龍海市紫泥鎮(zhèn)4·29物體打擊

1、龍海市紫泥鎮(zhèn)“4·29”物體打擊一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2018年4月29日11時許，在位于龍海市紫泥鎮(zhèn)紫泥村的龍海市興明船舶工業(yè)有限公司，員工張彬彬在作業(yè)時被突然傾倒的吸沙管壓傷，送醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法（中華人民共和國主席令第十三號）、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，龍海市人民政府成立了“4·29”事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）對該起事故進(jìn)行調(diào)查，由市安辦副主任、安監(jiān)局副局長蘭宏偉擔(dān)任調(diào)查組組長，成員由市監(jiān)察委、效督辦、總工會、安監(jiān)局、公安局、經(jīng)信局、紫泥鎮(zhèn)人民政府等部門派員組成。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)

2、、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）龍海市興明船舶工業(yè)有限公司基本情況1、基本情況：龍海市興明船舶工業(yè)有限公司（以下簡稱興明船舶公司）成立于2003年8月22日，系有限責(zé)任公司，法定代表人吳溪明，注冊資本3500萬元整，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼913506817531202857；營業(yè)期限2003年8月22日至2053年8月21日；地址：龍海市紫泥鎮(zhèn)紫泥村；經(jīng)營范圍：建造各尺度鋼質(zhì)漁業(yè)船舶；修造船長150米及以下鋼質(zhì)船舶；鋼木玻璃鋼制品結(jié)構(gòu)件加工、銷售；自營和代理各類商品

3、和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。2、人員情況：興明船舶公司法定代表人為吳溪明，總經(jīng)理為吳路寬，廠長為蔡三民，辦公室主任為莊建福，安全生產(chǎn)管理人員為康建海、鄭志強、楊躍進(jìn)、郭進(jìn)傳。目前，該公司大約有從業(yè)人員46人。3、作業(yè)現(xiàn)場情況：興明船舶公司廠區(qū)南側(cè)為九龍江，東側(cè)為圍墻，臨近圍墻處建有一船塢，該船塢深5.5米，系興明船舶公司唯一的船塢，船塢西側(cè)依次建有1號、2號船臺和辦公樓，嘉華順6889號船停靠在船塢內(nèi)，船頭朝向九龍江，西側(cè)船舷（即左側(cè)船舷）與船塢西側(cè)塢壁（即船塢左側(cè)塢壁）相距1.6米。4、興明船舶公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和安全操作規(guī)程制定完整，有建立安全生產(chǎn)例會、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、外來施工隊伍安全

4、管理、安全隱患排查、中高度危險源檢查記錄等臺帳。（二）嘉華順6889號船相關(guān)情況1、嘉華順6889號船所有人為林亞城，男，漢族，1970年9月4日出生，身份證住址：福建省莆田市秀嶼區(qū)埭頭鎮(zhèn)鵝頭村88-1號，身份證號碼初中文化。2、嘉華順6889號船因船體保養(yǎng)需要委托興明船舶公司對其進(jìn)行維護保養(yǎng)，主要內(nèi)容是更換吸沙管和船體的油漆保養(yǎng)。該船于2018年4月27日進(jìn)入興明船舶公司的船塢。（三）吸沙管切割的相關(guān)情況1、吸沙管切割作業(yè)操作規(guī)程：切割作業(yè)前先用鋼絲繩吊住吸沙管，再采取橫桿加斜撐的方式，使用角鋼或型鋼對擬切割的每節(jié)吸沙管兩端分別進(jìn)行支護；爾后，稍微放松

