休克病人的護理

1、編輯ppt 編輯pptn重點：重點： 休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護理休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護理措施、觀察指標。措施、觀察指標。n難點：難點：1 1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2 2、中心靜脈壓與補液的關(guān)系。、中心靜脈壓與補液的關(guān)系。重點與難點重點與難點編輯ppt第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 定義定義 是機體受到多種致病因素侵襲后，導(dǎo)是機體受到多種致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為共同特的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為共同特點的病

2、理性綜合征點的病理性綜合征 。n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力編輯ppt一、一、病因與分類病因與分類（一）按病因分類（一）按病因分類1.1.低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丟失常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生大量體液而發(fā)生 （損傷性、失血性休克）（損傷性、失血性休克）2.2.感染性休克：感染性休克：由病毒、細菌感染引起由病毒、細菌感染引起（內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克）（內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克） 3.3.心源性休克心源性休克: :心功能不全引起心功能不全引起4.4.神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、

3、創(chuàng)傷刺激 5.5.過敏性休克：致敏物導(dǎo)致過敏性休克：致敏物導(dǎo)致編輯ppt 1.低血容量性休克低血容量性休克血容量血容量 2.心源性休克心源性休克 心泵功能障礙心泵功能障礙 4.分布性休克分布性休克 血管縮舒異常血管縮舒異常 3.心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心臟后負荷加重心臟后負荷加重（二）按（二）按始動因素分類始動因素分類編輯ppt按按血血流流動動力力 學(xué)學(xué) 低排高阻型低排高阻型 低動力型（冷休克低動力型（冷休克）高排低阻型高排低阻型 高動力型（暖休克）高動力型（暖休克）（三）按血流動力學(xué)分類（三）按血流動力學(xué)分類編輯ppt 二、病理生理二、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ)各種休克共同的病生基

4、礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足組織血液灌注不足編輯ppt編輯ppt（一）微循環(huán)障礙（一）微循環(huán)障礙n 收縮期：收縮期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量n 擴張期：擴張期： 大量乳酸堆積，血液滯留大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮血漿外滲，血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不足，休克加重。，心腦灌注不足，休克加重。n 衰竭期：衰竭期：血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，

5、甚至DICDIC。細胞缺氧缺能量細胞缺氧缺能量細胞器受損，釋放大量水解酶細胞器受損，釋放大量水解酶細胞自溶，組織損傷細胞自溶，組織損傷多器官功能受損。多器官功能受損。編輯ppt休克發(fā)展過程中微循環(huán)休克發(fā)展過程中微循環(huán)3 3期的變化期的變化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特點特點收縮，缺血；收縮，缺血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 擴張，淤血；擴張，淤血； 前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌” “流流”麻痹性擴張；麻痹性擴張；微血栓形成；微血栓形成； 不灌不流不灌不流 交感交感- -腎上腺髓腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管

6、體液因縮血管體液因子釋放。子釋放。 H+ ，平滑肌對，平滑肌對CA反應(yīng)性反應(yīng)性 ； 擴張血管體液因擴張血管體液因子釋放；子釋放； WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反應(yīng)性喪失；血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；血液濃縮；DIC形成；形成；血液流變性質(zhì)惡化血液流變性質(zhì)惡化機制機制 影響影響代償作用重要；代償作用重要；維持血壓；維持血壓；血流重分布血流重分布組織缺血、缺氧組織缺血、缺氧。失代償：失代償：回心血量減少；回心血量減少；血壓進行性下降；血壓進行性下降；血液濃縮。血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克轉(zhuǎn)入不可逆。

7、編輯ppt（二）代謝改變（二）代謝改變n無氧代謝無氧代謝丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 代酸代酸n能量代謝障礙能量代謝障礙n細胞代謝紊亂、受損細胞代謝紊亂、受損38ATP38ATP2ATP2ATPn無氧情況下，糖酵解供能比有氧時經(jīng)三羧酸循環(huán)無氧情況下，糖酵解供能比有氧時經(jīng)三羧酸循環(huán)供能少。供能少。n1分子葡萄糖經(jīng)酵解只產(chǎn)生分子葡萄糖經(jīng)酵解只產(chǎn)生2 2個個ATPATP，而經(jīng)三羧酸，而經(jīng)三羧酸循環(huán)可產(chǎn)生循環(huán)可產(chǎn)生3838個個ATPATP，造成機體能量代謝障礙。，造成機體能量代謝障礙。nATPATP不足，細胞膜上的鈉泵轉(zhuǎn)運失靈，導(dǎo)不足，細胞膜上的鈉泵轉(zhuǎn)運失靈，導(dǎo)致細胞器腫脹、蛋白質(zhì)生成不足致細胞器腫脹、蛋

