血管性認(rèn)知障礙分類及診治

1、一、血管性認(rèn)知障礙的定義一、血管性認(rèn)知障礙的定義血管性認(rèn)知障礙（血管性認(rèn)知障礙（VCIVCI）是指由腦血管病危險因素）是指由腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管病（如白質(zhì)疏松和梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。綜合征。一、血管性認(rèn)知障礙的定義一、血管性認(rèn)知障礙的定義認(rèn)知認(rèn)知2.2.記憶力記憶力 1.1.注意力注意力3.3.定向力定向力5.5.視空間定向能力視空間定向能力4.4.語言能

2、力語言能力6.6.執(zhí)行功能執(zhí)行功能根據(jù)病程分類根據(jù)病程分類根據(jù)病因分類根據(jù)病因分類非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（VCINDVCIND）、血管性癡呆（）、血管性癡呆（VaDVaD）、）、混合性癡呆（混合性癡呆（MDMD）1. 1. 危險因素相關(guān)性危險因素相關(guān)性VCIVCI； 2. 2. 缺血性缺血性VCIVCI； 3.3.出血性出血性VCIVCI； 4. 4. 其他腦血管病性其他腦血管病性VCIVCI； 5. 5. 腦血管病合并阿爾茨海默病（腦血管病合并阿爾茨海默病（ADAD）。二、血管性認(rèn)知障礙的分類二、血管性認(rèn)知障礙的分類一、血管性認(rèn)知障礙的定義一、血管性認(rèn)知障礙的定義3.

3、3.腦血管病的患者存在認(rèn)知腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但非所有功能障礙，但非所有計算機及其他方法評測計算機及其他方法評測神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估實驗室檢查實驗室檢查臨床評估臨床評估血管性認(rèn)知血管性認(rèn)知障礙的診斷障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷一一. .臨床評估臨床評估臨床評估包括病史采集和體格檢查，并注意收集患者的年齡、臨床評估包括病史采集和體格檢查，并注意收集患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)等基本信息性別、文化程度、職業(yè)等基本信息三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷 二二

4、. .神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查影像學(xué)在影像學(xué)在V VCICI診斷及鑒別診斷中診斷及鑒別診斷中的的作用：作用：提供支持提供支持VCI的病變證據(jù)的病變證據(jù)幫助對幫助對VCI進行分型診斷進行分型診斷排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。積水等。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷 三三. .實驗室檢查實驗室檢查三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷 四四. .神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估1.1.成套神經(jīng)心理學(xué)測驗成套神經(jīng)心理學(xué)測驗如如H.R H.R 神經(jīng)心理學(xué)成套測驗神經(jīng)心理學(xué)成套測驗（可測查多種心理

5、功能,包括感知覺、運動、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語能力等）優(yōu)點：全面優(yōu)點：全面、系統(tǒng)、系統(tǒng)；缺點：耗時長、難度高、完成率低，主要用于科研。缺點：耗時長、難度高、完成率低，主要用于科研。 三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷 四四. .神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估3.3.單項神經(jīng)心理學(xué)測驗單項神經(jīng)心理學(xué)測驗注意力檢查：數(shù)字廣度、注意力檢查：數(shù)字廣度、 注銷測驗；注銷測驗；執(zhí)行功能：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗、執(zhí)行功能：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗、LondonLondon塔測驗塔測驗 ；記憶能力：韋氏記憶量表等。記憶能力：韋氏記憶量表等。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障

6、礙的診斷 MMSE MMSEMoCAMoCA修訂簡易精神修訂簡易精神狀態(tài)量表（狀態(tài)量表（3MS3MS）四四. .神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估2.2.認(rèn)知篩查量表認(rèn)知篩查量表優(yōu)點：優(yōu)點：易操作、耗時少易操作、耗時少、適宜大樣本調(diào)查。適宜大樣本調(diào)查。缺點：缺點：受教育程度影響大，受教育程度影響大，對對輕度認(rèn)知功能障礙不輕度認(rèn)知功能障礙不敏感敏感；記憶力檢查記憶力檢查太太簡單；簡單；受語言的影響大；受語言的影響大；語言項目占絕大部分語言項目占絕大部分優(yōu)點：優(yōu)點：對輕度認(rèn)知功能對輕度認(rèn)知功能障礙患者有較好的敏感障礙患者有較好的敏感性和特異性。性和特異性。更加強調(diào)了對執(zhí)行功能更加強調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力

7、方面的評估和注意力方面的評估缺點：中文版缺點：中文版MoCAMoCA量表量表有效性尚無相應(yīng)研究證有效性尚無相應(yīng)研究證實實較較MMSEMMSE增加了列名、延增加了列名、延遲記憶、同義判斷等檢遲記憶、同義判斷等檢查項目。查項目。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷長谷川癡呆量表長谷川癡呆量表七分鐘測驗七分鐘測驗常識常識- -記憶力記憶力- -注意力注意力 測驗測驗(IMCT)(IMCT)四四. .神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估2.2.認(rèn)知篩查量表認(rèn)知篩查量表測試包括定向、記憶、測試包括定向、記憶、常識、計算、數(shù)字銘記常識、計算、數(shù)字銘記和物體命名。和物體命名。2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代

