原發(fā)性肝癌術(shù)后肝動脈栓塞化療對防治復(fù)發(fā)的臨床價值

1、原發(fā)性肝癌術(shù)后肝動脈栓塞化療對防治復(fù)發(fā)的臨床價值    【摘要】  目的  探討術(shù)后經(jīng)膽管肝動脈栓塞化療（TACE）對肝癌切除術(shù)后防治復(fù)發(fā)的作用。方法  2000年1月2003年1月間天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽外科對561例原發(fā)性肝癌患者行手術(shù)切除治療，其中113例患者為觀察組（A組），術(shù)后接受了TACE防治復(fù)發(fā)，每3周1次，共行4次；其余448例未行TACE治療者作為對照組（B組）。結(jié)果  A、B兩組在性別、年齡、Child-pugh分級、術(shù)中失血量及其他臨床病理學(xué)特征差異均無顯著性。A、B兩組的1年無瘤生存率分別

2、為81.8和80.9，無明顯差別；2年無瘤生存率為73.5和67.8，A組雖較B組高但無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；3年無瘤生存率為65.5和49.2，相比較具明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論  術(shù)后規(guī)律行TACE可以增加肝癌患者術(shù)后的無瘤生存率。        【關(guān)鍵詞】  肝細(xì)胞肝癌；肝動脈栓塞化療；復(fù)發(fā)        【Abstract】  Objective  We retrospective investig

3、ated the effect of postoperative transcatheter arterial chemoembolization (TACE) for prevention recurrence on hepatocellular carcinoma(HCC) after curative liver resection.Methods  561 curative liver resections for HCC were retrospectively reviewed in the department of hepatobiliary surgery， Tia

4、njin Medical Cancer Hospital between Jan 2000 and Jan 2003. All the 561 patients were divided into 2 groups. Transcatheter arterial chemoembolization(TACE) had been performed postoperatively in 113 patients(group A)； the other 448 patients received hepatectomy only(group B).Two group patients were f

5、ollowed up closely on Bus，CT，AFP and so on.ResultsConclusion  There was significant difference in disease-free survival rates at 3 year between patients with postoperative TACE and non-TACE. Postoperative TACE has been demonstrated effective in increasing disease-free survival. Our study has sh

6、own that postoperative TACE appears to be useful in the prevention of the recurrence of HCC.         【Key words】  hepatocellular carcinoma transcatheter arterial；chemoembolization；recurrence        原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（簡稱肝癌）在世界范圍內(nèi)特別是亞洲發(fā)病率相對較高1。目前，

7、肝切除術(shù)仍是肝癌治療的首選方法，但肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期療效，已成為肝切除術(shù)后的主要死因之一2。關(guān)于肝癌患者術(shù)后行TACE治療的有效性目前沒有統(tǒng)一的結(jié)論。為探討術(shù)后TACE對肝癌根治性切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，我們對肝癌切除術(shù)后早期接受TACE治療的患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果如下。        1  資料與方法        1.1  一般資料  2000年1月2003年1月間天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽外科共有561例原發(fā)性肝癌患者接受了手術(shù)切除治

8、療，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)確診，其中113例患者術(shù)后行TACE治療（A組），即從術(shù)后第2周開始，每34周行TACE治療1次，共行4次。藥物選用替加氟1000mg，卡鉑400mg，表阿霉素40mg，絲裂霉素20mg，碘油510ml乳化后注入。同期448例未行TACE治療者作為對照組（B組）。A、B兩組在性別、年齡、Child-pugh分級、術(shù)中失血量、臨床病理學(xué)特征及其他差異均無顯著性。見表1。        1.2  隨訪  隨訪截止于2005年3月31日，全部病例隨訪均超過2年，平均為34個月，肝切除術(shù)后患者每3個月來門

9、診復(fù)查血清AFP及肝臟B超和（或）CT、MRI。必要時行肝動脈血管造影。        1.3  統(tǒng)計學(xué)方法  統(tǒng)計結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，其組間比較采用t檢驗和2檢驗，各組之間患者的無瘤生存率采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，使用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。表1  A、B組臨床病理學(xué)特征比較    2  結(jié)果        2.1

10、60; 561例肝癌外科治療的臨床病理學(xué)特征  561例中男486例，女75例（男女6.481），平均年齡（51.7±8.2）歲（1685歲），所有病例均經(jīng)病理學(xué)診斷，術(shù)前Child肝功能分級A級310例，B級217例，C級34例。B、C級病例術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科治療，肝功能達(dá)A級。澳抗陽性患者479人，占總例數(shù)的85.4；425例患者AFP升高（20g/L），占總數(shù)的75.8；419例合并有肝硬化，占總數(shù)的74.7；主瘤結(jié)節(jié)平均直徑為（8.0±4.4）cm；術(shù)中平均出血量為330.4ml（802550ml）。A、B兩組在臨床病理學(xué)特征上差異均無顯著性（見表1）。

