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藥師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月姓名性別出生日期小二寸免 冠近照 體盂單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外 科甲狀 腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿 生殖 器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝外表抗原化驗員簽字：眼視力右矯右醫(yī)師左正 視 力左它 眼 疾耳聽力右耳 疾左簽 字它以下局部請在符合的項上用“ 表示 結(jié)果：K健康良好2、一般或較弱3、有慢性病6.結(jié)核病7 ?糖尿病8. 神經(jīng)或精神疾病9. 其它慢性病具體：如有慢性病請繼續(xù)在以下符合的項上用“丁表示1. 心血管病2. 腦血管病3?慢性呼吸系統(tǒng)病4慢性消化系統(tǒng)病5慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章填寫日期:主檢醫(yī)師簽字:年 月曰注冊機關(guān)蓋章填報日期：注 冊機關(guān)意見注：1.表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假2. 體檢后此表交注冊機關(guān)。3. X線、心電圖、肝功能報告單請貼在反面。

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