肝功能衰竭-PPT(精)

1、肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭肝肝 性性 腦腦 病病v肝功能衰竭的概念，肝臟是人體的最大代謝器肝功能衰竭的概念，肝臟是人體的最大代謝器官，糖、血糖、蛋白質(zhì)的物質(zhì)代謝都有耐于肝官，糖、血糖、蛋白質(zhì)的物質(zhì)代謝都有耐于肝臟的活動，而維生素、某些造血因子、凝血因臟的活動，而維生素、某些造血因子、凝血因子的合成和貯存也是在肝臟進(jìn)行。另外肝臟是子的合成和貯存也是在肝臟進(jìn)行。另外肝臟是我們?nèi)梭w內(nèi)的最大解毒器官，肝臟以氧化、還我們?nèi)梭w內(nèi)的最大解毒器官，肝臟以氧化、還原結(jié)合等方式減弱或清除我們體內(nèi)許多有害物原結(jié)合等方式減弱或清除我們體內(nèi)許多有害物的毒性，肝細(xì)胞可分泌膽汁，參與了人體的消的毒性，肝細(xì)胞可分泌膽汁，參

2、與了人體的消化活動，除了這些代謝的特點(diǎn)以外，肝臟的血化活動，除了這些代謝的特點(diǎn)以外，肝臟的血液供應(yīng)跟其他的器官有很大的不同，肝臟接受液供應(yīng)跟其他的器官有很大的不同，肝臟接受的是肝動脈和門靜脈雙重的血液供應(yīng)，由于這的是肝動脈和門靜脈雙重的血液供應(yīng)，由于這些代謝和功能的特點(diǎn)，肝細(xì)胞很容易受到各種些代謝和功能的特點(diǎn)，肝細(xì)胞很容易受到各種致病因素的損傷，發(fā)生功能障礙。致病因素的損傷，發(fā)生功能障礙。v什么叫肝功能不全呢？什么叫肝功能不全呢？v肝功能不全是指由于肝細(xì)胞受損，肝功能不全是指由于肝細(xì)胞受損，它的代謝、分泌、合成、解毒和免它的代謝、分泌、合成、解毒和免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疫功能發(fā)生嚴(yán)重

3、障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染，腎功能障疸、出血、繼發(fā)性感染，腎功能障礙、腦病等一系列的綜合癥。這種礙、腦病等一系列的綜合癥。這種情況我們稱之為肝功能衰竭。嚴(yán)重情況我們稱之為肝功能衰竭。嚴(yán)重的肝功能衰竭晚期主要表現(xiàn)出肝性的肝功能衰竭晚期主要表現(xiàn)出肝性腦病和肝腎綜合征。腦病和肝腎綜合征。v肝功能衰竭對機(jī)體產(chǎn)生的影響肝功能衰竭對機(jī)體產(chǎn)生的影響v一、物質(zhì)代謝障一、物質(zhì)代謝障 肝功能衰竭時(shí)物質(zhì)代謝紊亂，主肝功能衰竭時(shí)物質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)低血糖癥，低血鉀癥，低鈉血癥，低蛋白血要表現(xiàn)低血糖癥，低血鉀癥，低鈉血癥，低蛋白血癥，這些物質(zhì)代謝紊亂首先是糖代謝改變，大量肝癥，這些物質(zhì)代謝紊亂首先是糖代謝改

4、變，大量肝細(xì)胞壞死會是肝內(nèi)儲存的糖原減少，另外損傷了肝細(xì)胞壞死會是肝內(nèi)儲存的糖原減少，另外損傷了肝細(xì)胞，是肝糖原分解成葡萄糖的能力降低，一方面細(xì)胞，是肝糖原分解成葡萄糖的能力降低，一方面是糖原儲存減少，另一方面是糖原分解成葡萄糖下是糖原儲存減少，另一方面是糖原分解成葡萄糖下降，會使血糖的濃度降低，在肝功能不好的時(shí)候，降，會使血糖的濃度降低，在肝功能不好的時(shí)候，還有另一個方面的因素可以影響血糖的含量，那就還有另一個方面的因素可以影響血糖的含量，那就是胰島素水平，我們知道肝臟是人體一個很重要的是胰島素水平，我們知道肝臟是人體一個很重要的激素滅活器官，肝功能障礙的時(shí)候，它對激素的滅激素滅活器官，肝功

