意外險理賠實務(wù)規(guī)程20160708

1、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司意外險理賠實務(wù)規(guī)程總則：意外險理賠工作是指處理意外保險賠案的全部過程，它包 括接受報案、審查保單、調(diào)查、立案、估損、理算、核賠、支 付賠款以及案卷歸檔等程序。意外險理賠流程：一、受理案件（一）、出險報案 被保險人在發(fā)生意外傷害事故時，應(yīng)于知道保險事故發(fā)生 之日起 5 日內(nèi)將事故發(fā)生的原因、經(jīng)過通知保險人，認(rèn)真履行 出險報案義務(wù)，并協(xié)助保險人調(diào)查核實（特別是意外死亡案件， 被保險人家屬應(yīng)在死者火化之前及時通知保險人） 。被保險人或 受益人未通知或通知遲延致使必要的證據(jù)喪失或事故性質(zhì)、原 因無法認(rèn)定時，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）、出險登記每一報案均應(yīng)通過 95519財險呼

2、叫中心，公司其他部門或 人員均無權(quán)接受報案；公司其它部門接到客戶報案后應(yīng)向 95519 轉(zhuǎn)報相關(guān)信息，也可提醒客戶向 95519進(jìn)行報案。呼叫 中心對于客戶的報案均在報案系統(tǒng)中進(jìn)行記錄。95519 接受報案時，應(yīng)詳細(xì)詢問報案人姓名、單位、保險 單號碼、出險時間、地點(diǎn)、原因、人員傷亡情況。（三）、索賠時效 被保險人請求索賠的時效期為兩年，自其發(fā)生保險事故之 日起兩年內(nèi)向保險人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。如 果超過兩年未能做到有效索賠，則視同自動放棄索賠權(quán)益。值得注意的是，索賠與報案不同，索賠時效雖為兩年，但 被保險人發(fā)生保險事故后及時通知保險人的義務(wù)不能因而免 除，仍應(yīng)按保險合同的規(guī)定履行

3、。被保險人對保險事故的報案， 并不意味著被保險人提出了正式索賠，必須填寫保險金給付 申請書，才能視為有效索賠；并在提供全套索賠單證后，方可 賠付。二、審查保單（一）、核查保險單根據(jù)被保險人的“出險索賠通知書”或 95519的報案登記， 核賠人員應(yīng)及時在理賠系統(tǒng)核實保單的存在。（二）、核實保單 核實保單存在后，要與報案記錄和出險索賠通知書內(nèi) 容詳細(xì)核對，如被保險人名稱是否相符、出險日期是否在保險 期限內(nèi)，初步審核事故原因是否屬于保險責(zé)任范圍等。對由我公司承保，初步審核不屬于拒賠的案件，應(yīng)在理賠 系統(tǒng)錄入報案信息，生成報案號，并立即派人進(jìn)行案件調(diào)查。 不屬于我公司的業(yè)務(wù)，或不在保險期限的，馬上通知

4、報案人。三、案件調(diào)查對于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，核賠人員要在充分把握承保 情況的前提下進(jìn)行調(diào)查查勘，了解出險原因，以便準(zhǔn)確合理地 進(jìn)行理賠，并出具調(diào)查報告。（一）、調(diào)查出險時間：了解事故發(fā)生的具體時間，對接近 保險起訖期出險的案件，應(yīng)慎重查實。（二）、調(diào)查出險原因：詳細(xì)查明事故的原因，特別是重大 人身傷亡案件，應(yīng)對被保險人進(jìn)行事故鑒定。（三）、業(yè)務(wù)人員應(yīng)參與受傷人員治療的全過程，并監(jiān)督受 傷人員的治療、用藥情況，必要時，聘請專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者審查 受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費(fèi)，剔除不合理費(fèi)用。（四）、對于案情重大，需要聘請專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)鑒定的， 我們要與被保險人協(xié)商，共同聘請專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。（

5、五）、搜集有關(guān)單證。根據(jù)查勘情況，請被保險人提交事 故證明、死亡傷殘證明、醫(yī)療證明、藥費(fèi)單據(jù)等證明材料。（六）、繕制調(diào)查報告。調(diào)查報告是判定賠償責(zé)任和計 算賠款的依據(jù)?？樦普{(diào)查報告要做到編制及時、項目齊全、內(nèi) 容完整、準(zhǔn)確。四、立案索賠申請人（被保險人或其受益人）向保險人申請賠償， 經(jīng)調(diào)查確屬保險責(zé)任范圍，理賠人員應(yīng)在報案后在理賠系統(tǒng)完 成立案登記工作，與賠案有關(guān)的文件資料應(yīng)在理賠系統(tǒng)備存， 必要時在系統(tǒng)外建立專卷或案袋，以理賠系統(tǒng)自動產(chǎn)生的賠案 號作為查調(diào)案卷的依據(jù)。在責(zé)任認(rèn)定中應(yīng)注意以下幾個方面：1、是否發(fā)生在保險有效期期限內(nèi)；2、被保險人向保險人正式提出索賠，是否在其知道或應(yīng)當(dāng) 知道事故

