多重耐藥菌感染控制課件

1、多重耐藥菌感染控制多重耐藥菌感染控制多重耐藥菌感染控制v多重耐藥菌問題日益嚴(yán)重，超級(jí)細(xì)菌在世界各地不斷增長(zhǎng)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來極大挑戰(zhàn)，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增長(zhǎng)，病死率升高。多重耐藥菌感染控制v一：定義v二：常見種類v三：多重耐藥菌疾病譜表v四：部分國(guó)家多重耐藥菌所占比例v五：藥敏選擇 v六：監(jiān)測(cè)v七：同源性分析v八：多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程多重耐藥菌感染控制一：定義v多重耐藥菌有不同的定義，2011年衛(wèi)生部頒布的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）中明確指出，多重耐藥菌是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物，同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2011年歐洲疾病控制中心和美國(guó)疾病控制中心發(fā)

2、起多重耐藥，泛耐藥，和全耐藥的專家共識(shí)，做出更清晰的界定。多重耐藥菌感染控制一：定義v多重耐藥（MDR）:對(duì)3類或3類以上抗菌藥 物（每類中至少一種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）v泛耐藥（XDR）：對(duì)除了12類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少一種）不敏感，也就是只對(duì)12種抗菌藥物敏感。v全耐藥（PDR）:對(duì)所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。多重耐藥菌感染控制二：常見種類v醫(yī)院感染中常見的多重耐藥菌（MDROs）主要有v耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌v耐萬古霉素腸球菌v產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌v多重耐藥不動(dòng)桿菌v多重耐藥銅綠假單胞菌v難辨梭狀芽孢桿菌。多重耐

3、藥菌感染控制三：多重耐藥菌疾病譜多重耐藥菌常見感染類型易感人群常見病房社區(qū)或醫(yī)院感染MRSA皮膚軟組織感染免疫受限者，靜脈吸毒者，糖尿病患者，留置導(dǎo)管者ICU,移植，燒傷，皮膚科可導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院感染VRE心內(nèi)膜炎 ，敗血癥， 尿路感染 ，傷口感染 ，腹腔感染免疫受限者，留置導(dǎo)管者ICU,移植，普外科主要導(dǎo)致醫(yī)院感染產(chǎn)ESBLs腸桿菌科尿路感染 ，肺炎，敗血癥，腹腔感染神外，神內(nèi)，普外ICU,移植，呼吸科可導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院感染不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺炎，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，傷口感染 ，術(shù)后腦膜炎免疫受限者，接受機(jī)械通氣者ICU,移植，呼吸，神經(jīng)外科主要導(dǎo)致醫(yī)院感染銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得性肺炎，敗血癥，導(dǎo)

4、管相關(guān)性尿路感染 ，傷口感染 ，肺結(jié)構(gòu)異常者，免疫受限者，燒傷患者，接受機(jī)械通氣者ICU,移植，燒傷，呼吸，血液科主要導(dǎo)致醫(yī)院感染難辨梭狀芽孢桿菌抗菌藥物相關(guān)性腹瀉使用廣譜抗菌藥物者ICU,移植，呼吸，血液科主要導(dǎo)致醫(yī)院感染多重耐藥菌感染控制四：部分國(guó)家多重耐藥菌所占比例 （%）注：?jiǎn)蝹€(gè)國(guó)家常有多個(gè)耐藥性報(bào)告，而且選取的醫(yī)院數(shù)目有限或集中來自大型醫(yī)院，代表性有限，僅供參考國(guó)家MRSAVRE產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐碳青酶烯類鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌美國(guó)56.878.98.127.129.223.0英國(guó)16.715.28.810.055.08.0日本57.64

5、.717.110.54.52.0印度84.110.040.060.076.146.378.0中國(guó)51.0-55.00.3-3.523.154.026.0-41.050.0-52.425.230.5多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v為準(zhǔn)確報(bào)道多重耐藥，泛耐藥和全耐藥 應(yīng)盡可能測(cè)試菌株對(duì)所有批準(zhǔn)使用抗菌藥物的敏感性，并應(yīng)避免選擇性報(bào)告對(duì)某些藥物的敏感性。專家共識(shí)推薦對(duì)金黃色葡萄球菌，腸球菌，腸桿菌科細(xì)菌，假單胞菌和不動(dòng)桿菌這些臨床常見病原菌應(yīng)報(bào)告以下抗菌藥物種類和品種的敏感性結(jié)果多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報(bào)告MDR,XDR,和PDR金黃色葡萄球菌應(yīng)提供以下抗菌藥物敏感性結(jié)果1，頭孢洛林，特拉萬