5、能障礙的時(shí)候，它對激素的滅活能力是降低的，其中一個就是胰島素。如果肝細(xì)活能力是降低的，其中一個就是胰島素。如果肝細(xì)胞滅活胰島素的能力降低，血液中的胰島素水平就胞滅活胰島素的能力降低，血液中的胰島素水平就會升高，這樣導(dǎo)致血糖含量降低，因此，在肝功能會升高，這樣導(dǎo)致血糖含量降低，因此，在肝功能障礙時(shí)，病人常有低血糖癥，它的發(fā)生因素是障礙時(shí)，病人常有低血糖癥，它的發(fā)生因素是 v綜合性的，肝功能不好的患者，臨床上很容易出現(xiàn)低蛋綜合性的，肝功能不好的患者，臨床上很容易出現(xiàn)低蛋白血癥。因?yàn)楦闻K是人體合成和分解蛋白質(zhì)的重要器官，白血癥。因?yàn)楦闻K是人體合成和分解蛋白質(zhì)的重要器官，所以肝損傷時(shí)白蛋白合成減少，因

6、此在臨床上患者出現(xiàn)所以肝損傷時(shí)白蛋白合成減少，因此在臨床上患者出現(xiàn)低蛋白血癥。肝功能障礙的患者，血鉀含量也是往往降低蛋白血癥。肝功能障礙的患者，血鉀含量也是往往降低，出現(xiàn)低鉀血癥。原因是，由于肝細(xì)胞損傷后，醛固低，出現(xiàn)低鉀血癥。原因是，由于肝細(xì)胞損傷后，醛固酮的滅活能力下降，另外，在肝功能障礙時(shí)會出現(xiàn)腹水，酮的滅活能力下降，另外，在肝功能障礙時(shí)會出現(xiàn)腹水，大量的腹水聚集在腹腔內(nèi)，病人有效循環(huán)血容量不足，大量的腹水聚集在腹腔內(nèi)，病人有效循環(huán)血容量不足，肝功能不全患者血液中醛固酮含量也是增高的。我們知肝功能不全患者血液中醛固酮含量也是增高的。我們知道醛固酮作用是保鈉排鉀，鉀排出增多，血鉀濃度降低，

7、道醛固酮作用是保鈉排鉀，鉀排出增多，血鉀濃度降低，所以出現(xiàn)低鉀血癥。另外，是低鈉血癥，為什么會出現(xiàn)所以出現(xiàn)低鉀血癥。另外，是低鈉血癥，為什么會出現(xiàn)低鈉血癥，一方面是由于有效循環(huán)血量不足，可刺激抗低鈉血癥，一方面是由于有效循環(huán)血量不足，可刺激抗利尿激素分泌，另一方面是肝臟對抗利尿激素的滅活減利尿激素分泌，另一方面是肝臟對抗利尿激素的滅活減少，血液中抗利尿激素因而增加，抗利尿激素的作用是少，血液中抗利尿激素因而增加，抗利尿激素的作用是腎遠(yuǎn)區(qū)小管和集合管對水的重吸收增加，細(xì)胞外液容量腎遠(yuǎn)區(qū)小管和集合管對水的重吸收增加，細(xì)胞外液容量增加，而血鈉濃度并沒有增加，所以造成低鈉血癥。增加，而血鈉濃度并沒有增

8、加，所以造成低鈉血癥。v 二、肝功能障礙時(shí)物質(zhì)代謝紊亂二、肝功能障礙時(shí)物質(zhì)代謝紊亂 表現(xiàn)為凝血酶原表現(xiàn)為凝血酶原和纖維蛋白的溶解功能障礙，主要有出血傾向或出和纖維蛋白的溶解功能障礙，主要有出血傾向或出血，稍有磕碰就很容易出現(xiàn)皮膚瘀斑，有時(shí)會出現(xiàn)血，稍有磕碰就很容易出現(xiàn)皮膚瘀斑，有時(shí)會出現(xiàn)消化道出血，便血等。為什么肝功能障礙患者容易消化道出血，便血等。為什么肝功能障礙患者容易出血，因?yàn)楦闻K是合成凝血因子的一個重要器官，出血，因?yàn)楦闻K是合成凝血因子的一個重要器官，那么肝功能不好，所合成的凝血因子是減少的，另那么肝功能不好，所合成的凝血因子是減少的，另外，肝功能不好患者，血液里的肝素、纖維蛋白溶外，