6、發(fā)生時起兩年之內(nèi)；超過兩年的，保險人不負(fù)賠償責(zé) 任；3、地點(diǎn)是否屬于保險范圍內(nèi)；4、出險原因是否屬于保險責(zé)任或擴(kuò)展承保的保險責(zé)任范 圍；經(jīng)調(diào)查對不屬于保險責(zé)任的案件，在慎重研究做出拒賠結(jié) 論后，由核賠人員在理賠系統(tǒng)處理“拒賠或注銷”并根據(jù)權(quán)限 管理，由領(lǐng)導(dǎo)簽批或報請上級公司核準(zhǔn)后，向被保險人發(fā)出保 險拒賠或注銷通知書。重大案件和有爭議的疑難案件在處理之 前，應(yīng)將有關(guān)書面材料及本級處理意見報上級公司審批。在立案時，申請人需提供以下單證（一）意外傷殘案件1 、保險金給付申請書；2 、保險單；3 、受益人身份證明；4 、保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)出具的殘疾鑒 定診斷書；5、若申請人為代理人

7、，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等相 關(guān)證明文件；6、事故證明（1）公安部門出具的事故證明；（2）交通事故需提供交警部門的事故認(rèn)定書、調(diào)解書；（3）工傷事故需提供單位證明；（4）經(jīng)保險人認(rèn)可，由被保險人直系親屬出具的情況證明；7、保險人所需的其他與本項索賠相關(guān)的證明和資料。（二）意外醫(yī)療案件1、保險金給付申請書；2、保險單；3、被保險人戶籍證明或者身份證明；4、縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)出具的診斷書、出院小結(jié)、病歷及醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)；5、保險人所需的其他與本項索賠相關(guān)的證明和資料。（三 ）意外死亡案件1 、保險金給付申請書；2、保險單；3、受益人的身份證明：戶籍所在居委

8、會或被保險人工作單 位出具證明，列明被保險人父母、配偶、子女是否健在，各受 益人需提供戶籍證明、身份證明，并在申請書上寫明受益份額 （或放棄聲明）；4、被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明（居民死亡證明） 、戶籍注銷證 明、火化證；5、若申請人為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等 相關(guān)證明文件；6、保險人所需的其他與本項索賠相關(guān)的證明和資料。五、估損在保單保險責(zé)任范圍內(nèi)，根據(jù)被保險人的損失及所提交的 單證，理賠人員應(yīng)進(jìn)行估損并在理賠系統(tǒng)中提交估損金額。保險人按照條款規(guī)定的賠償項目進(jìn)行估損，具體如下：（一）醫(yī)療費(fèi)：醫(yī)療費(fèi)包括必要合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療 保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以治療醫(yī)院的

9、診斷證明和醫(yī)療費(fèi)單為憑。具體確定醫(yī)療費(fèi)賠償范圍時應(yīng)注意： 治療醫(yī)院應(yīng)為所在地醫(yī)院，轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療需要經(jīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)治療 醫(yī)院同意；醫(yī)療費(fèi)必須是治療因保險責(zé)任所致人身傷害的開支， 與此無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)不予賠償；（二）傷殘鑒定：根據(jù)傷殘鑒定書，按照人身保險殘疾程 度與保險金給付比例表確定賠付比例；六、理算在估損確定客戶損失基礎(chǔ)上，根據(jù)保單條款及特別約定所 規(guī)定的保險金額、免賠額及賠付比例，計算被保險人實際賠款 金額，并在理賠系統(tǒng)中錄入賠款計算過程。（一）重復(fù)保險賠償如果被保險人在兩家或兩家以上保險公司投保相同的意外 保險，如果是意外人身傷害保險，則不存在重復(fù)保險，每份保 險都必須按保險責(zé)任理賠；如果是意外醫(yī)