5、鋼絲繩的松緊度，確定吸沙管無位移或傾斜后才進(jìn)行切割作業(yè)。2、嘉華順6889號船吸沙管基本情況：嘉華順6889號船吸沙管長約40米，系雙管結(jié)構(gòu)，其中，一根為直徑0.325米的鋼管，另一根為直徑0.66米的鋼管，這兩根鋼管每隔1米用一段長約0.3米的鋼管垂直連接固定。3、更換吸沙管的工作安排4月28日下午，嘉華順6889號船的吸沙管被從船體切割分離后，用電動葫蘆門式起重機將吸沙管吊放到船塢西側(cè)的底部，并用3條鋼絲繩分別吊住吸沙管的兩端及中間部位。4月29日，興明船舶公司計劃將吸沙管切割成4段并吊放到船臺。至事發(fā)前，該吸沙管已被切割成兩段，前段（船頭段）長約16米，兩端由兩根鋼絲繩吊著；后段（船尾段

6、）長約24米，重約10噸，在中間位置由一條鋼絲繩吊著。后段（船尾段）因發(fā)生傾倒而從正在切割處折成兩段。（四）現(xiàn)場作業(yè)人員及參與救援部分人員情況1、吳志敏，男，漢族，1985年1月13日出生，公民身份號碼身份證住址：福建省龍海市紫泥鎮(zhèn)紫泥村汾野31號。系興明船舶公司的雜修工。2、吳進(jìn)順，男，漢族，1992年1月4日出生，公民身份號碼身份證住址：福建省龍海市紫泥鎮(zhèn)紫泥村北社96號。系興明船舶公司的雜修工。3、康建海，男，漢族，1962年9月20日出生，公民身份號碼身份證住址：福建

7、省龍海市紫泥鎮(zhèn)溪墘村大菜園15號。系興明船舶公司的安全生產(chǎn)管理人員。4、蔡三民，男，漢族，1975年11月21日出生，公民身份號碼身份證住址：福建省龍海市海澄鎮(zhèn)豆巷村下庵57號。系興明船舶公司的生產(chǎn)廠長。（五）死者基本情況張彬彬，男，漢族，1991年11月3日出生，公民身份號碼身份證住址：福建省龍海市紫泥鎮(zhèn)紫泥村北社28號。系興明船舶公司的雜修工。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過4月29日7時許，興明船舶公司安全生產(chǎn)管理人員兼維修現(xiàn)場管理人員康建海,安排雜修工吳進(jìn)順和張彬彬?qū)Φ醴旁诖瑝]西側(cè)底部的嘉華順6

8、889號船的吸沙管進(jìn)行切割作業(yè)，安排雜修工吳志敏在船臺上切割鐵管，在對3名作業(yè)人員進(jìn)行了技術(shù)交底后，吳進(jìn)順、張彬彬和吳志敏三人開始作業(yè)，吳進(jìn)順負(fù)責(zé)吸沙管前段（船頭段）的切割，張彬彬負(fù)責(zé)吸沙管后段（船尾段）的切割。10時30分許，吳進(jìn)順完成前段（船頭段）的切割后就去船頭前面的塢口準(zhǔn)備下料工作。此時，張彬彬正在進(jìn)行后段（船尾段）的切割作業(yè)。11時許，當(dāng)張彬彬正在進(jìn)行切割作業(yè)時，該段吸沙管（長約24米，重約10噸）突然傾倒并將張彬彬壓在了嘉華順6889號船的西側(cè)船舷上。（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，正在船臺上進(jìn)行作業(yè)的吳志敏立即打電話向康建海報告事故相關(guān)情況，康建海得知后立即趕到現(xiàn)場，操作電動葫蘆門

9、式起重機把壓在張彬彬身上的吸沙管吊離塢底約0.5米后，吳志敏和吳進(jìn)順立即將張彬彬從塢底抬到船塢邊上的辦公室門口。興明船舶公司總經(jīng)理吳路寬、廠長蔡三民接到報告后立即趕到現(xiàn)場組織救援。120急救車趕到后，現(xiàn)場人員把張彬彬抬上救護車并送往龍海市第一醫(yī)院搶救。張彬彬經(jīng)搶救無效于當(dāng)天14時許死亡。死亡原因經(jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定為“張彬彬符合嚴(yán)重胸部閉合性損傷致呼吸循環(huán)衰竭死亡可能”。接到事故報告后，龍海市安監(jiān)局、紫泥鎮(zhèn)人民政府、紫泥派出所等相關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置，了解事故情況，指導(dǎo)落實防范措施和善后工作。（三）善后處置情況紫泥鎮(zhèn)人民政府高度重視事故善后處理工作，由該鎮(zhèn)司法所牽頭，積極協(xié)調(diào)、妥善做好事故善后工