9、肝功能不好患者，血液里的肝素、纖維蛋白溶解產(chǎn)物含量往往增加，這些都是抗凝血物質(zhì)，在肝解產(chǎn)物含量往往增加，這些都是抗凝血物質(zhì)，在肝功能不好的時(shí)候，有一個很突出的表現(xiàn)，就是患者功能不好的時(shí)候，有一個很突出的表現(xiàn)，就是患者的血小板功能是差的，有相當(dāng)一部分血小板數(shù)量低的血小板功能是差的，有相當(dāng)一部分血小板數(shù)量低于正常水平，另外質(zhì)量也不好，血小板促進(jìn)血液的于正常水平，另外質(zhì)量也不好，血小板促進(jìn)血液的凝固能力減弱，肝功能不好的患者除了對凝血系統(tǒng)凝固能力減弱，肝功能不好的患者除了對凝血系統(tǒng)有影響，另外對免疫系統(tǒng)也有影響。有影響，另外對免疫系統(tǒng)也有影響。v三、肝性腦病三、肝性腦病v一、一、 定義定義v肝性腦病

10、是由嚴(yán)重肝病或門腔分流肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或門腔分流引起的一系列代謝紊亂，影響中樞引起的一系列代謝紊亂，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，出現(xiàn)以精神、神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，出現(xiàn)以精神、神經(jīng)癥狀為主的一種綜合征。肝性神經(jīng)癥狀為主的一種綜合征。肝性腦病是肝臟疾病極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦病是肝臟疾病極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因肝性腦病患者不一定出現(xiàn)昏迷，因肝性腦病患者不一定出現(xiàn)昏迷，所以稱為肝性腦病更為確切。所以稱為肝性腦病更為確切。v二、二、 病因病因v任何能引起肝功能衰竭或門腔分流的疾病均可導(dǎo)致任何能引起肝功能衰竭或門腔分流的疾病均可導(dǎo)致肝性腦病，常見的病因如下：肝性腦病，常見的病因如下：v1、各型肝硬化：肝炎肝硬

11、化最常見，其次為酒精、各型肝硬化：肝炎肝硬化最常見，其次為酒精性肝硬化。性肝硬化。v2、重癥肝炎：包括病毒性肝炎、中毒性肝炎所致、重癥肝炎：包括病毒性肝炎、中毒性肝炎所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭急性肝性腦病。急性肝性腦病。v3、原發(fā)性肝癌晚期。、原發(fā)性肝癌晚期。v4、妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生在第一胎、妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生在第一胎,多發(fā)生在多發(fā)生在第一胎，妊娠第一胎，妊娠3640周出現(xiàn)癥狀，迅速出現(xiàn)周出現(xiàn)癥狀，迅速出現(xiàn)黃疸，但尿膽紅素陰性黃疸，但尿膽紅素陰性急性肝性腦病急性肝性腦病。v5 、 門門-腔靜脈分流術(shù)后。腔靜脈分流術(shù)后。v 其臨床表現(xiàn)因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的其

12、臨床表現(xiàn)因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識障一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識障礙?，F(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分

13、類簡述如礙?，F(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類簡述如下：下：v (1)起?。嚎杉笨删?。急性肝性腦病起病急驟，前起?。嚎杉笨删彙＜毙愿涡阅X病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷昏迷，多在，多在黃疸黃疸出現(xiàn)后出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。診為精神病者。 v 2)性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。者表現(xiàn)為欣快多語。v (3)行為改變：最初可能僅限于一些

14、行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。拖亂放等毫無意義的動作。v (4)睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯，睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷也有人稱為近迫性昏迷(impending coma)，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)

15、示肝性腦病即將與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。來臨。v(5)肝臭的出現(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)肝臭的出現(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性出的一種特征性氣味氣味。此氣味聞起來像爛蘋。此氣味聞起來像爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。果味、大蒜味、魚腥味等。v (6)撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣

16、震顫。方的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動時(shí)，病人掌過度伸展并固定不動時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動，每秒鐘?？煽沙霈F(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)出現(xiàn)12次，也有達(dá)每秒鐘次，也有達(dá)每秒鐘59次者，且常次者，且常伴有手指的側(cè)位動作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有伴有手指的側(cè)位動作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步整個上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的態(tài)的共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)?；虬l(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙?；虬l(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也

17、可見于心衰、側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。v (7)視力障礙視力障礙：一般不常見。但有個別肝性腦?。阂话悴怀Ｒ?。但有個別肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。v(8)智能障礙：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)智能障礙：隨著病

18、情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對時(shí)間、空間概念不清，人物概念生改變，表現(xiàn)為對時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算、計(jì)模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。病簡單、可靠的方法。v(9)意識障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。者。v2.

