意外險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)程20160708

1、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)程總則：意外險(xiǎn)理賠工作是指處理意外保險(xiǎn)賠案的全部過程，它包 括接受報(bào)案、審查保單、調(diào)查、立案、估損、理算、核賠、支 付賠款以及案卷歸檔等程序。意外險(xiǎn)理賠流程：一、受理案件（一）、出險(xiǎn)報(bào)案 被保險(xiǎn)人在發(fā)生意外傷害事故時(shí)，應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生 之日起 5 日內(nèi)將事故發(fā)生的原因、經(jīng)過通知保險(xiǎn)人，認(rèn)真履行 出險(xiǎn)報(bào)案義務(wù)，并協(xié)助保險(xiǎn)人調(diào)查核實(shí)（特別是意外死亡案件， 被保險(xiǎn)人家屬應(yīng)在死者火化之前及時(shí)通知保險(xiǎn)人） 。被保險(xiǎn)人或 受益人未通知或通知遲延致使必要的證據(jù)喪失或事故性質(zhì)、原 因無法認(rèn)定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）、出險(xiǎn)登記每一報(bào)案均應(yīng)通過 95519財(cái)險(xiǎn)呼

2、叫中心，公司其他部門或 人員均無權(quán)接受報(bào)案；公司其它部門接到客戶報(bào)案后應(yīng)向 95519 轉(zhuǎn)報(bào)相關(guān)信息，也可提醒客戶向 95519進(jìn)行報(bào)案。呼叫 中心對(duì)于客戶的報(bào)案均在報(bào)案系統(tǒng)中進(jìn)行記錄。95519 接受報(bào)案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問報(bào)案人姓名、單位、保險(xiǎn) 單號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、人員傷亡情況。（三）、索賠時(shí)效 被保險(xiǎn)人請(qǐng)求索賠的時(shí)效期為兩年，自其發(fā)生保險(xiǎn)事故之 日起兩年內(nèi)向保險(xiǎn)人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。如 果超過兩年未能做到有效索賠，則視同自動(dòng)放棄索賠權(quán)益。值得注意的是，索賠與報(bào)案不同，索賠時(shí)效雖為兩年，但 被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后及時(shí)通知保險(xiǎn)人的義務(wù)不能因而免 除，仍應(yīng)按保險(xiǎn)合同的規(guī)定履行

3、。被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的報(bào)案， 并不意味著被保險(xiǎn)人提出了正式索賠，必須填寫保險(xiǎn)金給付 申請(qǐng)書，才能視為有效索賠；并在提供全套索賠單證后，方可 賠付。二、審查保單（一）、核查保險(xiǎn)單根據(jù)被保險(xiǎn)人的“出險(xiǎn)索賠通知書”或 95519的報(bào)案登記， 核賠人員應(yīng)及時(shí)在理賠系統(tǒng)核實(shí)保單的存在。（二）、核實(shí)保單 核實(shí)保單存在后，要與報(bào)案記錄和出險(xiǎn)索賠通知書內(nèi) 容詳細(xì)核對(duì)，如被保險(xiǎn)人名稱是否相符、出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn) 期限內(nèi)，初步審核事故原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍等。對(duì)由我公司承保，初步審核不屬于拒賠的案件，應(yīng)在理賠 系統(tǒng)錄入報(bào)案信息，生成報(bào)案號(hào)，并立即派人進(jìn)行案件調(diào)查。 不屬于我公司的業(yè)務(wù)，或不在保險(xiǎn)期限的，馬上通知

