化療藥物輸注中的護理風險管理策略

1、化療藥物輸注中的護理風險管理策略    化學治療是目前最有效的惡性腫瘤四大治療手段之一,由于化療藥物的治療劑量與中毒劑量十分接近,毒副反應發(fā)生較多,化療藥物在殺滅腫瘤細胞時,也殺滅了大量正常的血細胞和其他組織細胞,在化療藥物輸注過程中患者可能出現不良反應1,因此,在化療過程中,建立相應的化療安全管理制度,規(guī)范化療護理行為,對減少藥物外滲等引起的組織損傷,減少護理糾紛,提高化療成功率都具有重要的意義。本文以我院胸外-普外-肝膽外科最近3年所進行的靜脈化療案例為研究對象,提出化療藥物輸注中的護理風險環(huán)節(jié)管理的策略。 1臨床資料 2化療護理風險的識別策略 2.

2、1識別易發(fā)生化療風險事件的護理環(huán)節(jié) 易發(fā)生化療風險事件的護理環(huán)節(jié)包括化療藥品認知與保管環(huán)節(jié)、治療輸注環(huán)節(jié)、患者體內藥物反應環(huán)節(jié)等。其中,化療藥品認知與保管環(huán)節(jié),要了解藥品的化療原理,注意該藥品的相關信息如藥廠、批次、保質期等,要注意化療藥品有的要低溫保存(如紫杉醇和澳沙利鉑等),避免使用過期、變質或不符合安全標準的化療藥物。 輸注環(huán)節(jié)中,要嚴格“三查七對”,避免用錯、配錯化療藥品,輸注時要盡量“一針見血”,避免反復穿刺,以保護病人血管,防止藥液滲漏,輸注中標掛特制的化療藥品輸注警示牌。 患者體內藥物反應的觀察環(huán)節(jié),包括:使用中要加強巡視,避免過敏和滲漏,嚴密觀察生命指征,發(fā)現即時反應的先驅癥狀

3、,立即緊急處理和報告,隨即做好護病記錄;使用后要加強病人追蹤觀察和隨訪,避免遲發(fā)性過敏等發(fā)生。 2.2識別易發(fā)生風險事件的人員 癌癥患者是化療風險的直接表現者。通常,有藥物過敏史的患者、肥胖而外周靜脈不明顯的患者、受過多次化療或長期輸液造成靜脈穿刺困難的患者、伴有心腦血管及免疫等疾病的患者,容易發(fā)生靜脈化療風險;文化層次低、經濟狀況差、病程尤其是化療時間長的患者和家屬,容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此,參與化療的護理人員必須牢記“病人是醫(yī)護人員職業(yè)存在的理由”,務必保持理智、耐心和熱情,細心做好化療患者及家屬的思想工作。 醫(yī)護人員從事化療的技術質量是影響化療風險的關鍵。資料調查發(fā)現:剛上崗的年輕護士靜脈

4、穿刺技術不夠熟練,即使穿刺成功但由于穿刺針固定不規(guī)范造成輸液滲漏率較高,護士缺乏慎獨精神且自身對靜脈化療外滲后果認識不足;個別老護士雖然工作年限較長,但接觸化療?？茣r間不長,對化療嚴重的不良反應的應急能力較弱,容易發(fā)生搶救不及時等風險事件。因此,強化醫(yī)護人員的化療工作能力和技術水平,及時建立化療護理記錄和完善醫(yī)療過程檔案,是規(guī)避化療風險的基本保障。 2.3識別化療風險的臨床癥狀 近期反應的即時癥狀主要有:呼吸困難、心慌不適、脈搏增快等過敏性反應;注射部位紅腫疼痛等體表反應;心律不齊、心電圖、超聲心動圖或心肌酶譜異常等心臟毒性反應或血管有灼燒或疼痛感;惡心、嘔吐、腹瀉、粘膜潰瘍等消化道反應;肝臟

5、損害;腎臟損害、出血性膀胱炎;神經系統(tǒng)毒性反應;造血系統(tǒng)毒性反應等。這些反應一旦觀察與處理不及時極有可能出現靜脈炎、皮膚潰爛、組織壞死及深部結構的損害,甚至需外科清創(chuàng)、植皮或其他緊急處理。 遠期反應的癥狀表現,可出現:延時性過敏反應;心功能不全,可因ADM和其他蒽環(huán)類藥物蓄積而引起;中樞神經系統(tǒng)的變性改變;生殖器官的損害如不育、女性閉經;第二癌出現,如在長期、連續(xù)應用大量化療藥物后,可引發(fā)白血病,近年來,已有長期應用鬼臼乙叉甙發(fā)生白血病者的報道。上述除閉經為可逆性的以外,其余晚期毒副反應均是不可逆的。目前,尚無預防的方法,僅為對癥處理2。 3化療護理風險的評估策略 3.1患者評估 根據患者的身