8、白質(zhì)生成不足 編輯ppt （三）三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害n肺：肺：肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張肺水腫、局部肺不張 ARDSARDS n腎：腎：腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量 急性腎衰急性腎衰n心：心：冠狀冠狀A(yù)血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受損心肌受損心心 肌壞死和心衰肌壞死和心衰n腦：腦：腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧腦水腫、顱內(nèi)腦水腫、顱內(nèi) 壓升高壓升高n肝：肝：合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞肝功能障礙肝功能障礙編輯ppt（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：胃腸道：缺血、缺氧缺血、缺氧屏障功能受損

9、屏障功能受損 急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 上消化道出血上消化道出血 腸源性感染或毒血癥腸源性感染或毒血癥編輯ppt分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 休克失代償期休克失代償期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力血壓血壓舒張壓增高舒張壓增高脈壓縮小脈壓縮小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation編輯ppt分期分期休克代償期休克代償期休克抑制

10、期休克抑制期 休克失代償期休克失代償期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分血壓血壓舒張壓增高舒張壓增高脈壓縮小脈壓縮小收縮壓收縮壓 90-70mmHg90-70mmHg脈壓小脈壓小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml 800-1600ml （20-40%20-

11、40%）三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation編輯ppt分期分期休克代償期休克代償期休克抑制期休克抑制期 休克失代償期休克失代償期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但無主訴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速而細弱、摸不清血壓血壓舒張壓增高舒張壓增高脈壓縮小脈壓縮小收縮壓收縮壓 90-70mmHg9

12、0-70mmHg脈壓小脈壓小收縮壓收縮壓20mmHg20mmHg或或測不到測不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml800ml(20%)(1600ml 1600ml (40%)(40%)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation編輯ppt四、輔助檢查四、輔助檢查 Assistant Examination編輯ppt四、輔助檢查四、輔助檢查 Assistant Examination編輯pptn尿量測

13、定尿量測定 留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每每小時小時尿量多于尿量多于202030ml30ml，若不到此數(shù)，提，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。編輯ppt處理原則：處理原則：atment Principleatment Principle 盡早去除病因盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能增強心肌功能五、治療措施五、治療措施編輯ppt【處理原則處理原則】 圍繞一個中心，抓住兩個關(guān)鍵，選擇與圍繞一個中心，抓住兩個關(guān)鍵，選擇與補充血容量為主的各項治療。補充血容量為主的各

14、項治療。n一個中心：一個中心：改善組織微循環(huán)灌注。改善組織微循環(huán)灌注。n兩個關(guān)鍵：兩個關(guān)鍵：消除病因，維持有效血液循消除病因，維持有效血液循環(huán)量。環(huán)量。編輯ppt1、一般緊急措施：一般緊急措施：q立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血q急救：急救：動脈動脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位q保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢q采取休克體位采取休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢抬，下肢抬 高高15-20。q其他：其他：注意保暖，盡量減少搬動。注意保暖，盡量減少搬動。編輯ppt2、補充血容量、補充血容量是治療休克的根本措

15、施是治療休克的根本措施 原則：原則：及時、快速、足量；缺什么補什么，缺及時、快速、足量；缺什么補什么，缺多少補多少；根據(jù)監(jiān)測調(diào)節(jié)，先晶后膠多少補多少；根據(jù)監(jiān)測調(diào)節(jié)，先晶后膠晶體晶體液擴容迅速，膠體液擴容持久。液擴容迅速，膠體液擴容持久。3、積極處理原發(fā)病、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：、糾正酸堿平衡失調(diào)：編輯ppt5、應(yīng)用血管活性藥物：、應(yīng)用血管活性藥物：在擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用在擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑血管擴張劑 酚妥拉明酚妥拉明強心劑強心劑 西地蘭西地蘭6、改善微循環(huán)、改善微循環(huán)早期：早期：立即用肝素立即用肝素晚期：晚期：

16、氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染、控制感染8、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用編輯ppt第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克一、失血性休克一、失血性休克 定義定義 由于大量失血所引起的休克。出血量超過總血量的由于大量失血所引起的休克。出血量超過總血量的20%20%即即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、婦產(chǎn)科疾病引起的出血等。婦產(chǎn)科疾病引起的出血等。 處理原則處理原則 1 1補充血容量補充血容量 建立兩條靜脈通道建立兩條靜脈通道 快速補液無改善及時輸快速補

