母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可有關(guān)表格、證書及填寫說(shuō)明

1、表1-1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)申請(qǐng)單位：地址：“構(gòu)類別：M有制形式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)頁(yè)目遺傳病診斷口產(chǎn)前診斷口婚前醫(yī)學(xué)檢查口助產(chǎn)技術(shù)口結(jié)扎手術(shù)口終止妊娠手術(shù)口其他卜交文件目錄：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本(2)有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(3)(4)(5)申請(qǐng)單位：(章)（草）（草）申請(qǐng)單位法定代表人機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)口期年月口批準(zhǔn)文號(hào)字（）第中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬、（3）直轄市區(qū)、直轄市、地區(qū)關(guān)系（盟）屬（

2、4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法代表姓名性別口男女王要姓名性別口男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱負(fù)貝人職務(wù)職稱人最圖學(xué)歷最圖學(xué)歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注表1-2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)诳谥袆?代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科

3、01.05婦女營(yíng)養(yǎng)01.0601.07女職工職業(yè)保健其他09.耳鼻咽喉科10.口腔科02.兒童保健科02.01集體兒童保健11.皮膚科02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育精神科02.0302.04兒里營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為12.02.05兒童五官保健13.傳染病02.06兒童康復(fù)02.07其他14.麻醉科（手術(shù)至）03.婚檢專科15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.01男性婚檢15.01常規(guī)檢驗(yàn)03.02女性婚檢15.02生化檢驗(yàn)15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)04.婦產(chǎn)科15.04臨床免疫04.01婦科15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)04.02產(chǎn)科分子檢驗(yàn)04.03計(jì)劃生育15.06其它04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康16.病理科04.06

4、其他17.醫(yī)學(xué)影像科05.兒科17.01X線診斷專業(yè)05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業(yè)05.02小兒傳染病17.03心電診斷專業(yè)05.0305.04小兒消化小兒呼吸17.0417.05腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.05小兒心臟病17.06其它05.06小兒腎病05.07小兒血液病18.中醫(yī)科05.08小兒神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌19.其它05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.1205.13小兒營(yíng)養(yǎng)不艮性疾病防治其它婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男

5、婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理員專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱設(shè)(4)化驗(yàn)和x光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱

6、、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸儲(chǔ)器、負(fù)壓吸引器備終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超靜工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式圖速離心機(jī)項(xiàng)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀目(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平名(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲(chǔ)器稱(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(圖壓火菌鍋)(15)紫外分光，熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)

7、等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)行政主管部門簽署主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)局長(zhǎng)簽字:簽字:核批簽字:主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字:廳長(zhǎng)核批表1-2-8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別名稱地址郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目表1-2-9核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄

8、人簽字填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫時(shí)）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 、附表1-2-1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4 、附表1-2-1所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5 、附表1-2-1服務(wù)對(duì)象，填寫要求同4。6、附表1-2-1法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表1-2-2在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“V方式填

9、報(bào)。8、 附表1-2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、 附表1-2-3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、 、附表1-2-3人員情況除檢查、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、 附表1-2-4設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱填表時(shí)間年月日證書編號(hào)復(fù)印件。注：此表后附申請(qǐng)人身份、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)等證明材料姓名性別年齡昭八、片工作