關(guān)系表：auth_role_perniissioniv. 賬號和角色關(guān)系表：auth_uscr_rolcFounderBEv.

4、系統(tǒng)登錄賬號：auth_user2.3.2.程序代碼集成1）采用CIS的項目框架繼續(xù)開發(fā)：在前期CIS系統(tǒng)研發(fā)過程己經(jīng)積累了很好的基礎(chǔ)，開發(fā)框架已經(jīng)搭建好。在電子病歷系統(tǒng)將采用和CIS樣的開發(fā)框架，采用Flex技術(shù)進行業(yè)務(wù)功能模塊的開發(fā)。2）構(gòu)建公共類庫：由于CIS和EMR采用同一項目基礎(chǔ)開發(fā)，但考慮到新開發(fā)EMR業(yè)務(wù)模塊不能破壞和影響CIS的代碼結(jié)構(gòu)。在CIS和EMR兩者共同見一個公共類，在其中定出EMR需要CIS的提供屬性，由CIS原代碼人員在其中實現(xiàn)去原有代碼模塊調(diào)用己經(jīng)存在或不存在新開發(fā)來實現(xiàn)相應(yīng)的功能。而在EMR需要提供給CIS的功能也放在這個公共類中?，F(xiàn)在CIS代碼系統(tǒng)中已經(jīng)有一個

5、類GlobalVar可以用。在此公共類需要實現(xiàn)的功能：參照與CIS接口部分功能描述i）GetCurUser:a）功能簡述：獲取當(dāng)前登錄人信息b）入口參數(shù)：無c）出口參數(shù)：返回當(dāng)前登錄人的基本信息實體包括用戶ID、姓名、所在科室ii）GetPatiOrderReca）功能簡述：獲取當(dāng)前住院某患者此次病案的醫(yī)囑b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼c）出口參數(shù)：返回當(dāng)前患者此次住院醫(yī)生開立的醫(yī)矚列表，按時間順序排序，包含醫(yī)囑類型、醫(yī)囑項目名稱iii）GctPatiTcndRcca）功能簡述：獲取某患者的護理生命體征數(shù)據(jù)b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼c）出口參數(shù)：返回當(dāng)前患者此次住院臨床

6、護理生命體征記錄，按時間順序、包含采集項目和數(shù)據(jù)和單位。iv）SetServiceNotea）功能簡述：提供接門讓CIS將在診療過程中發(fā)生的重要診療事件添加到病歷書寫備忘錄，以便臨床醫(yī)生在書寫相應(yīng)電子病歷時候及時提醒錄入病歷b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、備忘類型、對應(yīng)病歷文檔類型、創(chuàng)建人、創(chuàng)建時間、有效時間、備忘提示、備忘內(nèi)容0出口參數(shù)：成功還是失敗v）SetPatiEventa）功能簡述：提供接口讓CIS將患者住院過程中發(fā)生的病歷事件即時更新寫入到患者病案病歷事件庫（如入院，出院，手術(shù)，轉(zhuǎn)科，死亡）b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、事件類型、發(fā)生時間c）出口參數(shù)：是否成功

7、vi）GctDocSectionBy:a）功能簡述：為CIS提供獲取某病案的主訴、現(xiàn)病史、診斷信息接口b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、段落類型c）出口參數(shù)：返回這個段落的文本字符串vii）GctEMRWorkList：a）功能簡述：在原有的CIS系統(tǒng)設(shè)計了工作列表，本功能提供CIS可以調(diào)用此接口獲取在電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的關(guān)丁某病歷書寫或?qū)徍灐⒄牡娜蝿?wù)信息到現(xiàn)有的工作列表b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼0出口參數(shù)：返回此病案對應(yīng)的任務(wù)列表3）對于病歷書寫器和設(shè)計器主要采用JSP實現(xiàn)，在CIS集成到臨界層采用Flex瀏覽器控件調(diào)用JSP來嵌套使用設(shè)計器和書寫器控件。2.3.3.用

8、戶界面集成1）界面框架和CIS-致：為了更好讓用戶有一個無縫的用戶體驗，需要CIS和EMR的在界面的集成到一起，給用戶是一個完整的系統(tǒng)的體驗。系統(tǒng)采用了兩級導(dǎo)航進行功能組織，一級導(dǎo)航包括了住院病人列表、門診病人、工作列表、預(yù)約、系統(tǒng)管理、打印、幫助、設(shè)置等功能鏈接以及刷新、前進后退等功能按鍵。二級導(dǎo)航則可以進入病人具體處理界面。ji體I作界面分為四大部分：信息顯示區(qū)，一級導(dǎo)航區(qū)，二級導(dǎo)航區(qū)，工作區(qū)圖1醫(yī)生工作站系統(tǒng)界面布局信息顯示區(qū)：顯示用戶以及病人的相關(guān)信息，為圖1標(biāo)記為（I）的部分；一級導(dǎo)航區(qū)：顯示一級導(dǎo)航鏈接，為圖1中標(biāo)記（2）的部分；二級導(dǎo)航區(qū)：顯示二級導(dǎo)航鏈接，為圖1中標(biāo)記（3）的部

