鐵法能源公司人身傷害事故分析報告

1、鐵法能源公司人身傷害事故分析報告（2013-2016年）近年來，鐵法能源公司安全生產(chǎn)形勢有了較大好轉(zhuǎn)，安全生產(chǎn)事故大幅度下降。但是，在生產(chǎn)過程中，各類安全生產(chǎn)事故特別是人身傷害事故仍然屢屢發(fā)生，亡人事故也時有發(fā)生。為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，總結(jié)事故規(guī)律，剖析深層次原因，高效率、針對性地開展安全生產(chǎn)工作，切實保障員工的人身、生命安全，按照公司要求，對2013年2016年公司所屬各單位發(fā)生的人身傷害事故進(jìn)行了全面梳理、歸納和分類，對事故原因進(jìn)行了分析，提出抓好安全生產(chǎn)工作，預(yù)防事故的想法。一、事故分類2013年2016年，全公司共發(fā)生人身傷害事故211起，傷亡211人，其中輕傷192起，重傷10起，死亡

2、9起9人。2013年31起，輕傷27起，重傷3起，死亡1起；2014年61起，輕傷53起，重傷5起，死亡3起；2015年56起，輕傷52起，重傷2起，死亡2起；2016年63起，輕傷60起，死亡3起。發(fā)生傷害事故的共19個單位。其中：輕傷事故19個單位，包括礦建公司在內(nèi)的10個礦井單位和9個地面單位；發(fā)生重傷的6個礦井單位；發(fā)生死亡事故的是曉明礦、大隆礦、曉南礦、大興礦、大平礦、礦建公司6個礦井單位。按事故區(qū)域分類：礦井井下153起，死亡6起；礦井地面41起，死亡3起；地面單位17起。按事故類別分類：頂板事故23起、機(jī)電事故15起，(死亡1起1人)、運(yùn)輸事故35起，(死亡5起5人)、通風(fēng)事故2

3、起、其它事故136起，(死亡3起3人（2起墜落煤倉，1起觸電）)。按事故系統(tǒng)分類：采煤44起，(死亡1起1人)、掘進(jìn)49起，(死亡2起2人)、機(jī)電3起、地面機(jī)電13起，(死亡1起1人)、運(yùn)輸25起，(死亡3起3人)、地面運(yùn)輸10起，(死亡1起1人)、通風(fēng)20起、維修17起、選煤8起，(死亡1起1人)、地面后勤5起、地面其它17起。按事故傷害類別分類（直接原因）：摔傷55起、砸傷48起、打傷31起、擠傷37起、撞傷10起、電傷4起、絞傷11起、燙傷2起、有毒氣體傷害2起、機(jī)械傷害3起、煤倉墜落2起、高壓液體傷害3起、其它傷害3起（鐵線刮傷、肺泡傷、乘車顛傷）。其中砸傷死亡2起2人、打傷死亡1起1

4、人、擠傷死亡2起2人、電傷死亡1起1人、煤倉墜落死亡2起2人。按傷害部位分類：頭部15起、臉部15起、胸部15起、腹部20起、手部35起、腳部27起、臂部26起、腿部36起、眼部20起、腰部15起、其它（煤倉墜落2起、觸電1起）3起。其中頭部傷害死亡2起2人、胸部傷害死亡4起4人、其它傷害死亡3起3人（2起墜落煤倉，1起觸電）。二、事故原因分析(一)從以上事故分類可以看出，礦井單位事故多發(fā)，死亡事故集中在礦井單位；礦井井下事故多發(fā)；采煤系統(tǒng)、掘進(jìn)系統(tǒng)、機(jī)電、運(yùn)輸系統(tǒng)事故多發(fā)，其中機(jī)電、運(yùn)輸系統(tǒng)事故導(dǎo)致死亡的比例最大；砸傷、打傷、擠傷事故最多，導(dǎo)致死亡的比例也最大，而且多是機(jī)械、設(shè)備、設(shè)施傷害。

5、電傷、墜落事故雖不多發(fā)，但導(dǎo)致死亡的概率極高，墜落事故導(dǎo)致死亡的比例為100%；從傷害部位看，頭部傷害、胸部傷害極易導(dǎo)致死亡。（二）分析這些事故的深層次原因（間接原因），主要有以下幾個方面：1、違章指揮。違章指揮導(dǎo)致5起傷害事故，占事故總數(shù)2%。其中導(dǎo)致死亡3起3人，分別為2013年礦建公司5月8日、2016年大平礦11月3日、2016年12月12日曉明礦各死亡1人，占違章指揮總數(shù)60%，占亡人總數(shù)（9人）33%。違章指揮行為主要發(fā)生在生產(chǎn)管理者和現(xiàn)場施工作業(yè)指揮者中，有的是故意違章指揮，有的是無意違章指揮。故意違章指揮是無視安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度、各類規(guī)程、措施規(guī)定，為了保生產(chǎn)、搶進(jìn)度、