10、療保險，則首先理賠 的保險公司支付賠款后，后續(xù)保險公司賠款不能高于醫(yī)療費(fèi)用 中個人支付部分扣除（保險人）已付賠款的差額。（二）賠款幣別原則上，賠款支付幣種為承保時的原幣種，如被保險人要 求以原幣種之外的其他幣種支付賠款，一律按中國銀行出險當(dāng) 日的牌價折算后的金額賠付。七、核賠（一）存疑案件再次調(diào)查在核賠過程中，對于存在疑點(diǎn)的案件，應(yīng)委派調(diào)查人員進(jìn) 行再次調(diào)查，并生成二次調(diào)查報告，對于存疑案件必須在已再 次調(diào)查并確屬可賠案件情況下方可核賠。（二）賠案審批 賠案理算完畢，應(yīng)將有關(guān)文件進(jìn)行最后整理，做到資料完 整、準(zhǔn)確，單證齊全，嚴(yán)格按照總公司制定的核賠權(quán)限進(jìn)行核 賠，屬于本公司權(quán)限內(nèi)的賠案，根據(jù)公

11、司內(nèi)部的審核權(quán)限，由 復(fù)核人員復(fù)核，領(lǐng)導(dǎo)簽批后結(jié)案；超出本公司核賠權(quán)限的賠案 應(yīng)逐級上報審批。嚴(yán)禁越權(quán)處理。八、賠款支付 賠案經(jīng)審批后，理賠人員應(yīng)及時簽發(fā)賠款通知書至被 保險人；被保險人或其受益人、受委托人在接到通知后至保險 公司領(lǐng)取賠款，在領(lǐng)取賠款時應(yīng)簽署“賠款收據(jù)”；確有必要時， 經(jīng)被保險人填寫預(yù)付賠款申請書，保險人可以在結(jié)案前支付 預(yù)付賠款，但金額一般不得超過擬賠償金額的 30。財務(wù)部門收到有關(guān)審批人簽章的賠款理算書及被保險 人出具的賠款收據(jù)，即可憑之支付賠款。核定賠付的賠案通過 公司財務(wù)收付費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行收付費(fèi)憑證處理。保險賠款金額一經(jīng)保險雙方確認(rèn)，保險人應(yīng)在 10日內(nèi)一次 支付賠款結(jié)案。

12、九、結(jié)案及賠款批單支付賠款后，理賠人員應(yīng)在理賠系統(tǒng)進(jìn)行“沖減保額”處理，注明賠款及保單有關(guān)項目的變動情況，加批于各聯(lián)保險單后，并加蓋騎縫章，另留一份存入賠案案卷。批改內(nèi)容包括：（一）、賠款時間、原因、項目及金額；（二）、減少后的累計賠償限額。若累計賠款已達(dá)到累計賠 償限額，則保單為失效保單，應(yīng)予以收回。對于單證應(yīng)錄入或備存在理賠系統(tǒng)，并生成歸檔號，案件 工作流程結(jié)束。（一）、賠案案卷必須進(jìn)行規(guī)范化管理，要求是：一案一卷， 單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù) 一律粘貼整齊并附說明。（二）、理賠案卷按分級審批、分級留存的原則管理，并按 檔案管理規(guī)定進(jìn)行保管。十、專項賠案處理程序

13、（一）、拒賠案件1、拒賠案件要嚴(yán)格按照條款的有關(guān)規(guī)定處理。 拒賠要有確 鑿的證據(jù)和充分的理由，應(yīng)當(dāng)慎重。2、經(jīng)研究后，決定拒賠的案件，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在理賠系統(tǒng)詳 細(xì)說明拒賠原因、依據(jù)，并附有關(guān)賠案材料，經(jīng)核賠人審核簽 署意見，并根據(jù)理賠權(quán)限管理規(guī)定，報上級公司核準(zhǔn)。拒賠報 告經(jīng)批準(zhǔn)后。業(yè)務(wù)人員填具拒賠案件通知書，經(jīng)核賠人核準(zhǔn) 簽字并加蓋公司業(yè)務(wù)專用章后，送交被保險人。3、拒賠時，業(yè)務(wù)人員應(yīng)向被保險人說明原因，認(rèn)真聽取意 見，耐心做好解釋工作。4、拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時做好應(yīng)訴準(zhǔn)備 工作。（二）、預(yù)付賠款案件 意外保險賠案，原則上不能預(yù)付賠款。對于特殊案件確需 預(yù)付賠款時，應(yīng)從嚴(yán)掌握。1、被保險人因特殊原因提出預(yù)付賠款請求， 并提交有關(guān)證 明材料后，經(jīng)審核確屬保險責(zé)任，方可預(yù)付。2、保險責(zé)任已經(jīng)確定，但保險賠款金額暫時不能確定，因 而難以盡快結(jié)案，可根據(jù)已有證明材料所能確定的最低數(shù)據(jù)預(yù) 付。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。3、對社會影響面大、損失較重、被保險