9、分；功能區(qū)：完成錄入，信息顯示等功能的主功能區(qū)；為圖1中標(biāo)記（4）的部分。2）系統(tǒng)安全權(quán)限：系統(tǒng)還采用CIS原有系統(tǒng)登錄校驗和功能點角色權(quán)限控制，電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)功能只是作為CIS系統(tǒng)的一個的子功能點或者一個功能模塊。r»ftfKpln«wMl戶暮systemd£何存功/»«KW3) 一級導(dǎo)航區(qū)集成：在原有的CIS系統(tǒng)一級導(dǎo)航區(qū)增加一個新的子功能模塊【病歷管理】，當(dāng)進入此模塊之后,將在二級導(dǎo)航區(qū)展現(xiàn)屬于病歷管理模塊的相應(yīng)的功能點如：模板管理、病歷管理、知識庫管理、安全管理、基礎(chǔ)配置、字典管理周巧云周巧云內(nèi)料3http:/localhost:80

10、80/dws/dvsHtal.ht«llicrosoftInternetExplorer炫床信系統(tǒng)CisofhospiuJItioTt*11務(wù)兀左meg礎(chǔ)=icnjidonno<t«ir4afu?：X®®®GR1前圖，菸，n，$二匚切V«io»gorarhi120uasslMS二級導(dǎo)航區(qū)集成：在二級導(dǎo)航員病歷處理界面集成病歷書寫、病歷審簽、病歷整改、病歷調(diào)閱四個電子病歷子功能點，相應(yīng)點到該功能點會顯示對應(yīng)當(dāng)前患者此次住院的病歷處理界面。U-B»件院T.*0CQ憂內(nèi)ggg«-XM62為史:Ub3htt

11、p:/localhost:8080/dv9/dvsHtBl.htallicrosoftInternetExplorer|/L<wirsun;備A殺|快映*入B3L。北KEAMBMB.200«-09-24熾巧云會A«王艷架女48AHM：2。昧2307801SMif盼言n漆晦人痛人列wiftwwEiBtfs話通ait出國厘）箱皈設(shè).0；Wjl5HT415¥(mI網(wǎng)歷充侄I入4»19BU»穴IL±m<tui«a>ottiBoi-iscrHfe*<tAlH2Oa，ivui衣恬#什SKWUW5)，/flex/d

12、vs.uz&llaFiKcfos中”8*命ikMA«tir世ik«g株酷mju>mu女gtNt*(2)看OP歷史cs>書若Q)TA<1)Qp令寸GUz”：“e«ih?！眊i|a<_/ti«/«>.»x»ia-mEi-320566王£2女-wzi-i32569萱MU-REl-l52685電HHt*-ME1-166406敏京*J94065094王406S122女4061245病人列表集成：在原有CIS系統(tǒng)的患者列表增加一列展示出當(dāng)前患者的病歷狀態(tài)6）工作提醒：在原有CIS的系統(tǒng)工作

13、列表中當(dāng)有電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的任務(wù)產(chǎn)生可以在此列表及時獲取到相應(yīng)的電子病歷相關(guān)的任務(wù)提醒。7）工作區(qū)：在原有CIS的系統(tǒng)點擊相應(yīng)電子病歷的子功能點就進入該電子病歷功能點工作處理區(qū)域。電子病歷子系統(tǒng)的工作界面如圖以上所示內(nèi)嵌在工作區(qū)域進行相應(yīng)的功能操作。3.系統(tǒng)模塊詳述3.1.病歷書寫業(yè)務(wù)模塊病歷書寫管理主要是從病區(qū)臨床醫(yī)生在日常診療服務(wù)中，對病區(qū)患者的臨床病歷文檔書寫管理角度來進行闡述。FoynderfiE流程圖功能圖病坊瀏地痛歷文檔日錄分類代理病歷書寫任務(wù)列衣病區(qū)患者列表病案歷史調(diào)閱桐歷K寫病歷H寫備忘錄j審核修II代完成病歷修改病歷打印模塊描述：本功能點主要是查詢病區(qū)患者詳細(xì)列表，同時在列表