6、急于完成任務(wù)，而指揮作業(yè)人員在不具備安全生產(chǎn)條件的前提下強(qiáng)行冒險作業(yè)。無意違章指揮則是在未對現(xiàn)場安全環(huán)境、安全條件進(jìn)行充分確認(rèn)或是憑經(jīng)驗、靠僥幸的情況下，盲目指揮作業(yè)。兩者都反映出指揮者安全意識淡薄，缺乏責(zé)任心。有文獻(xiàn)把煤礦的違章指揮歸納為以下幾類：依附型違章指揮。其特點是依附性，指揮者遷就作業(yè)人員，無視安全規(guī)章制度，放任作業(yè)人員搶時間，趕進(jìn)度，完成任務(wù)，在這種情況下，就會有作業(yè)人員不執(zhí)行安全規(guī)章制度和規(guī)程措施，不采取安全防護(hù)措施，指揮者則默許作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。經(jīng)驗型違章指揮。指揮者多是在一線工作多年的管理人員，認(rèn)為經(jīng)驗豐富，憑經(jīng)驗不執(zhí)行規(guī)程措施作業(yè)也不會發(fā)生事故，因此盲目指揮。

7、0;隨意型違章指揮。指揮者嚴(yán)重缺乏責(zé)任心，工作敷衍了事，對現(xiàn)場施工作業(yè)想當(dāng)然，安全意識淡薄，安全知識匱乏，盲目指揮作業(yè)。 蠻干型違章指揮。其特點是指揮者性格急躁，思想單純，行為魯莽，沒有安全意識，對作業(yè)現(xiàn)場安全條件不進(jìn)行分析判斷，不顧現(xiàn)場環(huán)境的復(fù)雜性和危險性，而強(qiáng)行指揮作業(yè)人員冒險作業(yè)。僥幸型違章指揮。其主要特點是指揮者具備一定的安全知識，也了解規(guī)程措施規(guī)定，但是存在自作聰明、投機(jī)取巧、僥幸心理，認(rèn)為不會發(fā)生事故而冒險指揮作業(yè)。通過事故分析可以看到，違章指揮對安全生產(chǎn)的危害是最嚴(yán)重的，僅5起違章指揮導(dǎo)致的傷害事故就造成3人死亡，說明違章指揮是安全生產(chǎn)的大忌。2、違章作業(yè)。因違章作業(yè)導(dǎo)

8、致傷害事故83起，其中導(dǎo)致死亡事故8起8人：2013年礦建公司5月8日、2014年曉明礦5月22日、大興礦3月7日、大興礦12月20日、2015年大興礦6月21日、2016年曉南礦7月30日、大平礦11月3日、曉明礦12月12日各死亡1人，占違章作業(yè)導(dǎo)致傷害事故總數(shù)10%，占亡人總數(shù)89%。違章作業(yè)多數(shù)發(fā)生在作業(yè)人員中，有主動違章、被動違章，無意識違章，也有的是他人違章作業(yè)導(dǎo)致傷害事故。嚴(yán)格意義上說，2015年大隆礦10月26日選煤廠運(yùn)轉(zhuǎn)工馬野墜入煤倉死亡事故也存在違章作業(yè)行為，選煤廠沒有按照規(guī)定對外露孔口進(jìn)行封堵，馬野工作時精力不集中導(dǎo)致墜入煤倉。所以說，違章作業(yè)不一定導(dǎo)致事故，而發(fā)生事故一

9、定是違章作業(yè)導(dǎo)致的。3、安全確認(rèn)不到位。有103起傷害事故反映出在操作、施工作業(yè)、抬運(yùn)物料或行走時沒有進(jìn)行安全確認(rèn)，導(dǎo)致其中2013年礦建公司5月8日、2014年曉明礦5月22日、大興礦3月7日、大興礦12月20日、2015年大隆礦10月26日、2016年曉南礦7月30日、大平礦11月3日、曉明礦12月12日8起亡人事故，占103起傷害事故的8%，占亡人總數(shù)的89%。說明不進(jìn)行安全確認(rèn)，無法有效防范危險，發(fā)生事故并導(dǎo)致死亡的風(fēng)險極高。如果作業(yè)前執(zhí)行了安全確認(rèn)程序，事故就可以避免。4、自主保安意識和能力差。自主保安意識和能力不強(qiáng)導(dǎo)致的傷害事故144起，占傷害事故總數(shù)70%，所占比例最大，主要表現(xiàn)

