中國(guó)ARDS治療指南課件

1、中國(guó)ARDS治療指南2007中國(guó)中國(guó)ALI/ARDS治療指南治療指南ICU 中國(guó)ARDS治療指南概概 念念中國(guó)ARDS治療指南 ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、是在嚴(yán)重感染、 休克、創(chuàng)傷及燒傷等休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。衰竭。 以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/ /血血流比例失調(diào)為病理生理特征，流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)

2、為進(jìn)行性臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。性的滲出性病變。 中國(guó)ARDS治療指南指指 南南 背背 景景中國(guó)ARDS治療指南全世界對(duì)全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知和的認(rèn)知和治療狀況不容樂(lè)觀治療狀況不容樂(lè)觀v 20052005年的研究顯示，年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每發(fā)病率分別在每 年年79/10萬(wàn)萬(wàn)和和59/10萬(wàn)萬(wàn)。 v 嚴(yán)重感染時(shí)嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)患病率可高達(dá)25%-50%， 大量輸血可達(dá)大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%， 而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也

3、可達(dá)而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。 v 國(guó)際薈萃分析顯示，國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在患者的病死率在50%左左 右右。中國(guó)上海市。中國(guó)上海市15家成人家成人ICU2001年年3月至月至2002年年3 月月ARDS病死率也高達(dá)病死率也高達(dá)68.5%。 中國(guó)ARDS治療指南病病 理理 機(jī)機(jī) 制制v 肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加通透性增加所致的所致的 非心源性非心源性肺水腫。肺水腫。 v 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣通氣/ /血流比例失血流比例失 調(diào)調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)

4、生嚴(yán)重 的低氧血癥。的低氧血癥。 v 大量大量炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過(guò)氧化，如炎癥性細(xì)胞因子、過(guò)氧化 物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參 與了肺損傷過(guò)程。與了肺損傷過(guò)程。 中國(guó)ARDS治療指南病病 理理 改改 變變正常肺正常肺ARDSARDS肺肺中國(guó)ARDS治療指南診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 急性起?。患毙云鸩?； 氧合指數(shù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼不管呼 氣末正壓氣末正壓（PEEP）水平；水平； 正位正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影； 肺動(dòng)脈嵌頓壓肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房

5、壓力增或無(wú)左心房壓力增 高的臨床證據(jù)。高的臨床證據(jù)。如如PaO2/FiO2300mmHg且滿且滿 足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。沿用沿用19941994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)ARDS治療指南指指 南南 概概 要要中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 1 積極控制原發(fā)病是遏制積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)發(fā)展的展的必要措施必要措施（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：E E級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是 導(dǎo)致導(dǎo)致ALI/ARD

6、S的的常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因。v 嚴(yán)重感染患者有嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)發(fā)ALI/ARDS。v 感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺）中，肺 往往也是往往也是最早最早發(fā)生衰竭的器官。發(fā)生衰竭的器官。v 感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的的根本病因根本病因。中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2 2 氧療是糾正氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥患者低氧血癥 的的基本手段基本手段（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：E E級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓吸氧治療的目的是改

7、善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到達(dá)到60-80mmHg。 v ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦 診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通機(jī)械通 氣氣仍然是仍然是最主要最主要的呼吸支持手段。的呼吸支持手段。中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3 3 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患患者可考慮應(yīng)用者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣（NIV） （推（推薦級(jí)別：薦級(jí)別：C級(jí)）級(jí)） 中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急治療慢性阻塞

8、性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的性呼吸衰竭的療效肯定療效肯定。 v 尚無(wú)足夠的資料顯示尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 v 逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是中毒是ARDS患者患者NIV治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 v ALI/ARDS患者應(yīng)患者應(yīng)慎用慎用NIV。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4 4 合并合并免疫功能低下免疫功能低下的的ALI/ARDS患者早期患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別

9、：可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）級(jí)） 中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v NIV可使部分合并免疫抑制的可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。并可能改善預(yù)后。 v 目前兩個(gè)小樣本目前兩個(gè)小樣本RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從從NIV中中獲益獲益。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5 5 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/

10、ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的患者的生命體征生命體征及及治療反應(yīng)治療反應(yīng)。神志不清、休克、。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者患者不宜不宜應(yīng)用應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級(jí)別：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級(jí)別：C級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6 6 ARDS患者應(yīng)患者應(yīng)積極積極進(jìn)行機(jī)械通氣治進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：療（推薦級(jí)別：E E級(jí)）級(jí)） 中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效更有效地改善低地改善低 氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能 夠夠更有效更有效地改