14、將病區(qū)患者的住院狀態(tài)和病歷狀態(tài)展現(xiàn)出來。是進入對應(yīng)某患者的病歷相關(guān)操作的入口。3.1.2. 書寫任務(wù)列表模塊描述：本功能主要是針對在患者病歷書寫功能中，根據(jù)系統(tǒng)質(zhì)控規(guī)則和病歷書寫管理流程，系統(tǒng)提供一個關(guān)于當(dāng)前醫(yī)生針對當(dāng)前患者的病歷書寫的任務(wù)列表，可以有效的提醒和幫助醫(yī)生按照相應(yīng)的病歷書寫管理規(guī)范完成相應(yīng)的病歷書寫任務(wù)。3.1.3. 病歷文檔目錄模塊描述：本工具主要闡述在進入某患者病歷書寫工作界面之后，在病歷書寫工作區(qū)域提供的關(guān)于當(dāng)前患者此次住院病歷文檔目錄功能。通過此目錄可以讓醫(yī)生對當(dāng)前患者病歷所有病歷文檔按照分類、創(chuàng)建時間排列出來，讓當(dāng)前醫(yī)生很清楚當(dāng)前病案的文檔目錄同時可以從目錄進行快速的業(yè)

15、務(wù)操作，如''瀏覽病歷、創(chuàng)建病歷、書寫病歷”等。3.1.4. 病歷書寫模塊描述：本功能模塊主要是闡述，當(dāng)用戶進入某一病案的病歷書寫操作工作區(qū)域功能目錄引言41.1. 編寫目的41.2. 背景51.3. 參考51.4. 定義和縮寫5術(shù)語51.4.1. 縮寫6總體設(shè)計61.5. 基本概念和處理流程61.6. 系統(tǒng)模塊結(jié)構(gòu)71.7. 與CIS的集成方案9數(shù)據(jù)庫集成92.3.2.程序代碼集成112.3.3.用戶界面集成122. 系統(tǒng)模塊詳述162.1. 病歷書寫業(yè)務(wù)模塊16患者列表192.1.1. 書寫任務(wù)列表19病歷文檔目錄192.1.2. 病歷書寫19病歷書寫備忘錄202.1.3.

16、 病歷審簽20病歷瀏覽202.1.4. 病案歷史調(diào)閱20病歷完成提交202.1.5. 病歷整改21病歷打印212.2. 質(zhì)控管理模塊21環(huán)節(jié)質(zhì)控242.2.1. 科室質(zhì)控24終末質(zhì)控242.2.2. 在線質(zhì)控252.3. 病歷管理模塊25運行病歷狀態(tài)查詢262.3.1. 運行病歷書寫日志26電子病歷封存管理263.34電子病歷歸檔處理27電子病案借閱管理273.1.5. 病歷書寫備忘錄模塊描述：本功能模塊主要是針對在病歷書寫過程中，動態(tài)監(jiān)視當(dāng)前病案所發(fā)生的重要診療事件內(nèi)容，提醒醫(yī)生在書寫病歷過程中動態(tài)添加，防止遺漏。3.1.6. 病歷審簽?zāi)K描述：本功能模塊主要針對當(dāng)某份病歷文檔完成之后提交到

17、下一個流程，需要上級醫(yī)生進行病歷文檔審簽處理的操作病歷瀏覽模塊描述：本功能模塊主要是在病歷文檔書寫和審簽工作界面，可以調(diào)用病歷書寫器的預(yù)覽功能進行當(dāng)前病歷文檔最終分頁瀏覽效果查看病歷文檔。3.1.7. 病案歷史調(diào)閱模塊描述：本模塊功能主要是針對在臨床診療服務(wù)過程中，如果治療醫(yī)生需要查看該患者以前在木院的病案或者查看此次類似病種的病案可以通過此功能進行查看調(diào)閱。3.1.8. 病歷完成提交模塊描述：查詢病區(qū)患者詳細(xì)列表，同時在列表將病區(qū)患者的住院狀態(tài)和病歷狀態(tài)展現(xiàn)出來。是進入病歷書寫操作的入口。3.1.10.病歷整改模塊描述：木功能模塊主要針對當(dāng)患者出院后，醫(yī)生將完成的病歷提交到質(zhì)控階段進行當(dāng)質(zhì)控

18、人員檢查病歷未按照規(guī)范完成，質(zhì)控人員發(fā)送整改任務(wù)給相應(yīng)機構(gòu)醫(yī)生進行病歷整改。3.1.11.病歷打印模塊描述：本功能主要闡述對于瀏覽病歷文檔的打印處理3.2.質(zhì)控管理模塊質(zhì)控管理模塊是我們電子病歷三大功能之一。前面病歷書寫業(yè)務(wù)模塊結(jié)合模板設(shè)計器和病歷書寫器讓醫(yī)生能夠?qū)颊叩牟“赣行У墓芾砥饋恚⑶曳奖阋?guī)范的書寫電子病歷。在醫(yī)院里面從管理角度會設(shè)置個病歷質(zhì)量管理職能機構(gòu)來保障病案質(zhì)量。那么，在本模塊系統(tǒng)提供幾個功能點以便醫(yī)院的病案質(zhì)量管理人員能夠有效、靈活、便捷通過這些功能點的設(shè)計使質(zhì)屈管理工作和電子病歷有效結(jié)合起來，幫助醫(yī)生也幫助醫(yī)院更好的提高整體醫(yī)院病案的質(zhì)量。1）加強三級質(zhì)量控制功能：系統(tǒng)著