10、在員工在作業(yè)時對自身安全重視不夠，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，埋頭作業(yè)，忽視對周邊環(huán)境危險因素和安全隱患的預(yù)想、預(yù)測、預(yù)知和預(yù)防而導(dǎo)致傷害。2015年大興礦6月21日、大隆礦10月26日、2016年曉南礦7月30日3起亡人事故也反映出這一問題。5、設(shè)備設(shè)施故障。處理、維修設(shè)備設(shè)施故障時造成人身傷害事故3起(輕傷)。設(shè)備設(shè)施發(fā)生故障后，維修人員為不影響生產(chǎn)，急于搶修，恢復(fù)設(shè)備設(shè)施運(yùn)行，忽視安全確認(rèn)和自主保安，甚至違章作業(yè)而導(dǎo)致傷害事故發(fā)生。6、設(shè)備設(shè)施不完好。因設(shè)備設(shè)施不完好導(dǎo)致傷害事故29起，其中導(dǎo)致直接死亡事故6起，占比21%。9起亡人事故中，因設(shè)備設(shè)施不完好導(dǎo)致的占比67%。分別是2014年大興礦3

11、月7日N1708運(yùn)順掘進(jìn)工作面煤層注水時，封孔器泄漏彈出，將工人劉玉忠頭部打傷死亡、2015年大興礦6月21日井下大巷運(yùn)送物料，列車裝有梭車箱體的第三輛車由于裝車偏重翻倒，將王大勇壓在車下死亡、大隆礦10月26日選煤廠運(yùn)轉(zhuǎn)工馬野在2號洗末倉上作業(yè)時從未封堵的孔口墜入煤倉死亡、2016年曉南礦7月30日副井底重車線推車作業(yè)時，由于推車機(jī)磨損超限，將裝有支架底座的17噸平板車推翻，斜靠在另一車道的礦車上，傾斜的礦車將李德強(qiáng)擠壓在巷幫死亡、大平礦11月3日綜放隊由于起重機(jī)失效，吊運(yùn)的運(yùn)輸機(jī)鏈組滾落導(dǎo)致趙宏偉左胸部被砸傷死亡、曉明礦12月12日運(yùn)輸隊軌道中巷無極繩絞車壓繩輪磨損嚴(yán)重，導(dǎo)致梭車牽引板沖撞

12、存在故障的壓繩輪，造成壓繩輪軸斷裂，梭車左前輪壓在壓繩輪上，梭車掉道向右側(cè)傾倒將違章乘車的信號把鉤工張志勇擠在巷幫死亡。另小康礦2013年2月7日地面綜合廠，由于原煤燃燒器煤閘板冷卻裝置不完好，發(fā)生爆炸，崩飛上煤斗，打在上煤作業(yè)人員頭部，造成重傷，搶救32天后死亡。所以可以說，設(shè)備設(shè)施不完好是安全生產(chǎn)的頭號殺手。7、在崗疾病發(fā)作導(dǎo)致傷害。高血壓、眩暈癥、心腦血管疾病發(fā)作時人員瞬間失去意識，導(dǎo)致摔傷、墜落、設(shè)備設(shè)施失控，進(jìn)而極有可能造成更嚴(yán)重的后果。8、安全意識缺乏。以上種種原因都反映出相關(guān)人員的安全意識淡薄、缺乏，甚或沒有最基本的安全意識，忽視自身和他人的安全，盲目施工作業(yè)而導(dǎo)致傷害事故發(fā)生。

13、三、預(yù)防事故的想法1、強(qiáng)化學(xué)習(xí)。定期、全員開展學(xué)習(xí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度、文件規(guī)定、公司安全生產(chǎn)制度、安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和各類施工作業(yè)安全措施，建立嚴(yán)格的考核考試制度。特別要強(qiáng)化安全管理人員和現(xiàn)場生產(chǎn)指揮者的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度、提升安全生產(chǎn)技術(shù)和技能，強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識和責(zé)任感、使命感，以對生命和公司安全高度敬畏和負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真做好安全生產(chǎn)工作。2、徹底杜絕違章指揮。建立嚴(yán)格的事故追責(zé)、問責(zé)制度，對違章指揮人員從嚴(yán)從重處理，絕不姑息遷就。3、強(qiáng)化安全思想教育。開展多種形式的安全思想教育活動，提高全員安全意識和保安能力。所有事故間接原因的產(chǎn)生，根源都可以歸結(jié)到

