人感染H7N9禽流感診方案課件

1、人感染H7N9禽流感診方案人感染人感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案(2013年第1版)人感染H7N9禽流感診方案人感染H7N9禽流感診方案 人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。人感染H7N9禽流感診方案一、病原學(xué)一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨

2、酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1H16)和9個N亞型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。人感染H7N9禽流感診方案該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以

3、上。人感染H7N9禽流感診方案二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)(一)傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。人感染H7N9禽流感診方案(三)易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。(四)高危人群 ?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。人感染H7N9禽流感診方案三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7

4、N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。(一) 一般表現(xiàn)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。人感染H7N9禽流感診方案(二)實驗室檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。人感染H7N9禽流感診

5、方案3.病原學(xué)檢測。(1)核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用real time PCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。人感染H7N9禽流感診方案(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。人感染H7N9禽流感診方案四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷(一)診斷

6、。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。人感染H7N9禽流感診方案1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。(2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。

7、重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。人感染H7N9禽流感診方案(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。人感染H7N9禽流感診方案五、治療五、治療(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。(二)對癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。人感染H7N9禽流感診方案(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋(Oseltamivir)或扎那米韋(Za

8、namivir)，臨床應(yīng)用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨使用。人感染H7N9禽流感診方案(四四)中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療。1.疫毒犯肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草水煎服，每日12劑，每46小時口服一

9、次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。人感染H7N9禽流感診方案2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。治法：清肺解毒，扶正固脫參考處方：炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。人感染H7N9禽流感診方案加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。中成藥：可選擇參麥

10、注射液、生脈注射液。(五)加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。人感染H7N9禽流感診方案(六)重癥患者的治療。 重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：(1)機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。人感染H7N9禽流感診方案無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者，早期可嘗試使用無

11、創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護性通氣策略。人感染H7N9禽流感診方案(2)體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。(3)其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。人感染H7N9禽流感診方案六、其它嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾

12、病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)的相關(guān)規(guī)定。 人感染H7N9禽流感診方案人感染H7N9禽流感診方案人感染H7N9禽流感診方案一、預(yù)防預(yù)案（一）起居預(yù)防1.春季萬物復(fù)蘇，應(yīng)當(dāng)早睡早起，以適應(yīng)自然界的生發(fā)之氣。2.“春捂”防病：春季乍暖還寒，氣候多變，要保暖防寒，提高人體的防御能力。3.運動鍛煉：春天，萬木吐翠，空氣清新，增加戶外運動鍛煉，既采納自然之氣養(yǎng)陽，又使氣血通暢、郁滯疏散，提高正氣，強體防病。4.調(diào)暢情志：多曬太陽，多聽音樂，保持樂觀情緒。人感染H7N9禽流感診方案（二）飲食預(yù)防1.“春夏養(yǎng)陽”，勿食寒涼損傷陽氣。2.飲食

13、要清淡：由冬季的膏粱厚味轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)季時蔬的清溫平淡。如：菠菜、蒜苗、香蔥、小油菜等3.飲食宜多甘少酸：春季宜吃甘味食物，以健脾胃之氣，溫補陽氣；肝主升發(fā)，與春相應(yīng)，酸入肝，少食酸性食物，既防陽氣生發(fā)太過，又能養(yǎng)肝，提高抗病能力。人感染H7N9禽流感診方案（三）習(xí)慣預(yù)防1.保持手部清潔，并用正確方法洗手。2.避免手部接觸眼睛、鼻及口。3.打噴嚏或咳嗽時應(yīng)遮掩口鼻。4.不隨地吐痰，如要吐痰應(yīng)將分泌物包好，棄置于有蓋垃圾箱內(nèi)。5.有呼吸道感染癥狀或發(fā)燒時，應(yīng)戴上口罩，并盡早就醫(yī)。人感染H7N9禽流感診方案（四）方藥預(yù)防1.一般人群預(yù)防方藿香9g 貫眾10g 大青葉15g 甘草3克用法用量：每日1劑，水

14、煎服，分2次服用，連用3天。2.老年或體虛人群預(yù)防方黃芪10g 防風(fēng)10g 白術(shù)6g 貫眾10g 大青葉15g 甘草3g用法用量：每日1劑，水煎服，分2次服用，連用3天。人感染H7N9禽流感診方案(五)非藥預(yù)防1.艾灸足三里、神闕、氣海等穴位，每日灸1次。2.按摩迎香穴。按摩迎香穴。人感染H7N9禽流感診方案二、治療預(yù)案（一）湯劑治療1.疫毒犯肺主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。病機：疫毒襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊邪，肺失宣降。治法：清熱解毒，宣肺透邪?；痉郊皡⒖紕┝浚翰窈?0g 黃芩12g 炙麻黃6g 炒杏仁10g銀花10g 連翹15g 牛蒡子15g 羌活10