19、重設(shè)計了環(huán)節(jié)質(zhì)控、科室質(zhì)控、終末質(zhì)控功能點，讓病歷在產(chǎn)生的過程中，質(zhì)控人員就可以及時對這些病歷進行規(guī)范性檢查和管理，不想以前很多比較重的質(zhì)控管理工作，病歷等患者出院之后，提交到終末質(zhì)控?，F(xiàn)在我們在科室質(zhì)控就可以進行規(guī)范型檢查和評分。在我們系統(tǒng)的終末質(zhì)控功能主要參照科室質(zhì)控評分進行最終評分和病歷等級評定。各級質(zhì)控的反饋信息及時反饋到病歷書寫醫(yī)生進行整改。多重質(zhì)控檢查環(huán)節(jié)保證病案質(zhì)量。2）增加在線質(zhì)控：在衛(wèi)生部一些規(guī)定的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)我們是可以很清楚進行量化的內(nèi)容質(zhì)控、時間質(zhì)控、邏輯質(zhì)控規(guī)則。在我們系統(tǒng)中應(yīng)該針對這些規(guī)則進行及時在線質(zhì)控監(jiān)督和提醒。在醫(yī)生進行病歷書寫或未進行病歷書寫就可以在線按照

20、相應(yīng)規(guī)則的管理控制病歷書寫。很大程度將以前重復(fù)性，而目需要到病歷提交時候在進Founder方正行檢查的功能，在醫(yī)生進行病歷時候就已經(jīng)監(jiān)測。不符合這些質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的病歷文檔根木就無法進入電子病歷系統(tǒng)。3）自動分析典型病歷抽取進行環(huán)節(jié)質(zhì)控：系統(tǒng)應(yīng)該能夠自動根據(jù)當(dāng)前全院、病區(qū)住院患者情況，按照環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，為環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查出典型病歷進行檢查。同時，提供環(huán)節(jié)質(zhì)控信息反饋管理功能，讓相應(yīng)的人員及時根據(jù)這些抽查反饋信息進行本病歷文檔的自檢。4）嚴(yán)格的質(zhì)控流程：系統(tǒng)提供規(guī)范嚴(yán)格的質(zhì)控管理流程。在按照質(zhì)控規(guī)則監(jiān)控的病歷書寫事件。如果醫(yī)生未按照規(guī)范進行病歷書寫。系統(tǒng)將關(guān)閉相應(yīng)的病歷文檔書寫，只有醫(yī)生提出申

21、請開放，經(jīng)過質(zhì)控管理人員處理才可以進行病歷文檔補寫。對于病歷文檔提交，嚴(yán)格按照審簽級別處理之后才能提交到科室質(zhì)控，科室質(zhì)控在檢查和整改完畢和評分處理之后才能進入終末質(zhì)控。對于已經(jīng)提交到下一級別的病歷文檔，提交人員將無法進行修改處理。5）系統(tǒng)自動評分：另外，根據(jù)衛(wèi)生部的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動進行患者病案的檢查，并按照相應(yīng)的缺陷進行檢查并自動評分，很大程度上提高原有質(zhì)控工作的效率和準(zhǔn)確性。并可以生成相應(yīng)的統(tǒng)計查詢報表。FoynderfiE流程圖3.2.1.環(huán)節(jié)質(zhì)控模塊描述：本功能模塊主要針對在院患者，質(zhì)控醫(yī)生抽查典型病歷，并按評分要求對所檢病歷進行評分，并把發(fā)現(xiàn)的問題反饋到科室的操作。3.2.2.

22、 科室質(zhì)控模塊描述：本功能模塊主要針對己經(jīng)提交到科室質(zhì)控環(huán)節(jié)的病案，科室質(zhì)控人員進行質(zhì)控接收并對接收的病歷進行質(zhì)控檢查評分，對有問題的病歷反饋給書寫人員進行相應(yīng)整改；對沒有問題以及整改之后沒有問題的病歷進行科室質(zhì)控提交的操作。3.2.3. 終末質(zhì)控模塊描述：本功能模塊主要針對等待進行終末質(zhì)控的病案，病案室工作人員對病案進行評分、評級，對發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相應(yīng)Founderbe的病歷文檔書寫人員進行相應(yīng)整改；整改處理完畢，終末質(zhì)控最后確定這份病案己經(jīng)終末質(zhì)控完畢。這時可以選擇該病案，點擊終末質(zhì)控提交。該病歷文檔就進入已完成病案列表。3.2.4.在線質(zhì)控模塊描述：本功能主要闡述的是在線質(zhì)控管理功能。