4、報(bào)案人。三、案件調(diào)查對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，核賠人員要在充分把握承保 情況的前提下進(jìn)行調(diào)查查勘，了解出險(xiǎn)原因，以便準(zhǔn)確合理地 進(jìn)行理賠，并出具調(diào)查報(bào)告。（一）、調(diào)查出險(xiǎn)時(shí)間：了解事故發(fā)生的具體時(shí)間，對(duì)接近 保險(xiǎn)起訖期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。（二）、調(diào)查出險(xiǎn)原因：詳細(xì)查明事故的原因，特別是重大 人身傷亡案件，應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行事故鑒定。（三）、業(yè)務(wù)人員應(yīng)參與受傷人員治療的全過程，并監(jiān)督受 傷人員的治療、用藥情況，必要時(shí)，聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者審查 受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費(fèi)，剔除不合理費(fèi)用。（四）、對(duì)于案情重大，需要聘請(qǐng)專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)鑒定的， 我們要與被保險(xiǎn)人協(xié)商，共同聘請(qǐng)專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。（

5、五）、搜集有關(guān)單證。根據(jù)查勘情況，請(qǐng)被保險(xiǎn)人提交事 故證明、死亡傷殘證明、醫(yī)療證明、藥費(fèi)單據(jù)等證明材料。（六）、繕制調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告是判定賠償責(zé)任和計(jì) 算賠款的依據(jù)?？樦普{(diào)查報(bào)告要做到編制及時(shí)、項(xiàng)目齊全、內(nèi) 容完整、準(zhǔn)確。四、立案索賠申請(qǐng)人（被保險(xiǎn)人或其受益人）向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償， 經(jīng)調(diào)查確屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍，理賠人員應(yīng)在報(bào)案后在理賠系統(tǒng)完 成立案登記工作，與賠案有關(guān)的文件資料應(yīng)在理賠系統(tǒng)備存， 必要時(shí)在系統(tǒng)外建立專卷或案袋，以理賠系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的賠案 號(hào)作為查調(diào)案卷的依據(jù)。在責(zé)任認(rèn)定中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1、是否發(fā)生在保險(xiǎn)有效期期限內(nèi)；2、被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人正式提出索賠，是否在其知道或應(yīng)當(dāng) 知道事故

6、發(fā)生時(shí)起兩年之內(nèi)；超過兩年的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé) 任；3、地點(diǎn)是否屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)；4、出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任或擴(kuò)展承保的保險(xiǎn)責(zé)任范 圍；經(jīng)調(diào)查對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，在慎重研究做出拒賠結(jié) 論后，由核賠人員在理賠系統(tǒng)處理“拒賠或注銷”并根據(jù)權(quán)限 管理，由領(lǐng)導(dǎo)簽批或報(bào)請(qǐng)上級(jí)公司核準(zhǔn)后，向被保險(xiǎn)人發(fā)出保 險(xiǎn)拒賠或注銷通知書。重大案件和有爭(zhēng)議的疑難案件在處理之 前，應(yīng)將有關(guān)書面材料及本級(jí)處理意見報(bào)上級(jí)公司審批。在立案時(shí)，申請(qǐng)人需提供以下單證（一）意外傷殘案件1 、保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；2 、保險(xiǎn)單；3 、受益人身份證明；4 、保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)出具的殘疾鑒 定診斷書；5、若申請(qǐng)人為代理人

7、，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等相 關(guān)證明文件；6、事故證明（1）公安部門出具的事故證明；（2）交通事故需提供交警部門的事故認(rèn)定書、調(diào)解書；（3）工傷事故需提供單位證明；（4）經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可，由被保險(xiǎn)人直系親屬出具的情況證明；7、保險(xiǎn)人所需的其他與本項(xiàng)索賠相關(guān)的證明和資料。（二）意外醫(yī)療案件1、保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；2、保險(xiǎn)單；3、被保險(xiǎn)人戶籍證明或者身份證明；4、縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)出具的診斷書、出院小結(jié)、病歷及醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)；5、保險(xiǎn)人所需的其他與本項(xiàng)索賠相關(guān)的證明和資料。（三 ）意外死亡案件1 、保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；2、保險(xiǎn)單；3、受益人的身份證明：戶籍所在居委

