單純收縮期高血壓的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

1、單純收縮期高血壓的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)來(lái)源：病學(xué)實(shí)踐  作者：陳改玲    時(shí)間：2005-10-18 11:13:40   歷史上曾認(rèn)為高血壓患者心腦血管事件危險(xiǎn)主要與舒張壓升高相關(guān)，舒張壓是比收縮壓更重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測(cè)因子，而忽視了收縮壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致一種誤解，認(rèn)為老年人收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。20世紀(jì)90年代以前的大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照高血壓臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案充分反映了這一點(diǎn)，當(dāng)時(shí)的方案普遍采用舒張壓水平作為研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，而單純收縮期高血壓患者由于不符合入選條件常被排除在研究之外。但在20世紀(jì)90年代前后

2、，大量研究資料證實(shí)收縮壓和舒張壓均與腦卒中與冠心病的危險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，老年人單純收縮期高血壓不是高齡者的生理狀態(tài)，而是引發(fā)心腦血管事件的危險(xiǎn)狀態(tài)。一、從指南來(lái)看對(duì)收縮壓的逐漸重視 回顧JNC指南，我們可以發(fā)現(xiàn)對(duì)收縮壓的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸重視的過(guò)程（見(jiàn)表161）。JNC I以舒張壓為高血壓的主要診斷依據(jù)；JNC III指出舒張壓依然比收縮壓重要；JNC V提出收縮壓與舒張壓同樣重要；JNC VII強(qiáng)調(diào)50歲以上高血壓患者SBP140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，血壓從115/75mmHg起，每增加2010mmHg，心血管疾病危險(xiǎn)就增加一倍。2003年歐洲高血壓新指南也強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒

3、張壓升高更重要的心血管危險(xiǎn)因素，收縮壓升高，脈壓升高，與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯相關(guān)，是重要的危險(xiǎn)因子，收縮壓與腦卒中、左室肥厚、心力衰竭的相關(guān)性尤其明顯，比舒張壓的作用更強(qiáng)。我國(guó)高血壓防治指南也逐漸體現(xiàn)對(duì)收縮期高血壓的重視，見(jiàn)表162。中國(guó)高血壓指南及歐洲高血壓新指南將單純收縮期高血壓（ISH）定義為SBPl40mmHg，且DBP90mmHg。表161 不同年代JNC指南對(duì)收縮期高血壓的重視（血壓?jiǎn)挝唬簃mHg）JNCI（1976）JNC II（1980）JNC III（1984）JNC IV（1988）JNC V（1993）JNC VI（1997）JNC VII（2003）160/95160/

4、95正常血壓140/85同JNC III正常血壓130/85理想血壓120/80正常血壓120/80150/95（年齡35）正常高限KBP8589正常高限130139/8589其他同JNC V高血壓前期SBP120139DBP8089臨界單純收縮期高血壓SBP高血壓140/90高血壓140/90續(xù)表JNCI（1976）JNC II（1980）JNC III（1984）JNC IV（1988）JNC V（1993）JNC VI（1997）JNC VII（2003）140-159DBP90單純收縮期單純收縮期高血壓SBP160且DBP90高血壓SBP160且DBP90高血壓140/90以DBP為主

5、要診斷依據(jù)以DBP為主要診斷依據(jù)不再?gòu)?qiáng)調(diào)DBP為主要依據(jù)，但DBP依然較SBP重要SBP和DBP同樣重要提出SBP較DBP重要表162 中國(guó)高血壓指南對(duì)收縮期高血壓的重視（血壓?jiǎn)挝唬簃mHg）1959年1979年1999年SBP170（2次）正常：140/90理想血壓：120/80DBP90（2次），100（1次）臨界：140159/9094正常血壓：130/85高血壓：160/95正常高限：130139/8589高血壓：140/90單純收縮期高血壓：SBP140且DBP90二、單純收縮期高血壓的患病率 我國(guó)1991年高血壓抽樣普查950356人，若以 DBP90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，ISH有118

6、39人，患病率為1.25，在性別分布上也存在差別，據(jù)Syst-China研究資料統(tǒng)計(jì)，7079歲女性老年收縮期高血壓（SHE）患病率達(dá)15.64，高于同年齡組男性約5，80歲以后這種差異減少。60歲及60歲以上的SHE患者占ISH總數(shù)的86.6，說(shuō)明ISH在SHE中占絕大多數(shù)。美國(guó)的研究表明若以DBP90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，6069歲SHE的患病率7，7079歲為13，80歲以上為20。三、單純收縮期高血壓及脈壓增大的危害 國(guó)際及中國(guó)高血壓指南之所以越來(lái)越重視單純收縮期高血壓，是因?yàn)檩^多的證據(jù)表明收縮壓是較舒張壓為更顯著的心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)。隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)；收