8、初引人我國，因其年代初引人我國，因其操作簡便，中日兩國文操作簡便，中日兩國文化相仿，因而在我國使化相仿，因而在我國使用較多。缺點：研究表用較多。缺點：研究表明明HDSHDS對早期或輕度癡對早期或輕度癡呆不夠敏感。修訂版：呆不夠敏感。修訂版：不受文化程度影響，有不受文化程度影響，有較高的敏感性和特異度較高的敏感性和特異度，更適合臨床檢查和用，更適合臨床檢查和用于癡呆的篩選。于癡呆的篩選。包括：提示會議試驗、包括：提示會議試驗、定向力測驗、語言流暢定向力測驗、語言流暢性測驗、畫鐘測驗。畫性測驗、畫鐘測驗。畫鐘測驗有兩種常用方法鐘測驗有兩種常用方法：一種是要求受試者在：一種是要求受試者在空白的紙上畫

9、一幅幾點空白的紙上畫一幅幾點幾分鐘的鐘，主要反映幾分鐘的鐘，主要反映執(zhí)行功能和視空間功能執(zhí)行功能和視空間功能；另一種視要求受試者；另一種視要求受試者模仿已畫好的鐘，反映模仿已畫好的鐘，反映結(jié)構(gòu)能力。結(jié)構(gòu)能力。主要測試近記憶、遠記主要測試近記憶、遠記憶和注意力，測驗敏感憶和注意力，測驗敏感性較好。經(jīng)過改良的中性較好。經(jīng)過改良的中文版共文版共2525項，涉及常識項，涉及常識、定向、記憶、注意。、定向、記憶、注意。其中其中1010項與項與MMSEMMSE完全一完全一樣。量表內(nèi)部一致性良樣。量表內(nèi)部一致性良好。好。IMCTIMCT與與MMSEMMSE、長谷、長谷川癡呆川癡呆量量表的平行效度表的平行效度

10、良好。良好。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷量表量表局限性局限性1 1. .臨床使用缺少統(tǒng)一規(guī)范臨床使用缺少統(tǒng)一規(guī)范2.2.翻譯后的量表翻譯后的量表準(zhǔn)確性和真實性難以保證準(zhǔn)確性和真實性難以保證3 3. .漢化后漢化后的的量表的關(guān)聯(lián)性、代表性量表的關(guān)聯(lián)性、代表性差異差異計算機測評計算機測評計算機測評計算機測評國外在國外在2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代開始嘗試將認(rèn)知功能評估量表電腦化年代開始嘗試將認(rèn)知功能評估量表電腦化, ,形成形成電腦認(rèn)知功能評估系統(tǒng)電腦認(rèn)知功能評估系統(tǒng) 五五. .計算機測評計算機測評國內(nèi)趙晉華等國內(nèi)趙晉華等人人于于19971997年開始將年開始將 Wisconsi

11、n( Wisconsin(威斯康星）卡片分威斯康星）卡片分類試驗制作成電腦版用于認(rèn)知功能評定類試驗制作成電腦版用于認(rèn)知功能評定, ,是國內(nèi)首個具有實用價是國內(nèi)首個具有實用價值的計算機認(rèn)知測試工具。值的計算機認(rèn)知測試工具。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷VCI診斷需具備以下診斷需具備以下3個核心要素：個核心要素：1、認(rèn)知損害、認(rèn)知損害2、血管因素、血管因素3、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(1)有長期血管危險因素有長期血管危險因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)；(2)無明

12、確的卒中病史；無明確的卒中病史；(3)影像學(xué)無明顯的血管病灶影像學(xué)無明顯的血管病灶(關(guān)鍵部位無血管病灶，非關(guān)鍵關(guān)鍵部位無血管病灶，非關(guān)鍵部位部位1cm的血管病灶的血管病灶3個個)。1、危險因素相關(guān)性、危險因素相關(guān)性VCI三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(1)大血管性大血管性明確的腦卒中病史；明確的腦卒中病史；認(rèn)知障礙相對急性發(fā)病。或呈階梯樣進展；認(rèn)知障礙相對急性發(fā)病?；虺孰A梯樣進展；認(rèn)知障礙與卒中有明確的因果及時間關(guān)系；認(rèn)知障礙與卒中有明確的因果及時間關(guān)系；影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶(直徑直徑1.5cm)。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知

13、障礙的診斷(2)小血管性小血管性有或無明確卒中病史；有或無明確卒中病史；認(rèn)知障礙相對緩慢發(fā)?。徽J(rèn)知障礙相對緩慢發(fā)?。挥跋駥W(xué)顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者并存。影像學(xué)顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者并存。2缺血性缺血性VCI(1)明確的腦出血病史；明確的腦出血病史；(2)認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關(guān)系；認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關(guān)系；(3)急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)。急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷3出血性出血性VCI(1)除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成等；除上述以外的血管病變，如腦靜