23、通過一定的質(zhì)控規(guī)則定義、質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、在線質(zhì)控規(guī)則設(shè)定在配合系統(tǒng)提供醫(yī)生電子病歷書寫的在線質(zhì)控引擎。3.3.病歷管理模塊病歷管理模塊主要是從電子病歷運行態(tài)和歸檔后管理和設(shè)計的功能模塊。運行病歷的管理包括：全院運行病歷狀態(tài)查詢、還可以查看運行病歷書寫工作口志。同時，對于如果在患者住院期間發(fā)生醫(yī)療問題，按照國家規(guī)范對該患者運行態(tài)電子病歷進行及時的封存。當(dāng)電子病歷經(jīng)過書寫提交并完成質(zhì)控提交到進行病案歸檔之后。那么，在病歷管理提供功能可以進行歸檔操作或者和外部病案歸檔管理接口直接進行歸檔處理。當(dāng)電子病歷歸檔之后成為電子病案。木模塊提供用戶可以進行電子病案FI錄調(diào)整管理、電子病案借閱管理、還可以進行

24、首頁信息的查詢。另外，從電了病歷和醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)交互或自己獨立考慮。系統(tǒng)提供患者基本信息管理，并保持和其他醫(yī)院患者基本信息進行數(shù)據(jù)同步。流程圖運行病歷狀態(tài)查詢模塊描述：診療事件的追蹤查看。本功能主要闡述病歷管理人員提供對醫(yī)院運行科室病歷狀態(tài)查詢統(tǒng)計和審簽記錄、運行病歷書寫日志模塊描述：本功能主要闡述對病區(qū)患者病案各科室醫(yī)生書寫操作日志。3.3.1. 電子病歷封存管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，相關(guān)患者代表、科室代表、醫(yī)院代表三方參與進行患者診療文檔的封存管理操作。3.3.2. 電子病歷歸檔處理模塊描述：本功能主要闡述對于患者出院后病案經(jīng)過質(zhì)控最終提交到帶歸檔后歸檔病案業(yè)務(wù)處

25、理。3.3.3. 電子病案借閱管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫(yī)生臨床診療過程中發(fā)起患者病案歷史調(diào)閱申請的管理功能。3.4.知識庫管理模塊在病歷書寫規(guī)范中對于醫(yī)生常見病歷文檔書寫如果存在醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)該進行術(shù)語規(guī)范化，同時，將來對電子病歷形成之后的數(shù)據(jù)的科研分析和應(yīng)用來看，只有對相應(yīng)的病歷文檔知識點元素和知識點值域內(nèi)容應(yīng)該進行至少在科室一級的木語規(guī)范統(tǒng)一。比如：同樣是神經(jīng)內(nèi)科的體格檢查對于意識的表現(xiàn)結(jié)果應(yīng)該所有醫(yī)生統(tǒng)一規(guī)范用語值域分為清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。這樣在后來進行科研分析查詢統(tǒng)計檢索可以很好根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)值域術(shù)語進行相應(yīng)的統(tǒng)計，為臨床科研提供精確、全面的數(shù)據(jù)。那么知識庫管理就是在

26、電子病歷針對這些規(guī)范術(shù)語、元素知識點、知識點值域庫提供一個統(tǒng)一的維護管理模塊。流程圖部位術(shù)語庫管理模塊描述：本功能主要闡述針對病歷書寫常見的部位相關(guān)術(shù)語庫進行規(guī)范維護癥狀術(shù)語庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于病歷書寫的常用癥狀術(shù)語的維護病歷常見詞管理模塊描述：本功能主要闡述對于病歷書寫常用醫(yī)學(xué)詞匯的維護FounderfiE344.臨床診療知識庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫(yī)生常用臨床輔助診療知識庫的維護知識點用戶術(shù)語庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于用戶自定義些知識點值域可選術(shù)語庫的設(shè)置。3.4.5. 病歷知識點元素庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于病歷書寫結(jié)構(gòu)化知識點元素庫的管理。3.5

27、.安全管理模塊任何一個完整的軟件系統(tǒng)的安全管理模塊都是必不可少。電子病歷系統(tǒng)對于安全管理出來最基本的系統(tǒng)登錄、角色、用戶權(quán)限的基礎(chǔ)安全管理之外。另外，針對電了病歷特殊行業(yè)應(yīng)用增加了病歷審簽三級審核授權(quán)管理、病歷書寫簽名管理。流程圖2.4. 知識庫管理模塊27部位術(shù)語庫管理282.4.1. 癥狀術(shù)語庫管理28病歷常見詞管理282.4.2. 臨床診療知識庫管理29知識點用戶術(shù)語庫管理292.4.3. 病歷知識點元素庫管理292.5. 安全管理模塊29病歷功能權(quán)限管理302.5.1. 登錄賬號管理30病歷書寫簽名管理302.5.2. 病歷審簽級別管理312.6. 系統(tǒng)管理模塊31病歷系統(tǒng)配置維護32

