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來(lái)訪者登記表基 本 資 料姓名性別年齡院(系)專業(yè)年級(jí)聯(lián)系方式宿舍既 往 史是否有心理咨詢或者精神科門診的經(jīng)歷,如果有,請(qǐng)簡(jiǎn)述是否有重大軀體疾病史、重大成長(zhǎng)事件,如果有,請(qǐng)簡(jiǎn)述咨 詢 原 因 與 期 望咨詢預(yù)約方式咨詢室()電話()微博()信息門戶()他人代約()預(yù)約時(shí)間首次咨詢時(shí)間來(lái)訪者問(wèn)題自述(主要問(wèn)題概述)咨詢期望(希望通過(guò)咨詢達(dá)到的目標(biāo))緊急聯(lián)系人信息(特殊情況下可以聯(lián)系到的家人或朋友)姓名與來(lái)訪者關(guān)系聯(lián)系方式備注咨詢記錄表來(lái)訪者咨詢師咨詢時(shí)間咨詢次數(shù)觀 察 印 象咨詢問(wèn)題與評(píng)估咨 詢 方 案咨 詢 師 后 記咨詢結(jié)案記錄表求助者咨詢師咨詢次數(shù)結(jié)案時(shí)間結(jié) 案 原 因來(lái)訪者情況評(píng)估注 意 問(wèn) 題 及 建 議備 注
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