華醫(yī)網(wǎng)血液透析患者血管鈣化教程

1、血液透析患者血管鈣化 由于血管鈣化的血液透析患者很常見(jiàn)，也很重要，但是在目前條件下很容易也大家忽視，不太重視這種并發(fā)癥。提到血管鈣化，一般在兩種情況下要講到，第一個(gè)是在心血管疾病的時(shí)候，要講到血管鈣化，因?yàn)樾难芗膊∈茄和肝龌颊咦钪匾乃劳鲈蛘嫉降谝晃?，另外血管鈣化就是在 CKD 、 MBD 里面提到了， CKD 是慢性心臟病， MBD 是礦物質(zhì)和代謝紊亂，這是一個(gè)慢性腎衰，血液透析患者是一個(gè)很重要的并發(fā)癥，它這里面包括有血管鈣化的內(nèi)容。血管鈣化肯定是不好的，對(duì)病人的死亡是有關(guān)系的。這里面提到有兩個(gè)研究，一個(gè)研究是冠脈的鈣化，如果冠脈的鈣化積分越高隨著時(shí)間延長(zhǎng)，病人的死亡率越來(lái)越

2、高，它是個(gè)這樣的關(guān)系。另外一個(gè)研究是講動(dòng)靜脈內(nèi)漏的鈣化與病人死亡的關(guān)系，血液透析最好的血管通路是自己的動(dòng)靜脈內(nèi)漏，如果這個(gè)病人的動(dòng)靜脈內(nèi)漏出現(xiàn)鈣化，預(yù)示著該病人預(yù)后不好，死亡率就會(huì)增加，從這個(gè)研究能夠看到這一點(diǎn)。血管鈣化與死亡有關(guān)系，直接來(lái)說(shuō)是它 CKD 患者的一個(gè)殺手， 2009 年發(fā)表的一篇文獻(xiàn)，直接指出血管鈣化是 CKD 患者的一個(gè)殺手。血管鈣化的流行病學(xué)有這么幾個(gè)特點(diǎn)，第一個(gè)發(fā)生率高，在剛進(jìn)入到血液透析這些患者，血管鈣化的發(fā)生率大概是在 50% 左右，以后隨著透析的年限增長(zhǎng)，鈣化發(fā)生就增高，如果病人透析超過(guò)了 20 年， 100% 的患者都有血管鈣化，這是它的一個(gè)特點(diǎn)患病率高。第二個(gè)是

3、年輕化，普通人群一般是在老年以后才可以出現(xiàn)血管鈣化，但是對(duì)于血液透析患者來(lái)說(shuō) 20 多歲 30 多歲這樣一個(gè)年齡段就開(kāi)始出現(xiàn)血管鈣化。第三個(gè)特點(diǎn)是進(jìn)展比較快，一旦出現(xiàn)血管鈣化，它即呈現(xiàn)一個(gè)進(jìn)行性的發(fā)展。所以從血管鈣化累及的血管，因?yàn)槲覀內(nèi)韽念^到腳都有血管存在，血管鈣化一般的來(lái)說(shuō)指的是動(dòng)脈系統(tǒng)，也就說(shuō)從大動(dòng)脈、中動(dòng)脈、小動(dòng)脈都可以出現(xiàn)血管鈣化，另外靜脈是出現(xiàn)血管鈣化，特別是血液透析患者，它有一個(gè)自己的動(dòng)靜脈內(nèi)漏，所以這個(gè)漏體尤其是吻合口也是可以出血管鈣化的。動(dòng)脈的動(dòng)脈壁有兩種類(lèi)型的鈣化，一種是內(nèi)膜的鈣化，另外一個(gè)是外膜的鈣化，這是一個(gè)正常的動(dòng)脈壁的模型圖。我們看看內(nèi)膜在什么地方，中膜在什么地方

4、。對(duì)于一個(gè)內(nèi)膜鈣化來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)在血管內(nèi)膜里面，這里面是一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，都是鈣化，但如果是在中膜里面，中膜一般就是基層，在基層里面可以出血管的鈣化。對(duì)于內(nèi)膜鈣化來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗莿?dòng)脈粥樣硬化的一部分，所以對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化它本身就是一個(gè)炎癥反應(yīng)，因?yàn)檫@種斑塊里面有脂質(zhì)的沉著，另外這種斑塊可以往管腔里突出，可以引起血管狹窄引起組織缺血。對(duì)于中膜的鈣化來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗谥心だ锩妫詻](méi)有炎癥反應(yīng)，也沒(méi)有脂質(zhì)的沉著，一般的來(lái)說(shuō)是沒(méi)有癥狀。另外病人表現(xiàn)為血管彈性差，病人表現(xiàn)為收縮期的高血壓。對(duì)血管鈣化在尿毒癥、血液透析這些患者，特別性的鈣化是血管中層的鈣化，這個(gè)血管中層的鈣化可以累積大小血管，特點(diǎn)是分布是一個(gè)連