10、作。經(jīng)過協(xié)商，該起事故經(jīng)濟賠償金額為135萬元整。目前事故善后工作已妥善處置，尸體已火化完畢，家屬情緒穩(wěn)定。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失“4·29”事故造成1人死亡。事故造成的經(jīng)濟損失約135萬元。四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因興明船舶公司雜修工張彬彬未嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的安全操作規(guī)程，未采取橫桿加斜撐的方式，使用角鋼或型鋼對擬切割的每節(jié)吸沙管兩端分別進(jìn)行支護，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因1、興明船舶公司雖有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但履行安全生產(chǎn)法第四十一條之規(guī)定不到位，未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生

11、產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理人員履職不到位，致使從業(yè)人員因違規(guī)操作而發(fā)生事故。2、紫泥鎮(zhèn)人民政府雖有部署開展安全生產(chǎn)綜合整治“百日行動”等工作，但在督促、指導(dǎo)興明船舶公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面做得還不夠到位。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議1、張彬彬，男，系興明船舶公司雜修工，違規(guī)操作導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)本起事故的直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。2、康建海，男，系興明船舶公司安全生產(chǎn)管理人員兼維修現(xiàn)場管理人員，未履行安全生產(chǎn)法第二十二條規(guī)定的職責(zé)，未制止和糾正作業(yè)人員存在

12、的違反操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十三條之規(guī)定，建議由興明船舶公司依據(jù)內(nèi)部有關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理。3、郭瑞強，男，系紫泥鎮(zhèn)工業(yè)辦負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)工業(yè)辦工作。自4月4日開展安全生產(chǎn)綜合整治“百日行動”以來，其牽頭相關(guān)部門組成檢查組對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)深入開展安全生產(chǎn)綜合整治“百日行動”大檢查，截至4月25日，共組織開展行動8次，檢查35家生產(chǎn)經(jīng)營單位，發(fā)現(xiàn)安全隱患共27項，已全部整改完畢。但其在督促、指導(dǎo)興明船舶公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面做得不夠到位，建議責(zé)成其向紫泥鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查。4、余鳳章，男，系紫泥鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)辦工作并掛鉤紫泥鎮(zhèn)紫泥村

13、。自4月4日開展安全生產(chǎn)綜合整治“百日行動”以來，其能及時召開會議進(jìn)行傳達(dá)貫徹，研究制定實施方案，認(rèn)真組織開展檢查，排查整改事故隱患。但其對工業(yè)辦在督促、指導(dǎo)興明船舶公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面做得不夠到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成其向龍海市人民政府作出深刻書面檢查。（二）對責(zé)任單位的處理建議興明船舶公司履行安全生產(chǎn)法第四十一條之規(guī)定不到位，未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使從業(yè)人員因違規(guī)操作而發(fā)生事故，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條之規(guī)定，建議由龍海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。（三）對相關(guān)單位的處理建議紫泥鎮(zhèn)人民政府在督促、指導(dǎo)興明船舶公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面做得還不夠到位，建議責(zé)成其向龍海市人民政府作出深刻書面檢查。六、吸取事故教訓(xùn)、落實防范和整改措施1、落實企業(yè)主體責(zé)任。興明船舶公司必須深刻吸取此次事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對作業(yè)中存在的問題隱患，要采取切實可行的措施督促整改，確保安全生產(chǎn)。2、落實屬地