11、0;       2.2  TACE治療的效果及術(shù)后無瘤生存率  本研究中接受TACE治療者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥，部分患者術(shù)后或TACE治療后出現(xiàn)肝功能異常改變，對癥治療后2周內(nèi)均能恢復(fù)至治療前水平。隨訪時間為2765個月，術(shù)后行常規(guī)TACE預(yù)防治療（A組）的1、2、3年無瘤生存率分別為81.8、73.5和65.5；同期的448例未行TACE治療的對照組（B組）的1、2、3年無瘤生存率分別為：80.9、67.8和49.2。A組1年生存率較B組無明顯差別，A組2年生存率雖較B組高，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）

12、，A、B兩組3年的無瘤生存率相比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），結(jié)果見圖1。圖1  肝癌切除術(shù)后無瘤生存率    3  討論        3.1  肝癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)  肝內(nèi)復(fù)發(fā)是大多數(shù)原發(fā)性肝癌根治術(shù)后死亡的原因之一。復(fù)發(fā)癌來源大致有兩類：一是肝癌多中心發(fā)生，即肝癌根治性切除后由于肝癌的環(huán)境（肝硬化）仍然存在，HBV、HCV持續(xù)感染和其他促癌因素，使殘余肝組織再發(fā)新的腫瘤；二是單中心發(fā)生，即原切除病灶術(shù)前、術(shù)中癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈途徑播散，發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外

13、轉(zhuǎn)移3。大肝癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達(dá)80，小肝癌也達(dá)50，最早的于術(shù)后2個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)高峰在12年4。因此，術(shù)后應(yīng)該積極采取規(guī)律、合理的抗復(fù)發(fā)治療。由于肝癌有單中心和多中心起源，復(fù)發(fā)的原因有轉(zhuǎn)移和新發(fā)兩種。前者應(yīng)重視術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療，后者則更應(yīng)注重病因及發(fā)病機制的研究，進(jìn)行有針對性的防治。        3.2  術(shù)后TACE在預(yù)防肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的作用  肝癌切除術(shù)后早期肝內(nèi)復(fù)發(fā)，主要是由于腫瘤細(xì)胞侵犯肝板血竇，經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并形成微轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后微轉(zhuǎn)移灶的形成和已存在的轉(zhuǎn)移灶的增大，形成復(fù)發(fā)灶5，

14、我們的研究表明術(shù)后第2周開始行TACE治療，其1年生存率較對照組無明顯差別，2年生存率較對照組增高但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，3年生存率較對照組明顯提高且具有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娦g(shù)后盡早開始栓塞化療在術(shù)后早期對控制轉(zhuǎn)移灶的形成最為有利，同時為了預(yù)防術(shù)后癌細(xì)胞向組織浸潤著床，生成新的腫瘤血管，行肝動脈預(yù)防劑量的化療栓塞治療，可以起到阻斷腫瘤血供，殺滅腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的效果。術(shù)后采用規(guī)律性TACE來預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)6。Mathurin等關(guān)于肝癌根治性切除后輔助治療的Meta分析顯示術(shù)后TACE能提高患者的無瘤生存率7，這與本組研究結(jié)果一致。但目前臨床隨機及非隨機研究所得結(jié)論爭議較大。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后TACE

15、不能提高術(shù)后患者的無瘤生存率和中位生存時間，有學(xué)者認(rèn)為對主瘤旁有子灶形成、腫瘤侵犯血管、腫瘤無包膜或包膜不完整者，術(shù)后TACE有助于提高無瘤生存率，而腫瘤包膜完整、無肝硬化者術(shù)后TACE治療與預(yù)后無明顯差異。這種分析研究結(jié)果的不同可能與TACE所采用時機、療程以及病例的選擇差異有關(guān)。我們的研究表明，術(shù)后早期規(guī)律行TACE可以提高肝癌患者術(shù)后的無瘤生存率，效果優(yōu)于未行TACE治療者。        由于手術(shù)麻醉創(chuàng)傷所致術(shù)后短時間內(nèi)機體免疫功能低下，并由于手術(shù)操作中對腫瘤及肝組織的擠壓，為腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了條件，術(shù)后盡早行肝內(nèi)化療和對供

16、應(yīng)肝細(xì)胞生存必要的微小動脈供血進(jìn)行干擾，阻斷是控制轉(zhuǎn)移的主要措施，一般在2周時開始進(jìn)行較為適宜?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】    1  Howe HL，Wingo PA，Thum MJ，et al.Annual report to the nation on the status of cancer(1973 through 1998)，featuring cancers with recent increasing trends.J Natl Cancer Inst，2001，93：824-842.     

17、0;  2  Makuuchi M，Takayama T，Kubota K，et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma-Japanese experience.Hepato-Gastroenterology，1998，45(Suppl 3)：1267-1274.        3  Okano A，Hajiro K，Takakuwa H.Diffuse intrahepatic recurrence after resection o

18、f hepatocellular carcinoma.Hepatogastroenterology，2000，47：1356-1359.        4  Poon RTP，F(xiàn)an ST，Wong J.Risk factors，prevention and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.Ann Surg，2000，232：10-24.        5  Ikeda K，Saitoh S，Tsubota