5、續(xù)性的線一樣的分布，血管是僵硬的，所以他的內(nèi)壓差，內(nèi)部速度是增加的，它參與了左室肥厚、心功能不全、心功能衰竭的發(fā)生，血管鈣化中層鈣化。血液透析患者血管鈣化的確切機(jī)制目前還不是十分清楚，成熟的觀點(diǎn)認(rèn)為血管鈣化是不可調(diào)控的，礦物質(zhì)在血液中間過(guò)度飽和造成的一個(gè)被動(dòng)的沉積，但是現(xiàn)在有證據(jù)顯示，這些患者的血管鈣化是多種因素參與的主動(dòng)調(diào)控過(guò)程，也就是說(shuō)在很多的因素作用在，有傳統(tǒng)的的因素，也有跟尿毒癥相關(guān)的因素，血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成熟樣細(xì)胞，機(jī)制比較復(fù)雜。對(duì)于 CKD 尿毒癥患者來(lái)說(shuō)，體內(nèi)存在著促進(jìn)鈣化的因素，比如高磷血癥、高鈣血癥、氮磷沉積的增高、 PTH 的增高（甲狀旁腺功能的亢進(jìn)），這些都是促進(jìn)鈣化

6、形成的因素，但同時(shí)這些患者里面還存在著有一個(gè)抑制鈣化的因素，比如說(shuō)胎球蛋白，另外有機(jī)質(zhì)的 GRA 蛋白，只有當(dāng)促進(jìn)鈣化的因素超過(guò)了抑制鈣化的因素，這種鈣化才形成，也就是促進(jìn)因素他的作用更強(qiáng)一些，使這叫血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成熟樣細(xì)胞，然后再釋放很多的骨基質(zhì)蛋白，這就形成了鈣化的核心，當(dāng)然這里面也有一些基因多態(tài)性的問(wèn)題，所以總體來(lái)說(shuō)發(fā)病機(jī)制還是很復(fù)雜的?，F(xiàn)在具體看一下這些因素，首先我們講一下鈣。鈣化肯定與鈣有關(guān)系，也就是說(shuō)血管鈣化因?yàn)樵谡Ｇ闆r血管是沒(méi)有鈣化的，這種鈣化也是一種叫做異位的鈣化，在不應(yīng)該出現(xiàn)的部位出現(xiàn)了鈣化，肯定與血鈣也是有關(guān)系，高鈣血癥促進(jìn)了鈣磷沉積的增高，也就是說(shuō)促進(jìn)了鈣化。血鈣

7、與病人死亡的直接關(guān)系，呈一個(gè) U 型的關(guān)系。在中間最合適的，我們推薦的血鈣的水平，死亡是最低的，高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，死亡就會(huì)增加，低的越多，高的越多死亡率就更高，呈現(xiàn)一個(gè) U 型的關(guān)系。所以我們定了一些目標(biāo)值，對(duì)于透析患者，血鈣的目標(biāo)值與非透析患者還不太一樣，相對(duì)于非透析病人他的肌酐清除率一般都是在 15ml/min 以上，也就是說(shuō)四期以前的這些病人。肌酐清除率小于 15ml/min ，也就是五期的病人需要做透析治療。對(duì)于五期的替代治療患者來(lái)說(shuō)，血鈣濃度相對(duì)更低一點(diǎn)，定的是 2.1 2.37mmol/L 這個(gè)范圍。這是對(duì)血鈣來(lái)說(shuō)，對(duì)血磷來(lái)說(shuō)。因?yàn)榱资潜容^難的控制，所以對(duì)于 CKD 五期到達(dá)透析階段的

8、患者，血磷的標(biāo)準(zhǔn)比前面要高一些，也就在 3.5-5.5mg/dl 這樣一個(gè)水平。如果讓有透析病人的血管放在一個(gè)固定濃度的鈣和磷的培養(yǎng)機(jī)制里，我們可以觀測(cè)到透析患者發(fā)生血管鈣化的比例是比較高的，也就是說(shuō)在尿毒癥這種環(huán)境下，最容易誘導(dǎo)引起血管鈣化的問(wèn)題，所以正常的動(dòng)脈是很低的。下面看一下血磷，血磷非常重要，所以高磷血癥也是血管鈣化一個(gè)很重要的因素。對(duì)于血磷來(lái)說(shuō)，與病人死亡的關(guān)系也是一個(gè) U 型的關(guān)系，過(guò)低與過(guò)高的血磷都會(huì)導(dǎo)致患者的死亡增加。血磷也作為一種血管毒素，在臨床研究已經(jīng)表明了，血磷控制的越差，血管鈣化的進(jìn)展就越快。高磷血癥也可能是直接地引起血管的損傷，也可能是間接地引起血管的一些改變。前面