8、會(huì)或被保險(xiǎn)人工作單 位出具證明，列明被保險(xiǎn)人父母、配偶、子女是否健在，各受 益人需提供戶籍證明、身份證明，并在申請(qǐng)書上寫明受益份額 （或放棄聲明）；4、被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明（居民死亡證明） 、戶籍注銷證 明、火化證；5、若申請(qǐng)人為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等 相關(guān)證明文件；6、保險(xiǎn)人所需的其他與本項(xiàng)索賠相關(guān)的證明和資料。五、估損在保單保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，根據(jù)被保險(xiǎn)人的損失及所提交的 單證，理賠人員應(yīng)進(jìn)行估損并在理賠系統(tǒng)中提交估損金額。保險(xiǎn)人按照條款規(guī)定的賠償項(xiàng)目進(jìn)行估損，具體如下：（一）醫(yī)療費(fèi)：醫(yī)療費(fèi)包括必要合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以治療醫(yī)院的

9、診斷證明和醫(yī)療費(fèi)單為憑。具體確定醫(yī)療費(fèi)賠償范圍時(shí)應(yīng)注意： 治療醫(yī)院應(yīng)為所在地醫(yī)院，轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療需要經(jīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)治療 醫(yī)院同意；醫(yī)療費(fèi)必須是治療因保險(xiǎn)責(zé)任所致人身傷害的開支， 與此無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)不予賠償；（二）傷殘鑒定：根據(jù)傷殘鑒定書，按照人身保險(xiǎn)殘疾程 度與保險(xiǎn)金給付比例表確定賠付比例；六、理算在估損確定客戶損失基礎(chǔ)上，根據(jù)保單條款及特別約定所 規(guī)定的保險(xiǎn)金額、免賠額及賠付比例，計(jì)算被保險(xiǎn)人實(shí)際賠款 金額，并在理賠系統(tǒng)中錄入賠款計(jì)算過程。（一）重復(fù)保險(xiǎn)賠償如果被保險(xiǎn)人在兩家或兩家以上保險(xiǎn)公司投保相同的意外 保險(xiǎn)，如果是意外人身傷害保險(xiǎn)，則不存在重復(fù)保險(xiǎn)，每份保 險(xiǎn)都必須按保險(xiǎn)責(zé)任理賠；如果是意外醫(yī)

10、療保險(xiǎn)，則首先理賠 的保險(xiǎn)公司支付賠款后，后續(xù)保險(xiǎn)公司賠款不能高于醫(yī)療費(fèi)用 中個(gè)人支付部分扣除（保險(xiǎn)人）已付賠款的差額。（二）賠款幣別原則上，賠款支付幣種為承保時(shí)的原幣種，如被保險(xiǎn)人要 求以原幣種之外的其他幣種支付賠款，一律按中國(guó)銀行出險(xiǎn)當(dāng) 日的牌價(jià)折算后的金額賠付。七、核賠（一）存疑案件再次調(diào)查在核賠過程中，對(duì)于存在疑點(diǎn)的案件，應(yīng)委派調(diào)查人員進(jìn) 行再次調(diào)查，并生成二次調(diào)查報(bào)告，對(duì)于存疑案件必須在已再 次調(diào)查并確屬可賠案件情況下方可核賠。（二）賠案審批 賠案理算完畢，應(yīng)將有關(guān)文件進(jìn)行最后整理，做到資料完 整、準(zhǔn)確，單證齊全，嚴(yán)格按照總公司制定的核賠權(quán)限進(jìn)行核 賠，屬于本公司權(quán)限內(nèi)的賠案，根據(jù)公