28、2.6.1. 區(qū)域編碼系統(tǒng)維護32病歷通用字典維護322.6.2. 醫(yī)學(xué)常用符號維護32病歷圖片模板庫維護322.6.3. 病歷文檔分類維護33病歷文檔段落分類維護332.6.4. 病歷文檔分類結(jié)構(gòu)樹查詢332.7. 查詢統(tǒng)計模塊33管理數(shù)據(jù)分析342.7.1. 科研數(shù)據(jù)分析-科研列表34科研數(shù)據(jù)分析-科研報表352.7.2. 科研數(shù)據(jù)分析-科研編輯35科研數(shù)據(jù)分析-檢索設(shè)置352.7.3. 公衛(wèi)數(shù)據(jù)分析354.接口設(shè)計364.1. 用戶接口364.2. 外部接口36與CIS接口364.2.1. 與HIS接口37與LIS接口374.2.3, 與PACS接口373.5.1.病歷功能權(quán)限管理模塊描

29、述：本功能主要闡述對于電子病歷系統(tǒng)功能權(quán)限維護，詳細(xì)參見cis的功能權(quán)限管理登錄賬號管理模塊描述：本功能主要闡述電子病歷系統(tǒng)登錄賬號管理。詳細(xì)參見cis登錄管理病歷書寫簽名管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫簽名的帳戶的管理。FounderfiE3.5.4.病歷審簽級別管理模塊描述：本功能主要闡述對于電子病歷系統(tǒng)書寫審簽級別的維護3.6.系統(tǒng)管理模塊系統(tǒng)管理功能模塊主要是從保證電子病歷業(yè)務(wù)系統(tǒng)如病歷書寫、模塊管理等功能模塊程序正常運行角度考慮的系統(tǒng)配置、系統(tǒng)字典的管理。一般在一個軟件系統(tǒng)正式運行和上線之前，系統(tǒng)管理部分是最先需要實現(xiàn)和部署。通過系統(tǒng)管理模塊為電子病歷系統(tǒng)也設(shè)置相關(guān)的

30、數(shù)據(jù)基礎(chǔ)字典和相關(guān)配置，才能保證其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正確運行。流程圖功能圖3.6.1. 病歷系統(tǒng)配置維護模塊描述：本功能主要闡述對電子病歷運行的基礎(chǔ)配置的維護區(qū)域編碼系統(tǒng)維護模塊描述：本功能主要闡述對于電子病歷運行的編碼字典數(shù)據(jù)的維護3.63.病歷通用字典維護模塊描述：本功能主要闡述對系統(tǒng)運行所適用的通用基礎(chǔ)字典的維護醫(yī)學(xué)常用符號維護模塊描述：本功能主要闡述維護在電子病歷文檔書寫經(jīng)常適用醫(yī)學(xué)常用符號的維護病歷圖片模板庫維護模塊描述：本功能主要對在病歷書寫過程中各科室醫(yī)生經(jīng)常適用插入醫(yī)學(xué)圖片的模板進行維護。以便醫(yī)生在病歷書寫隨時可以查洵選取相應(yīng)的圖片插入到病歷文檔中O病歷文檔分類維護模塊描述：本功能主

31、要闡述系統(tǒng)對于病歷文檔分類字典的維護病歷文檔段落分類維護模塊描述：本功能主要闡述對于病歷文檔段落分類字典維護病歷文檔分類結(jié)構(gòu)樹查詢模塊描述：本功能主要闡述對于電子病歷系統(tǒng)實施產(chǎn)生的相應(yīng)文檔類型結(jié)構(gòu)樹的查看3.7.查詢統(tǒng)計模塊在電子病歷系統(tǒng)病歷書寫、質(zhì)量控制功能主要作用是按照衛(wèi)生部的病歷書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)來有效規(guī)范和控制臨床病歷文檔產(chǎn)生過程數(shù)據(jù)。從而有效保證符合規(guī)范的結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)進入電子病歷信息數(shù)據(jù)庫。那么，任何信息系統(tǒng)都有-個目的就是信息數(shù)據(jù)的利用。一樣在電了病歷系統(tǒng)需求來說對于結(jié)構(gòu)化的電了病歷信息數(shù)據(jù)的進一步的查詢統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析是比較重要的一塊功能。在電子病歷數(shù)據(jù)的分析使用主要可以劃分為管理數(shù)