11、善全身缺氧，防止肺外器官功地改善全身缺氧，防止肺外器官功 能損害。能損害。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7 7 對(duì)對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺肺保護(hù)性通氣策略保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B級(jí)）級(jí)） 中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或 大潮氣量通氣易導(dǎo)致大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹肺泡過(guò)度膨脹和氣道和氣道平臺(tái)壓過(guò)平臺(tái)壓過(guò) 高高，加重肺及肺外器官的損傷。，加重肺及肺外器官的損傷。 v 氣道平臺(tái)壓能夠客觀

12、反映氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)，其過(guò)度升高可導(dǎo) 致致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 v 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果結(jié)果，并非，并非 ARDS的治療的治療目標(biāo)目標(biāo)。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8 8 可采用可采用肺復(fù)張手法肺復(fù)張手法促進(jìn)促進(jìn)ARDS患者塌陷患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）級(jí)） 中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 充分復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證 PEEP效應(yīng)的效應(yīng)的重要手段重要手段 。 v 目前臨床常用

13、的肺復(fù)張手法包括目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、控制性肺膨脹、PEEPPEEP 遞增法遞增法及及壓力控制法壓力控制法（PCV法）法）。 v 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素多種因素影響影響。 v 肺外肺外源性的源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)肺內(nèi)源性源性 的的ARDS。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9 9 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低最低PEEP，有有 條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線曲線低位轉(zhuǎn)低位轉(zhuǎn) 折點(diǎn)壓力折點(diǎn)壓力+2+2cmHcmH2 2O O來(lái)確定來(lái)確定PEEPPEEP（推薦級(jí)別：推薦

14、級(jí)別：C C級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 應(yīng)用適當(dāng)水平應(yīng)用適當(dāng)水平PEEPPEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 v ARDS最佳最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。 v 薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：PEEP12cmH2O、尤其是尤其是16cmH2O時(shí)明顯改善時(shí)明顯改善生存率。生存率。 v 以靜態(tài)以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為作為PEEP，結(jié)果與常結(jié)果與常規(guī)通氣相比規(guī)通氣相比ARDSARDS患者的患者的病死率明顯降低病死

15、率明顯降低。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1010 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量盡量保留保留自主呼吸自主呼吸（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：C C級(jí)）級(jí)） 中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患患 者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失 調(diào)，改善氧合。調(diào)，改善氧合。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1111 若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)患者應(yīng) 采用采用30-4530-45度半臥位（推薦級(jí)別：度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治

16、療指南解解 讀讀v 由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失， 機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)入下呼吸道， 導(dǎo)致導(dǎo)致VAP。v 低于低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上）度以上） VAP的患病率分別為的患病率分別為34%和和8%。 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1212 常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患患 者，若無(wú)禁忌證，者，若無(wú)禁忌證，可考慮可考慮采用俯臥位通采用俯臥位通 氣（推薦級(jí)別：氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）級(jí)） 中國(guó)

17、ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) 1313：對(duì)機(jī)械通氣的：對(duì)機(jī)械通氣的ARDSARDS患者，應(yīng)制定患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方鎮(zhèn)靜方案案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：B B級(jí)）級(jí)）1414：對(duì)機(jī)械通氣的：對(duì)機(jī)械通氣的ARDSARDS患者，患者，不推薦不推薦常規(guī)使常規(guī)使用肌松劑用肌松劑（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：E E級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1515 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制限制 性的液體管理性的液體管理，有助于改善，有助于改善ALI/ARDS患患 者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B B級(jí)）級(jí)

18、）中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v 研究顯示液體研究顯示液體負(fù)平衡負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的與感染性休克患者病死率的降低降低顯顯 著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體患者，液體正平衡正平衡 使患者病死率使患者病死率明顯增加明顯增加。 v 應(yīng)用應(yīng)用利尿劑利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī) 械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 中國(guó)ARDS治療指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1616 存在低蛋白血癥的存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)患者，可通過(guò)補(bǔ)充白補(bǔ)充白蛋白蛋白等膠體溶液和等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：C級(jí)）級(jí)）中國(guó)ARDS治療指南解解 讀讀v ARDS患者采用患者采用晶體晶體還是還是膠體液膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論 v 研究證實(shí)，研究證實(shí)，低蛋白血癥低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的的獨(dú)立危獨(dú)立危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