11、司內(nèi)部的審核權(quán)限，由 復(fù)核人員復(fù)核，領(lǐng)導(dǎo)簽批后結(jié)案；超出本公司核賠權(quán)限的賠案 應(yīng)逐級(jí)上報(bào)審批。嚴(yán)禁越權(quán)處理。八、賠款支付 賠案經(jīng)審批后，理賠人員應(yīng)及時(shí)簽發(fā)賠款通知書至被 保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人或其受益人、受委托人在接到通知后至保險(xiǎn) 公司領(lǐng)取賠款，在領(lǐng)取賠款時(shí)應(yīng)簽署“賠款收據(jù)”；確有必要時(shí)， 經(jīng)被保險(xiǎn)人填寫預(yù)付賠款申請(qǐng)書，保險(xiǎn)人可以在結(jié)案前支付 預(yù)付賠款，但金額一般不得超過擬賠償金額的 30。財(cái)務(wù)部門收到有關(guān)審批人簽章的賠款理算書及被保險(xiǎn) 人出具的賠款收據(jù)，即可憑之支付賠款。核定賠付的賠案通過 公司財(cái)務(wù)收付費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行收付費(fèi)憑證處理。保險(xiǎn)賠款金額一經(jīng)保險(xiǎn)雙方確認(rèn)，保險(xiǎn)人應(yīng)在 10日內(nèi)一次 支付賠款結(jié)案。

12、九、結(jié)案及賠款批單支付賠款后，理賠人員應(yīng)在理賠系統(tǒng)進(jìn)行“沖減保額”處理，注明賠款及保單有關(guān)項(xiàng)目的變動(dòng)情況，加批于各聯(lián)保險(xiǎn)單后，并加蓋騎縫章，另留一份存入賠案案卷。批改內(nèi)容包括：（一）、賠款時(shí)間、原因、項(xiàng)目及金額；（二）、減少后的累計(jì)賠償限額。若累計(jì)賠款已達(dá)到累計(jì)賠 償限額，則保單為失效保單，應(yīng)予以收回。對(duì)于單證應(yīng)錄入或備存在理賠系統(tǒng)，并生成歸檔號(hào)，案件 工作流程結(jié)束。（一）、賠案案卷必須進(jìn)行規(guī)范化管理，要求是：一案一卷， 單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù) 一律粘貼整齊并附說明。（二）、理賠案卷按分級(jí)審批、分級(jí)留存的原則管理，并按 檔案管理規(guī)定進(jìn)行保管。十、專項(xiàng)賠案處理程序

13、（一）、拒賠案件1、拒賠案件要嚴(yán)格按照條款的有關(guān)規(guī)定處理。 拒賠要有確 鑿的證據(jù)和充分的理由，應(yīng)當(dāng)慎重。2、經(jīng)研究后，決定拒賠的案件，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在理賠系統(tǒng)詳 細(xì)說明拒賠原因、依據(jù)，并附有關(guān)賠案材料，經(jīng)核賠人審核簽 署意見，并根據(jù)理賠權(quán)限管理規(guī)定，報(bào)上級(jí)公司核準(zhǔn)。拒賠報(bào) 告經(jīng)批準(zhǔn)后。業(yè)務(wù)人員填具拒賠案件通知書，經(jīng)核賠人核準(zhǔn) 簽字并加蓋公司業(yè)務(wù)專用章后，送交被保險(xiǎn)人。3、拒賠時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)向被保險(xiǎn)人說明原因，認(rèn)真聽取意 見，耐心做好解釋工作。4、拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時(shí)做好應(yīng)訴準(zhǔn)備 工作。（二）、預(yù)付賠款案件 意外保險(xiǎn)賠案，原則上不能預(yù)付賠款。對(duì)于特殊案件確需 預(yù)付賠款時(shí)，應(yīng)從嚴(yán)掌握。1、被保險(xiǎn)人因特殊原因提出預(yù)付賠款請(qǐng)求， 并提交有關(guān)證 明材料后，經(jīng)審核確屬保險(xiǎn)責(zé)任，方可預(yù)付。2、保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)確定，但保險(xiǎn)賠款金額暫時(shí)不能確定，因 而難以盡快結(jié)案，可根據(jù)已有證明材料所能確定的最低數(shù)據(jù)預(yù) 付。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。3、對(duì)社會(huì)影響面大、損失較重、被保險(xiǎn)