17、液無改善及時輸紅細胞紅細胞 2 2止血止血 非手術(shù)或手術(shù)止血非手術(shù)或手術(shù)止血編輯ppt指出休克的臨床表現(xiàn)指出休克的臨床表現(xiàn) 案例導(dǎo)入案例導(dǎo)入n患者，男，患者，男，3131歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后，歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后，疼痛疼痛2 2小時，急診入院。訴：小時，急診入院。訴：1 1小時前車禍致傷小時前車禍致傷中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測蒼白，四肢濕冷，測BP90/50mmHg,HR120/min,R24/minBP90/50mmHg,HR120/min,R24/minn查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳查體：全腹均

18、有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血nB超提示：腹腔積液，脾臟破裂。超提示：腹腔積液，脾臟破裂。n血常規(guī)：血常規(guī)：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。n提問：提問：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？n 如何急救與護理？如何急救與護理？編輯ppt二、創(chuàng)傷性休克二、創(chuàng)傷性休克 定義定義 由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引起的休克。由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引起的休克。 處理原則處理原則 快速補充血容量，對癥處理，應(yīng)用抗生素?？焖傺a充血容量，對癥處理，應(yīng)用抗生素。編輯pp

19、t第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 定義定義 主要由細菌及毒素其代謝產(chǎn)物直接、間接主要由細菌及毒素其代謝產(chǎn)物直接、間接地引起的全身反應(yīng)性綜合征。地引起的全身反應(yīng)性綜合征。編輯ppt全身性炎癥反應(yīng)綜合征全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS:SIRS:病理生理變化：病理生理變化： 當損傷和繼發(fā)感染所致的炎癥反應(yīng)加劇時，過多的當損傷和繼發(fā)感染所致的炎癥反應(yīng)加劇時，過多的炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放引起體溫、心血管、呼吸和血炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放引起體溫、心血管、呼吸和血細胞等方面的失常。細胞等方面的失常。主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： T38T38或或36369090次次

20、/ /分；分； R R 2020次次/ /分或過度通氣，分或過度通氣，PaCOPaCO2 24.3kPa121210109 9/L/L或或40.10.1編輯pptn一、病因：感染、免疫力低下一、病因：感染、免疫力低下n二、病理生理二、病理生理n血流動力學(xué)血流動力學(xué) 低動力型（低排高阻型）低動力型（低排高阻型）n 高動力型（高排低阻型）高動力型（高排低阻型） 根據(jù)血流動力學(xué)：根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管心排出量和周圍血管阻力阻力，分為，分為冷休克冷休克和和暖休克暖休克。冷休克冷休克暖休克暖休克編輯ppt冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量周圍血管阻力周圍血管阻力神志神志皮膚色澤溫度皮膚

21、色澤溫度CAP充盈時間充盈時間脈搏脈搏脈壓脈壓尿量尿量常見致病菌常見致病菌三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別編輯ppt冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低周圍血管阻力周圍血管阻力高高神志神志躁動淡漠或嗜睡躁動淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷樣紫紺，濕冷CAP充盈時間充盈時間延長延長脈搏脈搏細速細速脈壓脈壓30mmHg尿量尿量25ml/h常見致病菌常見致病菌較多見，較多見，G三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別編輯ppt冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周圍血管阻力周圍血管阻力高高低低神志神志躁動淡漠或嗜睡躁動淡漠或嗜睡清醒清醒皮

22、膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷紫紺，濕冷淡紅或潮紅，淡紅或潮紅，溫暖干燥溫暖干燥CAP充盈時間充盈時間延長延長12秒秒脈搏脈搏細速細速慢，有力慢，有力脈壓脈壓30mmHg尿量尿量30ml/h常見致病菌常見致病菌較多見，較多見，G較少見較少見,G+三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別編輯ppt四、治療措施：四、治療措施： 休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時治療感染。休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時治療感染。q 補充血容量補充血容量q 控制感染控制感染q 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡q 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用q 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用編輯ppt

23、缺缺 點：點： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲的可能，傷口愈合延遲 。原原 則：則： 早期大劑量早期大劑量, ,限限48h48h內(nèi)內(nèi), ,與制酸劑與制酸劑, ,高效抗生高效抗生素聯(lián)用素聯(lián)用, ,加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。編輯ppt第第 四四 節(jié)節(jié) 護護 理理一、護一、護 理理 評評 估估 Nursing AssessmentNursing Assessment（一）健康史與相關(guān)因素：（一）健康史與相關(guān)因素： 1.1.有無大量失血、失液，嚴重?zé)齻?、損傷或感染等。有無大量失血、失液，嚴重?zé)齻?、損傷或感染等。 2.