6、星達(dá)托霉素，喹努普丁/達(dá)福普汀 至2012-3-31我國(guó)尚未上市2，對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥則代表對(duì)除頭孢洛林之外的所有B內(nèi)酰胺類均耐藥，包括青霉素類，頭孢菌素，碳?xì)涿赶┖秃珺內(nèi)酰胺類抑制劑的復(fù)合劑抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1抗葡萄球菌的B內(nèi)酰胺類苯唑西林或頭孢西丁2大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素林可霉素類克林霉素惡唑烷酮類利奈唑胺利福霉素類利福平甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素四環(huán)素類類四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素甾酸霉素類夫西地酸糖肽類萬古霉素，替考拉寧，特拉萬星1脂肽類達(dá)托霉素1苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素鏈陽素類喹努普丁/達(dá)福普汀1喹諾酮類環(huán)丙沙星，莫西沙星磺胺類復(fù)方磺

7、胺甲惡唑SMZ多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報(bào)告MDR,XDR,和PDR腸球菌應(yīng)提供以下抗菌藥物敏感性結(jié)果1，多利培南，達(dá)托霉素，喹努普丁/達(dá)福普汀至2012-3-31我國(guó)尚未上市2當(dāng)某菌種對(duì)某一類抗菌藥物天然耐藥時(shí)則不應(yīng)將該類藥物納入該菌種的MDR,XDR,和PDR 判斷抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類（不包括鏈霉素）慶大霉素（高水平）鏈霉素鏈霉素（高水平）青霉素類氨芐西林碳青酶烯類亞胺培南，美羅培南，多利培南1惡唑烷酮類利奈唑胺甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素四環(huán)素類類多西環(huán)素，米諾環(huán)素糖肽類萬古霉素，替考拉寧脂肽類達(dá)托霉素1鏈陽素類喹努普丁/達(dá)福普汀1喹諾酮類環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星,莫西沙星多

8、重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報(bào)告MDR,XDR,和PDR腸桿菌科應(yīng)提供以下抗菌藥物敏感性結(jié)果1，頭孢洛林和多利培南至2012-3-31我國(guó)尚未上市2，當(dāng)某菌種對(duì)某一類抗菌藥物天然耐藥時(shí)則不應(yīng)將該類藥物納入該菌種的MDR,XDR,和PDR 判斷3，頭孢洛林只能被批準(zhǔn)用于大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星青霉素類氨芐西林青霉素和B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦抗假單胞菌青霉素和B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑替卡西林克拉維酸，哌拉西林舒巴坦第一，二代頭孢菌素頭孢唑林，頭孢呋辛第三，四代頭孢菌素頭孢噻肟或

9、曲松，頭孢他啶，頭孢吡肟抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1，3頭霉素類頭孢西丁，頭孢替坦單環(huán)類氨曲南碳青酶烯類亞胺培南，厄他培南，美羅培南，多利培南1甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素四環(huán)素類四環(huán)素苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素喹諾酮類環(huán)丙沙星磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑SMZ多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報(bào)告MDR,XDR,和PDR銅綠假單胞菌應(yīng)提供以下抗菌藥物敏感性結(jié)果1，多利培南至2012-3-31我國(guó)尚未上市抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星抗假單胞菌青霉素和B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑替卡西林克拉維酸，哌拉西林舒巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶，頭孢吡肟單環(huán)類

10、氨曲南抗假單胞菌碳青酶烯類亞胺培南，美羅培南，多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E,多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星,左氧氟沙星多重耐藥菌感染控制五：藥敏選擇v報(bào)告MDR,XDR,和PDR不動(dòng)桿菌時(shí)應(yīng)提供以下抗菌藥物敏感性結(jié)果1，多利培南至2012-3-31我國(guó)尚未上市抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖甙類慶大霉素,妥布霉素，阿米卡星，奈替米星青霉素和B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑氨芐西林舒巴坦第三，四代頭孢菌素頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青酶烯類亞胺培南，美羅培南，多利培南1磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑SMZ多粘菌素類多粘菌素E,多粘菌素B四環(huán)素類類四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素