7、縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，在70歲左右緩慢下降。近期研究顯示，年齡小于50歲者，舒張壓仍是心血管事件危險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；年齡小于60歲者，收縮壓和舒張壓對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值相同；但60歲及60歲以上者，收縮壓和脈壓是心血管病病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的最重要的預(yù)測(cè)因素，在此年齡組，脈壓增大是評(píng)估危險(xiǎn)的最重要因素，幾乎總伴有收縮期高血壓?，F(xiàn)有研究表明，舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。60歲以上的病人，收縮壓和心血管危險(xiǎn)呈正相關(guān)，舒張壓和心血管危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。在某一特定收縮壓值，舒張壓越低，心血管病危險(xiǎn)越大。 近年來(lái)的許多大規(guī)模臨床試

8、驗(yàn)和流行病學(xué)研究證實(shí)，收縮壓的增高是與預(yù)后發(fā)生心腦血管事件關(guān)系更為密切的因素。老年高血壓患者中有更多的單純收縮期高血壓現(xiàn)象同時(shí)脈壓增大，發(fā)生心腦血管事件率較高。美國(guó)曾作過(guò)共有347978名男性的多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果表明，收縮壓升高時(shí)冠心病死亡率和腦卒中的危險(xiǎn)性較舒張壓升高時(shí)增加，即使收縮壓處于正常高限139mmHg時(shí)，收縮壓每升高10mmHg，可使校正后的所有原因引起的死亡率明顯增加。美國(guó)Framingham隊(duì)列研究在調(diào)查冠心病、腦血管事件與血壓的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，在老年人中，脈壓已成為心腦血管事件的主要危險(xiǎn)因素。EWPHE、Syst-Eur、Syst-China三個(gè)臨床試驗(yàn)提示當(dāng)收縮壓恒定在

9、160mmHg時(shí)，舒張壓越低（75mmHg）比舒張壓高的（95mmHg）患者兩年間的心血管事件發(fā)生率增高12。這說(shuō)明脈壓越大的高血壓患者死亡率越高。 另有研究表明，隨著收縮壓的升高，冠心病死亡率增加，與正常血壓組、單純舒張期高血壓、舒張期收縮期血壓均增高組相比。單純收縮期高血壓組發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較大。美國(guó)Framingham研究結(jié)果表明單純收縮期高血壓患者SBP160mmHg時(shí)，可使動(dòng)脈硬化性腦梗死的發(fā)病率顯著增加。65歲以上的男性單純收縮期高血壓患者比正常血壓者腦梗死的發(fā)病率約高2倍。 總之，單純收縮期高血壓增加了左室后負(fù)荷，導(dǎo)致左室肥厚，增加了心肌的氧耗量，改變冠狀動(dòng)脈灌注及血流分布，降低

10、了應(yīng)急狀態(tài)冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，收縮壓及脈壓增大，加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦卒中的發(fā)生。四、單純收縮期高血壓發(fā)生機(jī)制 目前認(rèn)為ISH發(fā)生機(jī)制主要是由于主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變（如鈣化、彈力纖維變性斷裂、膠原增加），或長(zhǎng)期的高血壓使應(yīng)切力增加，一些相關(guān)的神經(jīng)-體液因子如血管緊張素II等激活，導(dǎo)致主動(dòng)脈僵硬度增加，內(nèi)皮功能紊亂，減弱了一氧化氮的抗增殖作用，血管平滑肌細(xì)胞表型改變、增殖，直接導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變。這樣大動(dòng)脈緩沖左心室射血產(chǎn)生的流量波動(dòng)和壓力波動(dòng)的能力下降，導(dǎo)致收縮壓水平升高，舒張壓水平降低，脈壓差增大。五、單純收縮期高血壓的治療（一）治療現(xiàn)狀 目前老年人ISH控制率很不理想，美國(guó)的數(shù)據(jù)顯

11、示，在所有達(dá)標(biāo)的高血壓患者中，舒張壓達(dá)標(biāo)者占73，而收縮壓達(dá)標(biāo)者不足40。老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為ISH。因此，對(duì)收縮期高血壓的控制與達(dá)標(biāo)是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前，血壓控制模式已從對(duì)舒張壓治療的重視逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)收縮壓及脈壓控制的重視。（二）治療目標(biāo)對(duì)所有患者降壓治療的目的是最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險(xiǎn)。新指南建議將所有高血壓患者的血壓應(yīng)降至14090mmHg，糖尿病患者及慢性腎病患者應(yīng)降至13080mmHg。歐洲指南提出許多患者需要兩種或更多藥物控制血壓，而且老年人的收縮壓降至140mmHg以下較為艱難，理想的舒張壓水平目前還不明確，SHEP研究者進(jìn)

12、行了一項(xiàng)重要的post-hoc分析以評(píng)估ISH患者舒張壓降低的作用，認(rèn)為降至70mmHg以下尤其是60mmHg以下是預(yù)后不佳的高危因素。目前主張一般不低于65mmHg，這樣就增加了降壓達(dá)標(biāo)的難度。（三）單純收縮期高血壓大型臨床試驗(yàn) 有效治療單純收縮期高血壓可顯著改善高血壓患者的預(yù)后，目前已完成的影響較大的單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)有SHEP、Syst-Eur、Syst-China。SHEP為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，入選患者4736名，平均年齡72歲，SBP160mmHg，DBP90mmHg，給予氯噻酮12.525mpd，必要時(shí)加阿替洛爾，平均隨訪4.5年，血壓下降125mmHg。結(jié)果與