32、據(jù)分析、科研數(shù)據(jù)分析、公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析三個方面的數(shù)據(jù)利用。流程圖管理數(shù)據(jù)分析模塊描述：本功能主要闡述1）科室病案質(zhì)量查詢統(tǒng)計：按照科室、月份、查詢統(tǒng)計，各科的各級別病案數(shù)量2）醫(yī)生病案質(zhì)量查詢：按照醫(yī)生、時間月份、病案級別，查詢患者病案列表3）科室醫(yī)療工作量、質(zhì)量查詢統(tǒng)計：按照各科室、每月，對于本科的出院例數(shù)、手術(shù)例數(shù)、治愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他、平均住院日、平均住院費用查詢統(tǒng)計4）醫(yī)生醫(yī)療工作量、質(zhì)量查詢統(tǒng)計：對于醫(yī)生的工作量和質(zhì)量查詢統(tǒng)計5）疾病分類統(tǒng)計：按照疾病對某段時間的病例數(shù)量進行查詢統(tǒng)計6）手術(shù)分類統(tǒng)計：按照手術(shù)對某段時間的病例數(shù)量進行查詢統(tǒng)計7）死亡例數(shù)統(tǒng)計：按照死亡對某段時間的病例

33、數(shù)量進行查詢統(tǒng)計8）搶救例數(shù)統(tǒng)計：按照搶救對某段時間的病例數(shù)量進行查詢統(tǒng)計9）醫(yī)生手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計：按照醫(yī)生，對某段時間、手術(shù)病人列表查詢10）科室手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計：按照科室、對某段時間，手術(shù)病人列表查詢。3.7.1. 科研數(shù)據(jù)分析科研列表模塊描述：本功能主要是提供電子病歷系統(tǒng)所有系統(tǒng)預(yù)置和用戶設(shè)定的科研檢索項目科研數(shù)據(jù)分析.科研報表模塊描述：本功能主要闡述當(dāng)選中一條定制好的科研目錄進入運行相關(guān)統(tǒng)計分析結(jié)果。3.7.2. 科研數(shù)據(jù)分析.科研編輯模塊描述：本功能主要闡述對于某條科研報表詳細(xì)配置如檢索條件、輸出數(shù)據(jù)的維護功能。舉例如：某醫(yī)院醫(yī)生需要配合“女性絕經(jīng)前早發(fā)冠心病的特點”這一科研課題，以“性別=

34、女性”、“年齡歲”、“入院日期-末次月經(jīng)日期2個月”、“主要癥狀=胸痛或胸悶”為查詢條件，以“病案號、姓名、性別、年齡、主訴、既往病史、家族史、入院診斷、出院診斷、血脂四項化驗結(jié)果、冠造結(jié)果"為查詢結(jié)果，對2005年8月1日至2005年12月31日的住院病歷在病案首頁、住院病歷和首次病程記錄進行科研查詢科研數(shù)據(jù)分析.檢索設(shè)置模塊描述：本功能主要闡述對于科研檢索條件的詳細(xì)約束對象、約束邏輯關(guān)系、約束值域的設(shè)置公衛(wèi)數(shù)據(jù)分析模塊描述：本功能主要闡述D傳染病病例數(shù)量統(tǒng)計：按照某段時間、對各傳染病病例進行統(tǒng)計2）慢性病病例數(shù)量統(tǒng)計：按照某段時間、對慢性病病例進行統(tǒng)計3）院內(nèi)感染統(tǒng)計：按照某段時

35、間、對發(fā)生院內(nèi)感染的病例進行統(tǒng)計4.接口設(shè)計用戶接口4.2. 外部接口4.2.1.與CIS接口1）GetCurUser:a）功能簡述：獲取當(dāng)前登錄人信息b）入口參數(shù)：無c）出口參數(shù)：返回當(dāng)前登錄人的基本信息實體包括用戶ID、姓名、所在科室2）GetPatiOrdcrReca）功能簡述：獲取當(dāng)前住院某患者此次病案的醫(yī)囑b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼c）出口參數(shù)：返回當(dāng)前患者此次住院醫(yī)生開立的醫(yī)囑列表，按時間順序排序，包含醫(yī)囑類型、醫(yī)囑項目名稱3）GetPatiTendReca）功能簡述：獲取某患者的護理生命體征數(shù)據(jù)b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼0出口參數(shù)：返回當(dāng)前患者此次住院

36、臨床護理生命體征記錄，按時間順序、包含采集項目和數(shù)據(jù)和單位。4）SetServiceNotea）功能簡述：提供接口讓CIS將在診療過程中發(fā)生的重要診療事件添加到病歷書寫備忘錄，以便臨床醫(yī)生在書寫相應(yīng)電子病歷時候及時提醒錄入病歷b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、備忘類型、對應(yīng)病歷文檔類型、創(chuàng)建人、創(chuàng)建時間、有效時間、備忘提示、備忘內(nèi)容c）出口參數(shù)：成功還是失敗5）SetPaliEventa）功能簡述：提供接口讓CIS將患者住院過程中發(fā)生的病歷事件即時更新寫入到患者病案病歷事件庫（如入院，出院，手術(shù)，轉(zhuǎn)科，死亡）b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、事件類型、發(fā)生時間c）出口參數(shù)：是否