9、我們也提到冠狀血管的鈣化的積分對(duì)病人的死亡是有關(guān)系，那么在這里面也提到的磷的結(jié)合劑的問(wèn)題，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在普遍用的磷結(jié)合劑，在國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)還是含鈣的一些結(jié)合劑，在國(guó)外現(xiàn)在已經(jīng)普遍用不含鈣的磷結(jié)合劑，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，不含鈣的磷結(jié)合劑的使用病人的死亡會(huì)下降。這個(gè)一般在三年以上看得出來(lái)。接下來(lái)我們?cè)倏匆幌?PTH （甲狀旁腺激素）。因?yàn)榧谞钆韵俚膯?wèn)題實(shí)際上面也是我們專(zhuān)業(yè)人士很困惑的一個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)在還沒(méi)有很好解決這個(gè)問(wèn)題，新的指南所定的 CDH 的目標(biāo)值定的非常寬松，所以我們也不知道怎么辦，這里面還有一個(gè)檢測(cè)的問(wèn)題，當(dāng)然現(xiàn)在有一代二代三代的這些方法，如果我們要真的實(shí)施，這是一個(gè)全片段的 PTH ，最好用三代的檢

10、測(cè)方法直接對(duì)臨床的幫助會(huì)更大，以前很多的文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀旁腺功能亢進(jìn)都是用的二代的檢測(cè)方法，這里面也不完全是一個(gè)真正的全片段的 PTH 。所以我們?cè)谟^測(cè)到 PTH 對(duì)病人死亡的關(guān)系時(shí)，其實(shí)也是一個(gè) U 型的關(guān)系，就是在 PTH 水平比較低和比較高的時(shí)候，死亡是增加的，只是我們最好的 PTH 的目標(biāo)值是 150-300pg/ml 范圍里。PTH 的治療，對(duì)于嚴(yán)重甲狀旁腺病人來(lái)說(shuō)是可以采取手術(shù)治療的，也就說(shuō)用手術(shù)的辦法，把病人的甲狀旁腺切除，降低 PTH 的水平，還有些病人驚奇地發(fā)現(xiàn)，在切掉了甲狀旁腺以后，血管鈣化可以逆轉(zhuǎn)。現(xiàn)在我們看一下甲狀旁腺切除手術(shù)對(duì)于心臟鈣化的影響。這里有一篇文獻(xiàn)報(bào)道這方面的

11、一個(gè)改變。在甲狀旁腺切除以后我們發(fā)現(xiàn)心臟的冠狀動(dòng)脈的鈣化積分是下降的，沒(méi)有做甲狀旁腺切除的這些患者，心臟冠狀動(dòng)脈鈣化積分是增高的，這個(gè)我們可以從這個(gè)圖看出來(lái)。對(duì)于甲狀旁腺切除以后心臟鈣化的改變，這里也有一篇文獻(xiàn)，講的是在甲狀旁腺切除以后與甲狀旁腺?zèng)]有切除病人病人的冠狀動(dòng)脈鈣化積分的一個(gè)變化，從這個(gè)圖可以看出來(lái)，甲狀旁腺切除以后，鈣化的積分是下降的，沒(méi)有做甲狀旁腺切除的鈣化的積分是比較高的。在西方國(guó)家歐美，用手術(shù)的辦法解決甲狀旁腺功能亢進(jìn)現(xiàn)在已經(jīng)在減少，甚至有些地方已經(jīng)不做了，他們只使用藥物來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，這里面有一個(gè)藥物叫西那卡塞，西那卡塞是鈣敏感受體的激動(dòng)劑，可以抑制甲狀旁腺的增生，阻止血管