11、喹諾酮類環(huán)丙沙星,左氧氟沙星多重耐藥菌感染控制六：監(jiān)測(cè)v監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制多重耐藥菌的重要組成部分，通過監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)新的病原體，監(jiān)控目標(biāo)菌的流行趨勢(shì)，監(jiān)控干預(yù)措施的有效性。v醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)本地區(qū)或本院的情況開展以下多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作多重耐藥菌感染控制六：監(jiān)測(cè)一.從常規(guī)臨床標(biāo)本的結(jié)果中監(jiān)測(cè)多重耐藥菌1，抗菌藥物敏感性譜：最簡(jiǎn)單的就是監(jiān)控常規(guī)臨床標(biāo)本中的分離菌。該方法特別適用于監(jiān)測(cè)以前未出現(xiàn)過的多重耐藥菌，利于監(jiān)控已知耐藥譜的變化情況。2，基于臨床結(jié)果的多重耐藥菌發(fā)生率：可使用臨床標(biāo)本中多重耐藥菌的結(jié)果計(jì)算某科室某時(shí)段的多重耐藥菌發(fā)生情況如例/月或例/千患者住院日。3，多重耐藥菌感染率：仍然監(jiān)測(cè)臨

12、床標(biāo)本中分離的多重耐藥菌，但須調(diào)查臨床的病例情況，區(qū)別感染或定植，可以更好評(píng)估耐藥菌對(duì)臨床影響。多重耐藥菌感染控制六：監(jiān)測(cè)二.主動(dòng)篩查 v通過主動(dòng)篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)未采集臨床標(biāo)本或臨床培養(yǎng)陰性的患者定植多重耐藥菌的情況，在感染暴發(fā)調(diào)查時(shí)可進(jìn)行主動(dòng)篩查。多重耐藥菌感染控制六：監(jiān)測(cè)三.環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)v當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù)證明環(huán)境資源有可能會(huì)與多重耐藥菌傳播相關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)。多重耐藥菌感染控制開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)時(shí)要考慮幾點(diǎn)的問題1.病原菌 應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和本機(jī)構(gòu)多重耐藥菌分離和流行情況決定需要檢測(cè)的目標(biāo)菌2 .感染和定植 對(duì)于治療和監(jiān)測(cè)醫(yī)源性感染需要更多的臨床證據(jù)而不僅僅是一個(gè)陽性結(jié)果比如

13、下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出多重耐藥菌常反映氣管內(nèi)的定植而不是臨床疾病。3 .醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性 如果入院沒有明顯感染證據(jù)，通常將入院4872小時(shí)后證實(shí)的感染認(rèn)為是醫(yī)院獲得性感染。多重耐藥菌感染控制開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)時(shí)要考慮幾點(diǎn)的問題4 .有多重耐藥菌定植（感染）病史,SHEA（美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)）建議如果患者在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)中檢測(cè)出多重耐藥菌，那么認(rèn)為該患者在下次入院時(shí)也攜帶該病原菌（一次陽性，總是陽性）5.監(jiān)測(cè)周期6.同一患者的重復(fù)株7.流行率和發(fā)生率多重耐藥菌感染控制七：感染暴發(fā)同源性分析一.基因組DNA脈沖凝膠電泳分型技術(shù) 二.基于PCR的分型技術(shù)三.多位點(diǎn)序列分型技術(shù)(MLST)多重耐藥

14、菌感染控制七：感染暴發(fā)同源性分析v一.基因組DNA脈沖凝膠電泳分型技術(shù) vPFGE是一種較為理想的分型技術(shù)，具有很高的分辨率，因此在很多病原菌中均有應(yīng)用，局限性在于實(shí)驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)，要求有PFGE條件。多重耐藥菌感染控制七：感染暴發(fā)同源性分析二.基于PCR的分型技術(shù)v1，隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便性和快捷性，多用于疾病暴發(fā)流行時(shí)快速的分子流行病學(xué)調(diào)查，缺點(diǎn)在于分辨率不如PFGE.v 2，重復(fù)序列PCR技術(shù)。分辨率僅次于PFGE,兩者之間有很好的關(guān)聯(lián)度，該技術(shù)對(duì)于大量或少量菌株分型均適用，簡(jiǎn)單易行，再現(xiàn)性好。多重耐藥菌感染控制七：感染暴發(fā)同源性分析v三,多位點(diǎn)序列分型技術(shù)(MLST)v這項(xiàng)