19、臨床分期臨床分期 根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無期。但各期之間并無明確的界線。明確的界線。v(1)期期(前驅(qū)期前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無意識動作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲出現(xiàn)無意識動作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖，腦電圖多正常。多正常。v (2)期期(昏迷前期昏迷前期)：

20、以意識錯亂、睡眠障礙、：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)行為失常為主。表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫，時(shí)間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻糊，撲翼樣震顫，時(shí)間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺，恐懼、狂躁，而比看成一般精神病。此期病人覺，恐懼、狂躁，而比看成一般精神病。此期病人有明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，有明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，踝陣攣陽性征等。腦電圖表現(xiàn)異常具有一定的特征踝陣攣陽性征等。腦電圖表現(xiàn)異常具有一定的特征性。也可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)

21、動失調(diào)。性。也可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。v (3)期期(昏睡期昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為：以昏睡和精神錯亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在反應(yīng)存在(可被喚醒可被喚醒)，或狂躁擾動，撲翼樣，或狂躁擾動，撲翼樣震顫可引出，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖異常。震顫可引出，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖異常。v(4)期期(昏迷期昏迷期)：此期病人神志完全喪：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛覺刺激失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛覺刺激(如如壓眶反射陽性壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病

22、人查體和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射不能合作而無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣和換氣過度，腦電圖明陣發(fā)性抽搐，踝陣攣和換氣過度，腦電圖明顯。顯。v應(yīng)該做哪些檢查應(yīng)該做哪些檢查v1.肝功能異常、凝血功能異常往往只反肝功能異常、凝血功能異常往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶膽堿酯酶活性降低以及活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說明肝性腦病的血清膽固醇降低等，均不能說明肝

23、性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能能(肌酐、尿素肌酐、尿素氮氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。已發(fā)生腎功能衰竭。v 2.血氨血氨測定測定 約約75%病人血氨濃度呈不同程度增病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對診斷具有一定的參考意義，對指血氨濃度升高，對診斷具有

24、一定的參考意義，對指導(dǎo)治療也有參考意義。導(dǎo)治療也有參考意義。v 3.血漿氨基酸測定血漿氨基酸測定 若支鏈氨基酸濃度降低，芳若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸香族氨基酸(特別是特別是色色氨酸氨酸)濃度增高，兩者比例倒?jié)舛仍龈?，兩者比例倒置?，在慢性型更明顯。，在慢性型更明顯。v 4.腦電圖檢查腦電圖檢查 腦電圖變化對本病診斷與預(yù)后均腦電圖變化對本病診斷與預(yù)后均有一定意義。有一定意義。v 5.視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 用閃光刺激后可使枕葉視覺區(qū)用閃光刺激后可使枕葉視覺區(qū)皮質(zhì)激起反應(yīng)，產(chǎn)生同步放電效應(yīng)，引起電位變化。皮質(zhì)激起反應(yīng)，產(chǎn)生同步放電效應(yīng)，引起電位變化。v6.腦脊液檢查腦脊液檢查 常規(guī)、壓

25、力及生化均可正常，如同時(shí)常規(guī)、壓力及生化均可正常，如同時(shí)測定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。測定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發(fā)腦在并發(fā)腦水腫水腫時(shí)壓力可升高。時(shí)壓力可升高。v7.腦導(dǎo)磁刺激試驗(yàn)?zāi)X導(dǎo)磁刺激試驗(yàn) 應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測定肝硬化病人應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測定肝硬化病人腦皮質(zhì)運(yùn)動功能，發(fā)現(xiàn)中央運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長，腦皮質(zhì)運(yùn)動功能，發(fā)現(xiàn)中央運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長，睡眠時(shí)運(yùn)動喚醒閾值增高，中樞無記錄期明顯縮短，睡眠時(shí)運(yùn)動喚醒閾值增高，中樞無記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷，可被認(rèn)為外周正常，表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷，可被認(rèn)為肝硬化肝性腦病的前期表現(xiàn)。顱腦的肝硬