15、g茅蘆根各15g 生甘草6g加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。人感染H7N9禽流感診方案2.毒犯肺胃癥狀：發(fā)熱，或惡寒，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。病機：毒邪犯及肺胃，濕濁內(nèi)蘊，胃腸失于和降。治法：清熱解毒，祛濕和胃?；痉郊皡⒖紕┝浚喝烁腥綡7N9禽流感診方案葛根20g 黃芩10g 黃連6g 魚腥草30g蒼術(shù)10g 藿香10g 姜半夏10g 厚樸6g連翹15g 白芷10g 白茅根20g 白頭翁10g茵陳10g加減：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；腹瀉加蘇梗、仙鶴草；咳嗽重者加炒杏仁、蟬蛻。用法：每日1劑，

16、水煎服，分2次服用。人感染H7N9禽流感診方案3.疫毒壅肺主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促，或心悸，躁擾不安，甚則神昏譫語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細(xì)數(shù)。病機：重癥毒邪壅肺，肺失宣降，故高熱，咳嗽；痰瘀閉肺，故口唇紫暗，氣短喘促。治法：清熱瀉肺，解毒化瘀。人感染H7N9禽流感診方案基本方及參考劑量：麻黃10g 生石膏30g先下 炒杏仁10g 黃芩10g知母10g 浙貝母10g 葶藶子15g 桑白皮15g蒲公英15g 敗醬草20g 水蛭10g 赤芍10g丹皮10g 蟬衣10g加減：大便秘結(jié)者加生大黃，芒硝。用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻飼或保留灌腸。人感染H

17、7N9禽流感診方案4.內(nèi)閉外脫主癥：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，手足不溫或肢冷，冷汗，唇甲紫紺，脈沉細(xì)或脈微欲絕。病機：邪毒內(nèi)陷，氣脫，陽脫，陰竭。治法：扶正固脫?；痉郊皡⒖紕┝浚喝藚?5g（另燉） 麥冬15g 五味子10g 干姜10g炮附子10g(先下) 山萸肉30g 炙甘草6g 龍骨30g牡 蠣30g 磁石30g加減：痰多，喉中痰鳴，苔膩者，加天竺黃、膽南星、鮮竹瀝汁。用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻飼或保留灌腸。人感染H7N9禽流感診方案（二）中成藥治療注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。1.解表清熱類：可選用連花清瘟膠囊、柴銀口服液、銀黃顆粒等。2

18、.清熱解毒類：可選用蒲地藍口服液、雙黃連口服液、清熱解毒口服液（或顆粒）、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。3.清熱開竅化瘀類：可選用安宮牛黃丸（或膠囊）、清開靈口服液（或膠囊）、清開靈注射液、醒腦凈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液、細(xì)辛腦注射液等。人感染H7N9禽流感診方案4.清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸（或膠囊）、葛根芩連微丸等。5.止咳化痰平喘類：麻杏石甘片、小青龍口服液、苦甘沖劑、痰熱清注射液等。6.益氣固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。人感染H7N9禽流感診方案（三）非藥物治療1.高熱不退者，可選大椎、曲池、十宣等穴位放血治療；2.根據(jù)病情，給予刮痧、拔火罐輔助治療。

19、人感染H7N9禽流感診方案三、中醫(yī)藥防治注意事項（1）老人及兒童應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用;（2）慢性疾病患者及孕婦慎用；（3）預(yù)防感冒的中藥不宜長期服用，一般服用3天;（4）服用期間或服用后感覺不適者，應(yīng)立即停止服藥并及時咨詢醫(yī)師;（5）對上述藥物有過敏史者禁用，過敏體質(zhì)慎用;（6）不要輕信所謂的“秘方”、“偏方”。人感染H7N9禽流感診方案 一、預(yù)防1.中成藥：玉屏風(fēng)散顆粒、板藍根沖劑、黃芪中成藥：玉屏風(fēng)散顆粒、板藍根沖劑、黃芪口服液。口服液。2.袋泡茶：銀花10g、菊花10g、甘草3g，泡茶飲。3.中藥湯劑：銀花、連翹、柴胡、黃芩、防風(fēng)、桔梗、炒白術(shù)、牛子各10g，黃芪、板藍根各15g，甘草5

20、g。適用于高危人群，現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前一周內(nèi)接觸過禽類者。人感染H7N9禽流感診方案二、辯證施治本病表證短暫，傳變迅速。發(fā)病初期惡寒、發(fā)熱、干咳無痰等。繼之寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽陣作、氣喘息促。而后迅速進入重危癥期，持續(xù)高熱、昏迷、厥脫等。可按照中醫(yī)衛(wèi)氣營血辯證施治。1.初期：衛(wèi)氣同病癥狀：惡寒發(fā)熱，或高熱，干咳少痰，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：透表清氣。人感染H7N9禽流感診方案參考方藥：小柴胡湯合羌藍石膏湯加減。柴胡、黃芩、生石膏、青蒿、羌活、薄荷、大青葉、鴨跖草、桑葉、杏仁、大貝母、生甘草。加減：衛(wèi)分表證偏盛加荊芥、防風(fēng)、白前。中成藥：雙黃連口服液，疏風(fēng)解毒膠囊。人感染H7N9禽流感診方案2.進展期：(1)熱毒襲肺癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽氣喘，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