37、成功6）GetDocSectionBy:a）功能簡述：為CIS提供獲取某病案的主訴、現(xiàn)病史、診斷信息接口b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、段落類型c）出口參數(shù)：返回這個段落的文本字符串7）GctEMRWorkList:a）功能簡述：在原有的CIS系統(tǒng)設(shè)計了工作列表，本功能提供CIS可以調(diào)用此接口獲取在電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的關(guān)于某病歷書寫或?qū)徍?、整改的任?wù)信息到現(xiàn)有的工作列表b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼c）出口參數(shù)：返回此病案對應(yīng)的任務(wù)列表4.2.2.與HIS接口1）GetPatilnfoByPatilD：獲取當(dāng)前某病案對應(yīng)患者的基本信息2）GetEmployeelnfo：獲取某

38、個醫(yī)生的詳細(xì)信息3）GetOrglnfo：獲取某個科室的詳細(xì)信息4.23.與LIS接口1）GetLISRec:a）功能簡述：獲取某病案對應(yīng)患者當(dāng)前住院的檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、項目類型c）出口參數(shù)：按照時間順序返回檢驗結(jié)果列表：申請時間、申請項目編號、項目名稱、檢驗結(jié)果項目、項目結(jié)果、單位4.2.4.與PACS接口1）GetPACSRec:a）功能簡述：獲取某病案對應(yīng)患者當(dāng)前住院的檢查結(jié)果數(shù)據(jù)b）入口參數(shù)：住院號、住院次數(shù)、病人編碼、項目類型c）出口參數(shù)：按照時間順序返回檢驗結(jié)果列表：申請時間、申請項目編號、項目名稱、檢驗結(jié)果項目、項目結(jié)果、單位i.引言1.1.編

39、寫目的本文主要是在前期電子病歷信息系統(tǒng)需求分析的基礎(chǔ)上，從計算機軟件實現(xiàn)的角度針對需求提出解決方案。主要闡述了系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)設(shè)計和模塊組成、各模塊功能和數(shù)據(jù)庫設(shè)計、還有各模塊之間以及系統(tǒng)和外界其他系統(tǒng)交互接口標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文主要面向項目負(fù)責(zé)人、軟件開發(fā)人員、軟件測試人員。通過本文闡述，為后期進行系統(tǒng)詳細(xì)設(shè)計和軟件開發(fā)提供總體體系功能框架和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷信息系統(tǒng)在醫(yī)院信息化系統(tǒng)管理中處在一個相當(dāng)重要的位置，它是從臨床診療服務(wù)角度，對在醫(yī)院就診的患者本次診療活動過程中產(chǎn)生所有資料信息的跟蹤管理。勢必決定電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院的其他臨床信息系統(tǒng)如HIS、醫(yī)生工作站、護士工作站、LIS、Paes

40、等臨床信息系統(tǒng)發(fā)生信息交互，對于患者在各臨床信息系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)電子病歷系統(tǒng)都要即時采集和管理。同時，電子病歷所管理患者完整醫(yī)療過程資料又在患者就診過程中為各臨床診療系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)調(diào)閱參考。另外，完備的電子病歷歷史資料信息數(shù)據(jù)資料的管理維護在將來醫(yī)療科研分析、管理決策又提供很好臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。綜上所述，電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)中具有不可或缺的作用和地位。系統(tǒng)的名稱：電子病歷信息系統(tǒng)（EMR）本項目的任務(wù)提出者：方正國際軟件（北京）有限公司開發(fā)者：研發(fā)部用戶：臨床醫(yī)護人員和病歷質(zhì)控人員、病歷管理人員。1.3.參考需求規(guī)格說明書（電子病歷分冊）衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

41、1.4.定義和縮寫術(shù)語定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷電子病歷電子病歷是指計算機化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息（靜態(tài)）。電子病歷代替紙張實現(xiàn)了病歷信息的電子交換和電子采集（動態(tài)）。電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、經(jīng)濟統(tǒng)計分析等等（服務(wù)）病歷封存發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)由醫(yī)療機構(gòu)保管。運行病歷是指正在住院還

42、沒有出院的患者的病歷1.4.2.縮寫縮略語英文全名中文解釋EMRElectronicMedicalRecord單醫(yī)療機構(gòu)電子病歷CDAClinicalDocumentArchitectureH17規(guī)定的臨床文檔架構(gòu)規(guī)范2.總體設(shè)計2.1.基本概念和處理流程病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。電子病歷是指計算機化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息（靜態(tài)）。電子病歷代替紙張實現(xiàn)了病歷信息的電子交換和電子采集（動態(tài)）。電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、經(jīng)濟統(tǒng)計分析等等（服務(wù)）。電子病歷系統(tǒng)主要功能體現(xiàn)在臨床文檔病歷規(guī)范性書寫、病歷文檔質(zhì)控管理、醫(yī)院（病案檢索）病歷科研統(tǒng)計電子病歷整體業(yè)務(wù)流程2.2.系統(tǒng)模塊結(jié)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)