13、安慰劑比較，致命性與非致命性腦卒中減少36，非致命性心衰和心肌梗死分別為54、33。對(duì)60歲以上的老年患者應(yīng)用氫氯噻嗪降低收縮壓治療五年可獲得類(lèi)似的臨床益處，收縮壓平均降低26mmHg內(nèi)可使腦卒中減少36，非致死性心梗和冠心病死亡減少27，主要心血管事件減少32。SHEP研究是第一個(gè)有關(guān)藥物對(duì)ISH預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究，所得到的結(jié)果比其他非ISH中的研究更顯著，證明了老年人ISH積極藥物治療安全、必要、可行。 Syst-Eur試驗(yàn)入選了4695名60歲以上的單純收縮期高血壓患者，應(yīng)用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑尼群地平治療，治療組收縮壓平均降低23mmHg，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、所有心臟終點(diǎn)、

14、所有致死性和非致死性心血管終點(diǎn)事件顯著降低?？偟哪X卒中發(fā)生率下降42，非致死性腦卒中下降44，心血管事件下降31。 我國(guó)于1993年完成的中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)（Syst-China）入選了2394名患者，SBP160mmHg，DBP95mmHg，尼群地平1040mgd，必要時(shí)加卡托普利12.550mgd，氫氯噻嗪12.550mgd，平均隨訪4.5年。致死性腦卒中降低了58，心血管死亡率降低了39。 多項(xiàng)大規(guī)模的老年人收縮期高血壓試驗(yàn)，包括SHEP、Syst-Eur、Syst-China三個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明收縮期高血壓的治療可使腦卒中事件下降33，冠心病事件下降23，降壓治療可

15、以降低各種死亡事件。結(jié)果證實(shí)用噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑為主的降壓治療，與安慰劑組比較，可減少患者心、腦血管病復(fù)合終點(diǎn)，尤其是顯著減少腦卒中發(fā)生率，絕對(duì)益處甚至超過(guò)非ISH患者，這為ISH患者降壓治療提供了有效性和安全性證據(jù)。INSIGHT臨床試驗(yàn)亦證實(shí)鈣拮抗劑是降低收縮壓的有效藥物。2003年歐洲高血壓治療指南建議老人、ISH患者選擇噻嗪類(lèi)利尿劑、二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 最近有關(guān)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）氯沙坦治療ISH的研究，試驗(yàn)中單純收縮期高血壓患者應(yīng)用氯沙坦和氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓比較療效和耐受性研究，結(jié)果顯示兩組血壓控制有效率相當(dāng)。但在不良事件的發(fā)生率方面，氯沙坦組顯著低于氨氯

16、地平組。 氯沙坦高血壓患者生存研究（LIFE研究）的亞組分析氯沙坦治療伴有左室肥厚的單純性收縮期高血壓患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率（LIFE-ISH研究），對(duì)LIFE研究中收縮壓160200mmHg，且舒張壓90mmHg，并且經(jīng)心電圖診斷為左室肥厚患者進(jìn)行分析。共有1326例患者隨機(jī)分至以氯沙坦為基礎(chǔ)和以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療組中，兩個(gè)治療組的藥物平均劑量和聯(lián)合用藥的比例沒(méi)有差別，經(jīng)過(guò)平均4.7年降壓治療，氯沙坦組與阿替洛爾組血壓下降幅度相似。但氯沙坦組的主要復(fù)合終點(diǎn)事件數(shù)低于阿替洛爾組。除此之外，與非ISH組患者相比，ISH患者應(yīng)用氯沙坦減少了新發(fā)糖尿病，降低了心血管死亡、所有原因死亡以及腦

17、卒中的危險(xiǎn)性。LIFE-ISH研究為老年收縮期高血壓的降壓治療提供了一個(gè)可以選擇的方案，成為繼利尿劑和鈣拮抗劑之后又一個(gè)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療ISH的藥物。（四）聯(lián)合治療 目前達(dá)到目標(biāo)血壓的高血壓患者中單劑治療占30，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用40，三種或三種以上藥物聯(lián)用30。從多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，大多數(shù)患者需要二種或二種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療才能使血壓達(dá)標(biāo)。老年單純收縮期高血壓控制比較困難，收縮壓容易大幅度波動(dòng)，常常需要二種或多種不同類(lèi)型的抗高血壓藥物的聯(lián)合使用。根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可首選利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑，必要時(shí)可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。研究表明血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦與利尿劑合用對(duì)ISH控制效果較好，比以-受體阻滯劑為主線的治療更能顯著減少腦卒中。提高患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥的依從性可顯著提高降壓效果，有關(guān)血管緊張素受體拮