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金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審批表申 請(qǐng) 單 位：（蓋章）建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)： 經(jīng) 辦 人： 聯(lián)系電話(huà)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目基本情況表建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)地 址郵政編碼法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型開(kāi)采礦種工程性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 設(shè)計(jì)能力設(shè)計(jì)單位開(kāi)拓方式安全預(yù)評(píng)價(jià)單位建設(shè)項(xiàng)目總概算安全設(shè)施設(shè)計(jì)概算建設(shè)工期金屬冶煉生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)中主要危險(xiǎn)、危害因素簡(jiǎn)述：金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)單位名稱(chēng)企業(yè)性質(zhì)通訊地址郵編工作聯(lián)系人移動(dòng)電話(huà)電子郵箱傳真項(xiàng)目審批核準(zhǔn)單位文 件 號(hào)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)安全預(yù)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)能力（庫(kù)容）開(kāi)采方式(筑壩形式) 項(xiàng)目總投入預(yù)算其中：安全投入預(yù)算項(xiàng)目簡(jiǎn)介：項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源，主要危險(xiǎn)、有害因素：預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告意見(jiàn)和建議落實(shí)情況：建設(shè)單位： （蓋章） 年 月 日 安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查審批表設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：年 月 日科室意見(jiàn)科室負(fù)責(zé)人：年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)局領(lǐng)導(dǎo)：年 月 日 4

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