劉桂真闌尾炎

1、無 西華縣新型農村合作醫(yī)療西華縣新型農村合作醫(yī)療 住住 院院 病病 歷歷 門診號門診號： 科別科別： 外 病房病房: 14 床號床號：15 住院號住院號：1666 外 科入院記錄科入院記錄（第 1 次） 過敏史：無過敏史：無 姓名姓名：劉桂真 性別性別：女 年齡年齡：67 歲 籍貫籍貫：河南省 西 華 縣 職業(yè)職業(yè)： 農 婚配婚配：已婚 民族民族：漢 入院日期：2011.3.5 現(xiàn)在住址現(xiàn)在住址： 黃橋鄉(xiāng)前石羊村 病史采取日期 2011.3.5 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名：馬秀枝 與病人的關系：母女 病史敘述者：本人 聯(lián)系人住址聯(lián)系人住址：黃橋鄉(xiāng)前石羊村 電話主訴主訴：轉移

2、性右下腹痛三天。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：病人三天前無明原因及誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以 臍周為著，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射，感輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱， 無寒顫，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。 在當?shù)卦\所行抗炎、對癥治療，癥狀無明顯緩解，疼痛逐漸轉移至右下腹，門診 經(jīng)檢查后擬診為“闌尾炎” ，收入院手術治療。病人自發(fā)病以來，神志清楚，飲 食、休息欠佳，大、小便未見明顯異常。 既往史既往史： 既往身體健康， 否認肝炎、 結核病史及密切接觸史， 否認心臟病史， 40 年前曾做過雙側輸卵管結扎術，無外傷史；無輸血史，否認藥物及食物過敏 史，無長期服藥史，預

3、防接種史隨當?shù)厣鐣M行。 個人史個人史：生于原籍，長期在家務農，否認疫區(qū)接觸史，無工業(yè)毒物放射性物 質接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，否認不良嗜好。 月經(jīng)、婚育史月經(jīng)、婚育史：13（7/2830）經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史。 已絕經(jīng) 7 年。已婚，20 歲結婚，愛人身體健康，夫妻感情好。 家族史家族史：父母因病去世多年（病因不詳） ，兄妹四人，身體均健康，生育二 男三女五個子女，身體均健康。否認家族性遺傳病史及傳染病史。 體體 格格 檢檢 查查 T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 患者老輕女性，一般情況好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可

4、，痛苦貌， 無 主動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及異常腫大，頭顱 西華縣新型農村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 五官無畸形，眼瞼無下垂及倒睫，結膜無充血水腫。鞏膜無黃染。角膜透明，雙 側瞳孔等大同圓約 0.3 ，運動自如，對光及調節(jié)反射靈敏。視力正常。耳、鼻、 口無異常分泌物。口唇無紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充 血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙側呼吸 運動對稱，雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位 于第五肋間左鎖骨中線內 0.5cm,心界不大，心率 80

5、/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞 及異常雜音。腹部檢查見外科情況。肛門、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢 無畸形，活動良好。腹壁反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常 ，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。 專科情況 腹部稍脹，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥氏 點為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋緣下未觸及腫大，未觸及異常包塊， 肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音正常。 輔 助 檢 查 血常規(guī)：RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/L B 超：肝膽脾腎未見明顯異常，子宮附件未見異常。右下腹闌尾區(qū)顯示 一 2219 m不均勻回聲。

6、初步診斷： 1.腹膜炎。 2.急性化膿性闌尾炎。 住院醫(yī)師： 無 第 2 頁 西華縣新型農村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 2011.1.6.10：00 首 次 病 程 記 錄 病例特點 1.劉桂真，女，67 歲。轉移性右下腹痛三天。 2.體格檢查：T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 腹部稍脹 ，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥氏點 為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋緣下未觸及腫大，未觸及異常包塊， 肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音正常。 3.輔助檢查：血常規(guī)：