26、化肝性腦病的前期表現(xiàn)。顱腦的CT檢查是通過檢查是通過CT對顱腦進(jìn)行檢查的一種方法。對顱腦進(jìn)行檢查的一種方法。 v顱腦的顱腦的CT檢查是通過檢查是通過CT對顱腦進(jìn)行檢查的一種方對顱腦進(jìn)行檢查的一種方法。法。 v診診 斷斷 v 肝硬化失代償期并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝硬化失代償期并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為其主要特征，一般診斷不難。主紊亂為其主要特征，一般診斷不難。主要診斷依據(jù)為要診斷依據(jù)為嚴(yán)重肝病和（或）廣泛嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；門體側(cè)支循環(huán)；精神紊亂、昏睡或昏精神紊亂、昏睡或昏迷；迷；有肝性腦病的誘因；有肝性腦病的誘因；明顯肝功明顯肝功能損害或血氨增高，撲翼樣震顫和典型能損害或血氨增高，撲翼樣震

27、顫和典型的腦電圖改變有重要的參考價(jià)值。的腦電圖改變有重要的參考價(jià)值。v鑒鑒 別別 診診 斷斷v 肝性腦病的診斷必須排除其他疾病的可肝性腦病的診斷必須排除其他疾病的可能。能。如以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的易被如以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的易被誤診為精神病，應(yīng)注意排除；誤診為精神病，應(yīng)注意排除；肝性昏迷還肝性昏迷還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病鑒別，包括：代謝應(yīng)與引起昏迷的其他疾病鑒別，包括：代謝性腦?。ㄈ缣悄虿⊥Y酸中毒、低血糖、尿性腦?。ㄈ缣悄虿⊥Y酸中毒、低血糖、尿毒癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）；顱腦病變毒癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）；顱腦病變（如腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤和感染等）；中（如腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤和

28、感染等）；中毒性腦?。ň凭⑺幬?、重金屬中毒等）。毒性腦?。ň凭⑺幬?、重金屬中毒等）。v西醫(yī)治療方法西醫(yī)治療方法v一、一般治療一、一般治療v（一）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮（一）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。質(zhì)攝入，并保證熱能供給。 期患期患 者應(yīng)禁止者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射 25% 的的葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。 期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在

29、期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在 2Og/d 之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每 35 天可增加天可增加 10g 蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入 0.81.0 蛋白蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動，蠕動， 被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)被細(xì)菌分解后還可降低結(jié) 腸的腸的 pH 值值 ，可，可 以加速毒物排出和減少氨吸收。因此以加速毒物排出

30、和減少氨吸收。因此 ，肝，肝 性腦病性腦病患者患者 應(yīng)首選應(yīng)首選 植物蛋白。植物蛋白。v （二）（二） 慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、肝硬慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、肝硬 化患者由于化患者由于肝功能肝功能 減退減退 ，藥物半衰期延長，藥物半衰期延長， 因此，因此， 使用這些使用這些藥物會誘發(fā)或加重肝性腦病。藥物會誘發(fā)或加重肝性腦病。 如患者出現(xiàn)躁狂時(shí)如患者出現(xiàn)躁狂時(shí) ，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、 撲爾敏撲爾敏 等抗組胺等抗組胺藥。藥。 v（三）（三） 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化患肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過度，者由于進(jìn)食量少，利尿過度， 大量排放腹水

31、等造成大量排放腹水等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，的劑量不宜過大， 大量排放腹水時(shí)應(yīng)靜脈輸人足量大量排放腹水時(shí)應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂。肝。肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋?如有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時(shí)糾正。如有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時(shí)糾正。 v（ 四四 ） 止血和清除腸道積血止血和清除腸道積血 上消化道出上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。血是肝性腦病的重要誘因。 因此，食管靜脈因此，食管靜脈曲張破

32、裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖乳果糖 、 乳梨醇溶液或乳梨醇溶液或 25% 硫酸鎂，用生理鹽水或弱硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。進(jìn)行灌腸。 v（ 五五 ） 其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧 ，低，低 血血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖糖者可靜脈注射高滲葡萄糖 ， 如有感染應(yīng)及如有感染應(yīng)及時(shí)時(shí) 控制?？刂啤?v二、藥物治

33、療二、藥物治療v l. 乳果糖乳果糖 是一種合成的雙糖，口服后是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解在小腸不會被分解 ，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、菌、 糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的低腸道的 pH 值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸細(xì)菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；此桿菌的生長，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；此外，酸外，酸 性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收 ，并促，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效進(jìn)血液中的氨