15、技術(shù)對(duì)于每個(gè)菌株都要選擇一定數(shù)量的管家基因，通過PCR技術(shù)擴(kuò)增其內(nèi)部片段，并測(cè)序檢測(cè)擴(kuò)增產(chǎn)物。該型別很容易在公用的MLST數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行不同實(shí)驗(yàn)室的比較。該技術(shù)的重要特點(diǎn)是使全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化成為可能。 多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程v目的v主動(dòng)篩查(ASC)是對(duì)入院患者或入住重點(diǎn)科室（如ICU）的患者進(jìn)行微生物學(xué)標(biāo)本采集培養(yǎng)，明確無癥狀的醫(yī)院感染中常見的多重耐藥菌（MDROs）攜帶者，并實(shí)施嚴(yán)格的接觸隔離，預(yù)防MDROs的交叉?zhèn)鞑?，降低住院患者M(jìn)DROs感染發(fā)生率。多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程v目標(biāo)人群v1高危人群患者(入住重癥監(jiān)護(hù)，燒傷，骨髓（干細(xì)胞

16、）移植和腫瘤病房的患者v2從已知有高M(jìn)DROs流行率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病區(qū)轉(zhuǎn)入的患者。v3MDROs感染或定植的患者v4有社區(qū)相關(guān)MRSA感染的危險(xiǎn)因素，如監(jiān)獄犯人，士兵，特定種族，靜脈藥物濫用者等v5有醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定的人。v6發(fā)生MDROs感染暴發(fā)流行時(shí)，可對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢測(cè)培養(yǎng)。多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程v目標(biāo)病原菌vMDROs篩查主要包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA,產(chǎn)ESBLs菌株和耐萬古霉素腸球菌VRE，耐碳青酶烯類的腸桿菌科細(xì)菌，多重耐藥（泛耐藥）不動(dòng)桿菌，多重耐藥（泛耐藥）銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌。多重耐藥菌感染控制多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程v標(biāo)

17、本選擇和采集方法一，MRSA ： 1)鼻前庭標(biāo)本培養(yǎng)最常用于發(fā)現(xiàn)MRSA. 2)會(huì)陰，腋窩，腹股溝，或咽喉等多部位采集標(biāo)本，可 以集中在同一平板上培養(yǎng)，可提高檢測(cè)陽性率。 3）不完整的皮膚表面，異物插入部位，引流傷口處。 4）排痰性咳嗽的痰。二， VRE ： 糞便標(biāo)本，直腸，或肛周拭子標(biāo)本。三，產(chǎn)ESBLs 或其他MDR革蘭氏陰性桿菌： 單獨(dú)采用直腸或直腸周圍拭子或結(jié)合口咽部，氣管，腹股溝，傷口培養(yǎng)。多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程采樣時(shí)間方案1 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子標(biāo)本并送 病原學(xué)檢驗(yàn)1次。 b，住院期間每周采集標(biāo)本并送檢 c，出院或離開ICU采集并送檢1次方案2 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子標(biāo)本并送 病原學(xué)檢驗(yàn)1次 b，出院或離開ICU采集并送檢1次多重耐藥菌感染控制八：多重耐藥菌主動(dòng)篩查操作規(guī)程v標(biāo)本采集要求vMDROs主動(dòng)篩查中各種拭子應(yīng)使用運(yùn)送拭子采樣管，采樣管應(yīng)為塑料管，長(zhǎng)度約10cmv帶卡口，管內(nèi)有運(yùn)送培養(yǎng)基，采集的標(biāo)本應(yīng)盡快（2小時(shí)內(nèi)）送往微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。多重耐藥菌感染控制小結(jié)v多重耐藥菌是臨床難題和公共衛(wèi)生威脅，多重耐藥菌感控是當(dāng)今感染工作最大的挑戰(zhàn)，多重耐藥菌常導(dǎo)致肺炎，敗血癥，尿路感染，腹腔感染，傷口感染等，這些感染多在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生。v醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，根據(jù)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和自身所面臨的多重耐