7、RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/L B 超：肝膽脾腎未見明顯異常。右下腹闌尾區(qū)顯示一 2219 m不均勻回聲。 初步診斷：1.腹膜炎。2.急性化膿性闌尾炎。 診斷依據(jù)：1.轉移性右下腹痛三天。 2.體格檢查：腹部稍脹 ，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌輕度緊張， 右下腹壓痛，以麥氏點為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋緣下未觸及腫 大， 未觸及異常包塊， 腸鳴音正常。 右下腹闌尾區(qū)顯示一 2219 m不均勻回聲。 鑒別診斷： 1. 胃穿孔：病人無潰瘍病史，無突然發(fā)作的劇烈腹痛。無全腹壓痛、反跳痛 癥狀。病人目前可排除。 2. 右側輸尿管結石：無右下腹疼痛陣發(fā)

8、性絞痛，疼痛無向會陰部、外生殖器 放射體征。尿中無紅細胞，可以排除。 3. 右側附件腫物急性扭轉：病人 B 超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可以排除。 診療計劃：1.外科護理常規(guī)，II級護理，禁飲食。 2.血、尿常規(guī)檢查，九項檢測，B 超檢查。 3.急癥手術治療。 無 住院醫(yī)師： 第 3 頁 西華縣新型農村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 2011.3.5.16：20 術前小結 簡要病情;劉桂真，女，67 歲。轉移性右下腹痛三天。T:36.8 查體：腹部稍 脹 ，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重， 有反跳痛，余無異常發(fā)現(xiàn)。 右下腹闌尾區(qū)

9、顯示一 2219 m不均勻回聲。 術前診斷： 1.腹膜炎。2.急性化膿性闌尾炎。 手術指征：急性化膿性闌尾炎經(jīng)抗炎、對癥治療效果不佳。 手術方式：闌尾切除術。 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。 術前準備：完善術前有關常規(guī)檢查， 備皮。 注意事項：1.完成術前談話。2.嚴格無菌操作，動作細致到位。 3 解剖清楚， 止血徹底，清創(chuàng)徹底。杜秀紅主治醫(yī)師術前查看病人，對病人的病情、治療方案 無異議，將術中術后易出現(xiàn)的意外情況詳細告知病人。 住院醫(yī)師： 2011.3.5.17:30 術 后 記 錄 今日 16：30 在連硬外麻下行闌尾切除術。術中見闌尾充血腫脹明顯，根部穿 孔，與周圍組織粘連較重，膿性液體約

10、100m，吸盡膿液，行粘連分解闌尾切除 術。手術較困難，術中出血少量，補液 1000ml，術后診斷：1.腹膜炎。2.闌尾穿 孔 。術后 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12070 mmHg 。術后處理：1.預 防感染治療。2.補液治療。3.術后注意觀察生命體征變化。 住院醫(yī)師： 2011.03.06.8:00 科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房記錄 術后第一天隨科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房:患者一般情況好，訴切口稍疼 無 痛， 能忍受，未排氣。查體：T:37.8 ，心肺聽診無異常，腹稍脹，切口無紅 腫、敷料干燥，腸鳴音弱?？浦魅味嘈慵t主治醫(yī)師查房后建議預防感染治療，綜 第 4 頁 西華縣

11、新型農村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 合評估患者術前診斷明確，手術方式合理，手術順利，術后處理正確，將術后可 能出現(xiàn)腸粘連、腹腔粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥告知患者及家屬，囑 其適當下床活動，以促進腸蠕動，預防下肢靜脈栓塞。 住院醫(yī)師： 科主任主治醫(yī)師： 2011.03.07.08:05 術后第二天，病人一般情況好，未訴不適，肛門已排氣。查：T:37.8心肺 聽診無異常，腹部稍脹，切口無紅腫，腸鳴音正常。囑其流質飲食，多下地活動 繼續(xù)抗炎對癥治療。 住院醫(yī)師： 2011.03.08.08:10 術后第三天，病人一般情況好，訴輕度腹瀉，左下腹部