34、滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，確切， 可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。其劑量為每日病的治療。其劑量為每日30 6Og， 分分3次次口服，調(diào)整至患者每天排出口服，調(diào)整至患者每天排出2 3次軟便。不次軟便。不良反應(yīng)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等良反應(yīng)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等.v2. 乳梨醇乳梨醇 （lactitol， - 半乳糖山梨醇半乳糖山梨醇 ） v是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良與乳果糖相似，但

35、其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦較少。其劑量為每日反應(yīng)亦較少。其劑量為每日30 40g， 分分3次口服。次口服。 v3. 對于乳糖酶缺乏者亦可試用乳糖，由于有的人對于乳糖酶缺乏者亦可試用乳糖，由于有的人小腸內(nèi)缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和小腸內(nèi)缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體，氣體， 使腸蠕動增加而促進(jìn)排便。其劑量為每日使腸蠕動增加而促進(jìn)排便。其劑量為每日100g . v 4. 口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌， 減少減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、氨

36、的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑甲硝唑、利福、利福昔明（昔明（ rifaxmin）等。新霉素的劑量為）等。新霉素的劑量為2 8g/d， 分分4次口服?？诜旅顾睾苌傥?。次口服?？诜旅顾睾苌傥铡?但長期使用有但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，可能致耳毒性和腎毒性， 不宜超過不宜超過1個月。每日口個月。每日口服服0.8g甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應(yīng)較大。利福昔明口服不吸收，效果與新霉素良反應(yīng)較大。利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同，每日劑量為相同，每日劑量為1.2g. v 5. 口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的口服某些不產(chǎn)尿

37、素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，生長， 減少氨的生成。減少氨的生成。v 6. 谷氨酸谷氨酸 與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉血鉀和血鈉 調(diào)整兩者的使用比例。谷氨酸鹽調(diào)整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射為堿性，使用前可先注射35g維生素維生素C，堿，堿血癥者不宜使用。使用方法為每日血癥者不宜使用。使用方法為每日3 4支，支，加入葡萄糖液中靜脈滴注。加入葡萄糖液中靜脈滴注。 v7. 精氨酸精氨酸 可促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨可促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨 ，每日劑量為每日劑量為 1020g

38、. 該藥呈酸性該藥呈酸性 ， 適用適用 于于堿中毒者。堿中毒者。v 8 氟馬西尼氟馬西尼 對于對于 期患者期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持時(shí)間很短，通常在持時(shí)間很短，通常在4 小時(shí)之內(nèi)。小時(shí)之內(nèi)。其用量為其用量為 0.5 1mg 靜脈注射；或靜脈注射；或1mg/h持續(xù)靜脈滴注。持續(xù)靜脈滴注。v 其他治療其他治療v（ 一一 ） 減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病 ， 可采取介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流?？刹扇〗槿敕椒ㄓ娩撊蛉嘘P(guān)的門靜脈系統(tǒng)

39、減少分流。 減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。方法用鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。 v（ 二二 ） 人工肝人工肝 用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng) （molecular adsorbent recycling s ystem， MARS），）， 血液灌流、血液灌流、血血液透析液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì)等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì) ， 對于急、慢性對于急、慢性 肝性腦病均肝性腦病均 有一定療效。有一定療效。 v（三）肝細(xì)胞（三）肝細(xì)胞 肝移植肝移植

40、是治療各種是治療各種 終末期肝病的一種有終末期肝病的一種有效手段效手段 ， 嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病的指征。嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病的指征。 v（四）（四） 肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植 是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈或肝內(nèi)是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈或肝內(nèi)移植移植 ， 也可作脾內(nèi)移植也可作脾內(nèi)移植 ， 移植的肝移植的肝 細(xì)胞可存活，并具有細(xì)胞可存活，并具有合成功能，但合成功能，但 也需要大量肝細(xì)胞也需要大量肝細(xì)胞 ， 故目前尚不能廣泛用于故目前尚不能廣泛用于臨床。臨床。 v四、四、 其他對癥治療其他對癥治療v1. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日人液總量以不超過 250Oml 為宜。肝硬化腹水 患者的入液量應(yīng)加

41、控制（一般約為尿量加 1000ml）， 以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷 .及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。 v2.保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)細(xì)胞功能。 v3.保護(hù)呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。 v4. 預(yù)防腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。v一、病情觀察一、病情觀察v1、在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變、在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無欣快事抑郁、言語不化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無欣快事抑郁、言語不清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。 v2、對上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補(bǔ)充新鮮血液。、對上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補(bǔ)充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。炎癥。 v3、對水腫和腹水病人，利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑、對水