14、安全意識淡薄或缺乏，所以，員工包括不直接在現(xiàn)場生產(chǎn)作業(yè)的員工如設(shè)備設(shè)施采購者、檢修者、管理者的安全意識都亟待提高增強(qiáng)。應(yīng)當(dāng)廣泛開展員工安全大討論，事故案例學(xué)習(xí)宣教，應(yīng)避免枯燥說教或填鴨式灌輸，可采取事故案例當(dāng)事人現(xiàn)身說法、觀看事故教育視頻或事故災(zāi)難電影等寓教于樂的形式，潛移默化，潤物細(xì)無聲地把危險意識、安全意識滲透到員工思想深處，使之逐步形成自覺防范風(fēng)險的安全意識。4、深入強(qiáng)力推行安全確認(rèn)。安全確認(rèn)是預(yù)防事故的最有效做法，同時也是隱患排查的手段。通過安全確認(rèn)排除隱患，創(chuàng)造安全的作業(yè)環(huán)境和條件。5、推行風(fēng)險、危險“四預(yù)”。強(qiáng)化作業(yè)人員自主保安意識和能力，每進(jìn)行一項作業(yè)和施工前，從安排者、指揮者、

15、領(lǐng)工者到作業(yè)者都要對存在的危險因素、可能發(fā)生的事故進(jìn)行“預(yù)想、預(yù)測、預(yù)知、預(yù)防”，制定并嚴(yán)格落實防范措施。6、強(qiáng)化機(jī)電運(yùn)輸管理。在煤礦乃至地面單位生產(chǎn)作業(yè)過程中，機(jī)電運(yùn)輸環(huán)節(jié)無處不在，運(yùn)轉(zhuǎn)、運(yùn)行、帶電的設(shè)備設(shè)施給人身安全帶來的危險時刻存在，機(jī)電運(yùn)輸安全是實現(xiàn)本質(zhì)安全的根本所在。必須加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施的現(xiàn)場檢查、檢修和維護(hù)管理，確保設(shè)備設(shè)施在完好、可靠的狀態(tài)下運(yùn)行、運(yùn)轉(zhuǎn)和使用。7、加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施采購和檢修的管理。設(shè)備設(shè)施采購不應(yīng)唯價格論，而應(yīng)當(dāng)以質(zhì)量為第一前提，必須保證質(zhì)量合格，明確保證使用周期，設(shè)備設(shè)施采購應(yīng)當(dāng)聽取使用單位的意見。設(shè)備設(shè)施采購、檢修、使用等管理部門應(yīng)當(dāng)建立設(shè)備設(shè)施使用、維護(hù)保養(yǎng)

16、、檢修和更新管理檔案，確保設(shè)備設(shè)施在嚴(yán)密管理下使用和運(yùn)行。因設(shè)備設(shè)施問題導(dǎo)致發(fā)生事故的，應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)人員的責(zé)任。必須保證必要的設(shè)備設(shè)施檢修投入，確保檢修質(zhì)量，避免設(shè)備設(shè)施在生產(chǎn)現(xiàn)場多次反復(fù)維修、更換部件特別是大型部件導(dǎo)致中斷生產(chǎn)或人身傷害事故。8、加強(qiáng)員工健康管理，強(qiáng)化21種安全薄弱人員排查，對安全薄弱人員適當(dāng)安排無危險性的工作，防止員工在崗位突發(fā)疾病導(dǎo)致事故。9、強(qiáng)化監(jiān)察。對所有可能導(dǎo)致事故的環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)察。在隱患排查過程中對隱患產(chǎn)生的原因乃至根源進(jìn)行分析、追查和問責(zé)，涉及到哪個環(huán)節(jié)就追查到哪個環(huán)節(jié)，努力從根源上消除事故隱患。10、深入強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。標(biāo)準(zhǔn)化是安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)工作，涵蓋了安全生產(chǎn)人、機(jī)、物、環(huán)、管各個環(huán)節(jié)。抓住標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，從設(shè)計環(huán)節(jié)開始，按標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，確保礦井采區(qū)、采場、頂板支護(hù)、機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施配置、一通三防等一系列環(huán)節(jié)完善可靠，地面單位生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境安全可靠，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)施工、作業(yè)和操作，各項安全措施和管理措施落實到位，為安全生