24、2.老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫 系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。編輯ppt分期分期休克代償期休克代償期休克抑制期休克抑制期 休克失代償期休克失代償期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但無主訴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速

25、而細弱、摸不清血壓血壓舒張壓增高舒張壓增高脈壓縮小脈壓縮小收縮壓收縮壓 90-70mmHg90-70mmHg脈壓小脈壓小收縮壓收縮壓20mmHg20mmHg或或測不到測不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)（二）身心狀況：（二）身心狀況：編輯ppt休克指數(shù)休克指數(shù)n休克指數(shù)脈率休克指數(shù)脈率/收縮壓（收縮壓（mmHg)n0.50.5為正常為正常n1.01.0

26、1.51.5表示休克表示休克n1.51.52.02.0為嚴重休克為嚴重休克編輯ppt 通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。估了解休克的嚴重程度。 輔助檢查：動脈血氣分析、輔助檢查：動脈血氣分析、CVPCVP（三）、心理和社會支持狀況（三）、心理和社會支持狀況編輯ppt二、護二、護 理理 診診 斷斷 體液不足體液不足：與大量失血、失液有關(guān)與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。有關(guān)。 組織灌注量改變組織灌注量改變：與血容量不足引起的重要臟器及

27、外周組與血容量不足引起的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。織血流減少有關(guān)。氣體交換受損氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。體溫過高或過低體溫過高或過低：與感染、組織灌注不足有關(guān)。與感染、組織灌注不足有關(guān)。有受傷的危險有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關(guān)。與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關(guān)。 編輯ppt三、護理目標三、護理目標n生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖n微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常微循環(huán)改善、呼吸道

28、通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常n體溫正常體溫正常n未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理n未發(fā)生意外損傷未發(fā)生意外損傷編輯ppt編輯ppt四、護理措施四、護理措施 NursingImplementationn（一）一般護理（一）一般護理1.1.臥位：臥位： 休克臥位休克臥位 頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔臟器上移而影可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能響心肺功能 下肢抬高下肢抬高15-20 并可增加回心血量并可增加回心血量 ，改善腦血流，改善腦血流n2.2.使用使用抗休克褲抗休克褲編輯pptn3.3.改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管給氧改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)

29、管給氧n氧濃度為氧濃度為40-50%40-50%，氧流量為，氧流量為6-8L/min6-8L/min。n雙上肢運動；雙上肢運動；n必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機n4.4.維持呼吸道通暢：維持呼吸道通暢：n予翻身叩背、霧化、予翻身叩背、霧化、有效咳嗽有效咳嗽進行排痰；進行排痰；n避免誤吸、窒息；避免誤吸、窒息；四、護理措施四、護理措施 NursingImplementation編輯pptn5.5.正確保暖正確保暖 可加蓋衣被、調(diào)升室溫；可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直禁忌直接用熱水袋等物對病人進行體表升溫。接用熱水袋等物對病人進行體表升溫。 n6.6

30、.及時降溫及時降溫 物理降溫物理降溫為主，必要時藥物降溫為主，必要時藥物降溫n7.7.預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡n8.8.適當約束適當約束 防墜床；防管道脫出。防墜床；防管道脫出。n9.9.專人護理專人護理四、護理措施四、護理措施 NursingImplementation編輯pptn（二）病情觀察及護理（二）病情觀察及護理n1.1.觀察病情變化觀察病情變化 嚴密監(jiān)測生命體征，及時了嚴密監(jiān)測生命體征，及時了解休克有無改善。解休克有無改善。n2.2.準確記錄準確記錄24h24h出入量出入量n3.3.動態(tài)監(jiān)測尿量：動態(tài)監(jiān)測尿量：尿量尿量是反映腎灌注是否足夠是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標最敏感的指標。休克病

31、人宜置入導(dǎo)尿管以測定。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測定每小時尿量，直到尿量超過每小時尿量，直到尿量超過30ml/h30ml/h。四、護理措施四、護理措施 NursingImplementation編輯ppt（二）病情觀察及護理（二）病情觀察及護理4.4.監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸功能n觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化 n病情危重：病情危重：R R3030次次/ /分或分或R R8 8次次/ /分分nARDSARDS：進行性呼吸困難（進行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正入高濃度氧氣也不能糾正 ，進行性低氧血癥。，進行性低氧血癥。 四、護理措施四、護理措施 NursingImplementation編輯ppt四、護理措施四、護理措施 NursingImplementationn（三）用藥護理（三）用藥護理n1.1.迅速迅速關(guān)鍵性措施關(guān)鍵性措施n2.2.q先晶后