12、鈣化的發(fā)生。這里面有一些研究還在進(jìn)行當(dāng)中。EVOLVE 研究的樣本量還挺大，對(duì)照組和西那卡塞組患者例數(shù)都能夠達(dá)到 2000 例，這里看它的終點(diǎn)事件，也是對(duì)病人死亡怎么樣，對(duì)心腦血管的事件影響怎么樣，當(dāng)然我們也期待這種結(jié)果的發(fā)布。在這些結(jié)果發(fā)布之前，其實(shí)在 2010 年在 MDT 雜志有一個(gè)西那卡塞對(duì)于鈣化積分影響的研究，從這個(gè)圖可以看出來(lái)，西那卡塞用了 36 個(gè)月的過(guò)程當(dāng)中，總體情況它的鈣化積分雖說(shuō)有所增高，但增高的不是特別明顯，但同時(shí)也指出來(lái)了，如果不用西那卡塞，這種增高的速度幅度是更多的更快的。下面我們看一看抑制鈣化的一些物質(zhì)，比如胎球蛋白。前面提到的都是促進(jìn)血管鈣化的因素，下面我們簡(jiǎn)單講

13、一下抑制血管鈣化的因素，這里面有一個(gè)很重要的叫胎球蛋白。胎球蛋白與鈣磷形成高分子的礦化胎球蛋白復(fù)合物，這種復(fù)合物抑制了血清中的過(guò)飽和的鈣磷沉積，血管平滑肌細(xì)胞攝取并且將這種復(fù)合物釋放到基質(zhì)囊泡當(dāng)中竟然抑制了礦化活性的磷形成，也抑制了細(xì)胞凋亡，通過(guò)這些途徑發(fā)揮了抑制鈣化的作用。還有其他的一些抑制鈣化的因素，我們就不再講了。對(duì)于血管鈣化的評(píng)估，現(xiàn)在用的是影像學(xué)的技術(shù)，包括 X 光片、超聲波、 CT 這些影像學(xué)的技術(shù)。這里面可以從這四方面考慮，第一個(gè)從操作者的方便性來(lái)看，第二是放射線的情況，第三是能不能做定量分析，第四是費(fèi)用，從普通的 X 光片和超聲來(lái)看，費(fèi)用是比較低的，對(duì)操作來(lái)說(shuō)也比較方便，如果要

14、是多部位的檢查的話是可以做半定量的分析。螺旋 CT 、電子束的 CT 的費(fèi)用比較高，但是優(yōu)點(diǎn)可以做定量分析，對(duì)操作者有比較高的要求。對(duì)于血管鈣化的評(píng)估，北大人民醫(yī)院也做了血液透析的血管鈣化的研究，他們發(fā)表一篇文章在國(guó)外的血液凈化雜志上面。采取平片，即骨盆和手的 X 光片，然后進(jìn)行評(píng)估積分，在臨床上這是可以用的?，F(xiàn)在再講一下特殊的一種血管鈣化，這種血管鈣化原來(lái)叫鈣化環(huán)，現(xiàn)在就叫做鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病，簡(jiǎn)寫(xiě)叫 CUA ，這是一種出現(xiàn)在透析患者身上的也可以危及患者生命的疾病，主要的組織病理學(xué)的特點(diǎn)是小動(dòng)脈的終成鈣化，這種血管內(nèi)有纖維化、血栓形成。這是 CUA 病人的片子，看到有大面積的潰爛。血管鈣化

15、一般的來(lái)說(shuō)是影響到中膜，但是也可以影響到內(nèi)膜和外膜，這是病人的病理血管鈣化的防止。首先要控制傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)高血壓、高血脂、糖尿病、高血糖等這些傳統(tǒng)的一些危險(xiǎn)因素，另外還有禁煙、不要吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。另外要控制與尿毒癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)高磷血癥，要注意控制飲食中磷的含量一些磷的結(jié)合劑，這里面磷的結(jié)合劑，從血管鈣化的角度來(lái)說(shuō)，最好用不含鈣的磷的結(jié)合劑，以免增加鈣的負(fù)荷。另外還要控制甲狀旁腺激素，對(duì)太高的甲狀旁腺激素，有功能亢進(jìn)的患者可以用手術(shù)的辦法，也可以考慮用西那卡塞這樣新型的抑制甲狀旁腺增生的藥物。對(duì)于鈣系尿毒癥的小動(dòng)脈病，治療的選擇可以綜合考慮，一方面要降低促進(jìn)鈣化的因素，另外一方面要增加抑制鈣化的因素。已經(jīng)有鈣化的患者，可以采取硫代硫酸鈉來(lái)逆轉(zhuǎn)鈣磷的沉積，另外還有一些其他的支持治療。硫代硫酸鈉，實(shí)際是一個(gè)解毒的藥物，用到血管鈣化的治療歷史也不是太長(zhǎng)，病例數(shù)也不是非常多，但有些病人有潰瘍的經(jīng)過(guò)硫代硫酸鈉的治療以后，潰瘍可以愈合。