6、體狀況、基本病情、文化水平及對化療的認知程度、自身靜脈條件、接受化療的次數、所用化療藥的藥理毒性等綜合因素進行分析評估,其中,靜脈條件的評估為重點,分成5個級別,當靜脈評估達級以上即視為高風險對象,應加以高度重視。 3.2護士評估 全面評估護士工作的慎獨精神、護理操作的規(guī)范程度、化療基本知識、化療的不良反應及化療藥物對血管刺激強度的掌握情況,了解護士對化療滲漏、過敏的癥狀識別及處理的能力等,擇優(yōu)選派護士參與化療護理。 4規(guī)避化療護理風險的管理策略 4.1加強護理人員的化療專科培訓,建立化療護理風險緊急處理預案 加強對護理人員的化療知識和技能培訓,主要包括癌癥與化療的基本知識、化療藥物對組織器官

7、的刺激強度、化療的不良反應、藥物外滲的處理、化療藥物過敏的癥狀識別與處理、靜脈炎的預防和處理等內容。每遇到一種化療新藥特藥,要求護士掌握該種藥物的作用機制、不良反應及其護理應對方法等。進一步強化醫(yī)務人員對化療藥物潛在危險的認識,特別對新上崗的、輪崗及換崗的護士更要重點培訓。 強化護士的防患意識,建立化療護理風險緊急處理預案,嚴格執(zhí)行護理化療風險處理與報告制度。一旦出現化療輸注風險事件,包括即時反應和延遲反應,發(fā)現者和值班護士是第一處理者,第一時間做出緊急處理并使用床頭呼叫器報告醫(yī)生;護理部門實施緊急護理協(xié)助,護士長根據處理情況,及時報告科主任;科主任根據參與緊急處理的情況,及時將疑難事件和重大

8、問題及時報告醫(yī)務科和分管院長或院長。 4.2加強化療時的護理質量監(jiān)控管理 正確建立靜脈通道,要合理選擇靜脈,由遠及近交替使用血管。按規(guī)范要求實施靜脈推注或靜脈滴注,穿刺時先用生理鹽水輸液,固定好后再換化療藥物。掛醒目警示牌,在進行化療時,在患者的輸液架上掛上科內自制統(tǒng)一的紅色牌表示“正在進行化療輸液”,使醫(yī)生和護士有意識地增加了巡視次數,及時發(fā)現和解決問題。及時準確記錄,在化療患者登記冊上,記錄患者姓名、性別、年齡、患何種腫瘤、化療風險評估的分級、有無藥物過敏史、目前患者對化療的認知程度、化療方案、有無靜脈炎的發(fā)生、穿刺的部位、選用何種穿刺器材、是否一次穿刺成功、有誰穿刺和由誰更換化療液、化療

9、液輸注的速度等,并在護理記錄單中詳細記錄穿刺的部位、穿刺器材、穿刺成功次數等并進行床旁交班。拔針要求,注藥完畢換生理鹽水注射器沖洗后再拔針并壓迫針眼。 藥物外滲后的常規(guī)處理,發(fā)現藥物外滲或懷疑有外滲時采取以下處理措施3:立即停止輸液或靜脈注射,保留穿刺針頭,利用此針頭盡量回抽滲漏在皮下的藥液,由保留針頭注入相應的細胞毒藥物拮抗劑后拔針并于局部皮下注入解毒劑?；熕幬镞^敏的處理,要依藥物致敏性不同和過敏程度而異,如發(fā)生WHO制定的度以上的過敏反應,應立即停藥并嚴密監(jiān)護患者;輕度反應(WHO標準<度),給予抗組織胺藥物,口服或肌內注射;重度反應(WHO標準度),實施緊急搶救。其他不良反應的處

10、理,如靜脈炎的護理、心臟毒性反應的處理等,分別按化療護理風險緊急處理預案處理。 化療后要求責任護士每天觀察化療穿刺部位的皮膚顏色、穿刺靜脈的色澤情況、有無腫脹疼痛、有無針眼處的隱性滲漏以及是否出現化療遲發(fā)性效應性壞死等。如患者在化療結束的當天就出院,科內規(guī)定由專人在患者出院后13d進行電話隨訪并登記,及時了解患者的自我感覺情況。 4.3做好患者及家屬的宣教工作,建立護患共擔風險的管理模式 化療時要做好患者及家屬的宣教工作,包括:交待外周靜脈化療是高風險的操作,通過風險識別,提高患者在實施外周靜脈化療的風險意識,進而以取得患者的配合。告知患者化療時應身著寬松外衣,在輸注化療藥物時輸液的肢體勿被壓迫,以免影響血液回流,造成藥液外滲。叮囑患者在輸注高危藥物時,盡量減少活動,以免針頭移位,造成外滲,如需大小便要通知護士,更換成非化療藥物后再進行。詢問輸注化療藥物時患者的感覺,輸注過程中有無注射部位疼痛、腫脹感,如有上述感覺立即向護士匯報,以便盡早發(fā)現藥物外滲和過敏情況。同時,建立護患共擔風險的管理模式,讓患者和家屬共同承擔化療風險,嚴格履行患者或家屬簽字制度。 5小結 由于化療藥物護理風險的危害嚴重,因此,必須完善