14、脈竇血栓形成等；(2)認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關(guān)系認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關(guān)系；(3)影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶。影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷4其他腦血管病性其他腦血管病性VCI首先有腦血管病病史，發(fā)病后一段時間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以首先有腦血管病病史，發(fā)病后一段時間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶情景記憶為核心的認(rèn)知障礙，不符合血管病變導(dǎo)致記憶障礙的特征；為核心的認(rèn)知障礙，不符合血管病變導(dǎo)致記憶障礙的特征；影像學(xué)有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮；影像學(xué)有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮；高齡發(fā)病，有高齡發(fā)病，有AD家族史

15、支持診斷；家族史支持診斷；腦脊液總腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，蛋白增高，A降低支持診斷降低支持診斷。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷5腦血管病合并腦血管病合并AD四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防 VCIVCI的風(fēng)險因子的風(fēng)險因子四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防 一級預(yù)防一級預(yù)防& &二級預(yù)防二級預(yù)防降壓治療和對中年高膽固醇血癥進行降脂治療能改善認(rèn)知功能降壓治療和對中年高膽固醇血癥進行降脂治療能改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防或防止認(rèn)知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCIVCI發(fā)生。血糖

16、管理對發(fā)生。血糖管理對于于VCIVCI預(yù)防可能有益，但需要進一步的大模臨床試驗證實。預(yù)防可能有益，但需要進一步的大模臨床試驗證實。已發(fā)生腦血管病或已發(fā)生腦血管病或VCIVCI患者伴有高血壓時應(yīng)積極進行血壓調(diào)控，患者伴有高血壓時應(yīng)積極進行血壓調(diào)控，同時存在其他血管危險因素時應(yīng)進行干預(yù)，卒中二級預(yù)防有助同時存在其他血管危險因素時應(yīng)進行干預(yù)，卒中二級預(yù)防有助于減少或延緩于減少或延緩VCIVCI。 五、血管性認(rèn)知障礙的治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療治療治療2.2.作業(yè)行為訓(xùn)練作業(yè)行為訓(xùn)練1.1.藥物治療藥物治療3.3.計算機輔助訓(xùn)練計算機輔助訓(xùn)練5.5.經(jīng)顱磁刺激技術(shù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)4.4.中醫(yī)治療中醫(yī)治

17、療6.6.其他治療其他治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療 1. 1.藥物治療藥物治療VCIVCI治療治療1.1.薈萃分析結(jié)果顯示薈萃分析結(jié)果顯示多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀、美金剛等藥多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀、美金剛等藥物物對對VaDVaD患者的認(rèn)知功能有改善作用?；颊叩恼J(rèn)知功能有改善作用。2.2.多奈哌齊和美金剛對多奈哌齊和美金剛對VCINDVCIND的療效不確切。的療效不確切。3. 3. 尼莫地平能夠提高尼莫地平能夠提高VaDVaD患者的詞語流暢成績，減緩患者的詞語流暢成績，減緩MMSEMMSE評分評分下降。下降。4. 4. 銀杏葉提取物制劑、健腦益智顆粒對改善銀杏葉

18、提取物制劑、健腦益智顆粒對改善VaDVaD患者認(rèn)知功能患者認(rèn)知功能可能有效?？赡苡行АＮ?、血管性認(rèn)知障礙的治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療 1. 1.藥物治療藥物治療VCIVCI精神行為癥狀治療精神行為癥狀治療抑郁抑郁精神行為異常（幻覺、妄想、激越、沖動攻擊行為等）精神行為異常（幻覺、妄想、激越、沖動攻擊行為等）五、血管性認(rèn)知障礙的治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療 2. 2.作業(yè)行為訓(xùn)練作業(yè)行為訓(xùn)練通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等音、顏色、物體的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激刺激, , 讓患者作出反應(yīng)，也包括讓患者作出反應(yīng)，也包括高級的思維、推理、運算等能力高級的思維、推理、運算等能力訓(xùn)練。訓(xùn)練。五、血管性認(rèn)知障礙的治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療3.3.計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)計算機輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是認(rèn)知康復(fù)的重要手段，在美國計算機輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是認(rèn)知康復(fù)的重要手段，在美國, ,73%73%的康的康復(fù)機構(gòu)利用計算機進行認(rèn)知障礙康復(fù)復(fù)機構(gòu)利用計算機進行認(rèn)知障礙康復(fù)。缺點：依賴進口、缺點：依賴進口、產(chǎn)品模塊不夠齊全、題庫量小，內(nèi)容單一。產(chǎn)品模塊不夠齊全、題庫量小，內(nèi)容單一。五、血管性認(rèn)知障礙的治療五、血管性認(rèn)知障礙的治療 中藥中藥4.4.中醫(yī)治療中醫(yī)治療