12、疼痛。查：T:36.8 心肺聽診無異常，腹部稍脹，切口無紅腫，腸鳴音正常，左下腹部輕壓痛，繼續(xù) 觀察，繼續(xù)抗炎對癥治療，今日換藥，切口無紅腫感染跡象。 住院醫(yī)師： 2011.03.09：8:10 科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房記錄 術后第四天，病人一般情況好，進食普食無訴不適 ，大小便正常，下地活 動自如。 病人要求出院， 科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房后指出： 術后患者恢復良好， 可以出院，告知出院后注意休息、飲食，術后七天拆線，三月后來站復查。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 無 第 5 頁 手 術 記 錄 門診號： 科別：外 住院號：1666 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 籍貫 黃橋鄉(xiāng)前石羊村 手

13、術前診斷： 急性闌尾炎 擬施手術：闌尾切除術 手術后診斷： 急性闌尾炎 已施手術：闌尾切除術 手術者：劉經(jīng)緯 第一助手：郭孟 第二助手： 第三助手： 守護：陳亞麗 麻醉者：方永紅 麻醉方式：連續(xù)硬膜外 品名：利羅合劑 用量： 8ml 手術開始：16：30 手術完成：17.00 共計時間：30 分鐘 麻醉開始：16：15 am 麻醉停止： 共計時間： 手術中藥物治療： 手術經(jīng)過：1.體位、切口：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，病人取仰臥位，手術野皮膚 常規(guī)消毒、鋪無菌巾。取右下腹部麥氏切口長約 2cm,依次切開皮膚逐層，打開 腹膜洗手探查。 2.探查：闌尾充血腫脹明顯，根部穿孔，與周圍組織粘連較重，膿性液

14、體約 100ml。吸盡膿液。 3.切除闌尾：銳性分離粘連，提出闌尾，彎鉗鉗夾闌尾系膜切斷并縫扎斷端， 距闌尾根部 0.5cm處鉗夾、切斷闌尾并結扎。4 號絲線荷包縫合包埋闌尾殘斷。 4.術中診斷：闌尾炎穿孔。 5.清點敷料器械無誤后，關閉腹膜，縫合腹壁逐層，敷料覆蓋，結束手術。 6.送病人安返病房。 無 送檢查標本：無做病理切片。 手術者： 記錄者： 西華縣新型農村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 2011 年 3 月 9 日 15：35 出 院 記 錄 劉桂真， 女 ， 67 歲。 入院日期：2011 年 3 月 5 日 16：10。 出院日期：20

15、11 年 3 月 9 日 15：10 。 住院天數(shù)：4 天 。 入院時情況：轉移性右下腹痛三天入院。體格檢查：T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 腹部稍脹 ，未見腸型及蠕動波，右下腹腹 肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋 緣下未觸及腫大，未觸及異常包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出， 腸鳴音正常，余無異常發(fā)現(xiàn)。 入院診斷 ：1.腹膜炎。2.急性化膿性闌尾炎。 治療經(jīng)過：與 2011 年 3 月 5 日 16：30 在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術。 術后補液，抗炎對癥治療。術后兩天出院。 出院時情況：病人生命體征平穩(wěn)，飲食如常，大、小便正常，下地活動自如， 切口無紅腫，愈合良好。 出院診斷：1.腹膜炎。2.闌尾穿孔。 出院醫(yī)囑：1.注意休息、飲食。 2.繼續(xù)輸液抗炎治療。 無 3.術后七日拆線。 4.三個月內復診一次。 住院醫(yī)師： 西華縣計劃生育服務站診斷證明書 姓名劉桂真 性別女 年齡67 歲 門診號 單位 黃橋鄉(xiāng)前石羊村 住院號 1666 病程經(jīng)過：轉移性右下腹痛三天入院。 體格檢查： T:36.8 P P:80 次分 R R: 18 次分 BPBP: 12080 mmHg 心