SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要課件

1、SSCsepsis/感染性休克指南概要SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動(dòng)2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對(duì)膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡。 SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要膿毒癥概念 膿毒癥膿毒癥：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）SIRS ：是指機(jī)體對(duì)不同原因的

2、嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：1.體溫380C或90次/分鐘3.呼吸急促，頻率20次/分，或過(guò)度通氣，PCO21.2萬(wàn)或9000或未成熟中性粒細(xì)胞比例大于10%SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要概念概念嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良織灌注不良組織灌注不良：組織灌注不良：乳酸升高或少尿乳酸升高或少尿膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要分類膿毒癥 (sepsis)嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） ：是指膿毒癥伴有

3、器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克 (septic shock) ：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要MODSSepsis Shock重癥sepsisSepsis（膿毒血癥）SIRS菌血癥感染感染的發(fā)病經(jīng)過(guò)SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要一、復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸

4、4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要二、診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間200和/或取代級(jí)0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷

5、試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要六、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要七、正性肌力藥心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要八、皮質(zhì)醇激素（1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg

6、/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克的患者。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要九、血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒(méi)有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥

7、患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要十、感染引起ARDS的機(jī)械通氣（1）建議對(duì) ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求、兼顧平臺(tái)壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來(lái)避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對(duì)于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概

8、要十、感染引起ARDS的機(jī)械通氣（7）建議對(duì)采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)180mg/dL(11.1mmol/L)時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL (6.1-11.1mmol/L) 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要十三、腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的無(wú)尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療

9、，而不是間斷血濾；SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要十四、深靜脈血栓的預(yù)防（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒(méi)有低分子肝素時(shí)，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率70g/LSSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要護(hù)理各種管道的護(hù)理氣道的護(hù)理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計(jì)劃用藥護(hù)理心理護(hù)理預(yù)防壓瘡SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要護(hù)理抗生素前留取標(biāo)本:如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本再使用抗生素，至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。根據(jù)病情還可留置其他標(biāo)本培養(yǎng)，如尿液，引流液，腦脊液，呼吸道分泌物等入院1小時(shí)內(nèi)使用抗生

10、素控制血糖血糖：血糖范圍控制在810mmol/L若無(wú)禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率準(zhǔn)確記錄出入量營(yíng)養(yǎng)支持：早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于疾病恢復(fù)預(yù)防下肢深靜脈血栓：若沒(méi)有使用小劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓，應(yīng)使用彈力襪傷口護(hù)理SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要結(jié)論雖然SSC 指南綜合闡述了膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者的醫(yī)療綜合管理，但是每一版的指南都忽略了護(hù)理是這些患者取得良好預(yù)后的的非常重要的因素。世界危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)在2011 年組織相關(guān)的護(hù)理專家組成了一個(gè)國(guó)際小組，采用膿毒癥指南作為假設(shè)指導(dǎo)意見的一個(gè)框架結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，通過(guò)相關(guān)的研究提出一系列護(hù)理指導(dǎo)意見為護(hù)理重癥膿毒癥患者提供指導(dǎo)。SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要 提出了六十三條相關(guān)護(hù)理建議，包括：預(yù)防建議方面:教育，責(zé)任，監(jiān)督醫(yī)院感染、手衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道，中心靜脈導(dǎo)管，手術(shù)部位，和尿路感染，控制感染管理