江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(室)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

1、江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分評審要點(diǎn)評審方法一、建筑要求251、周圍環(huán)境無垃圾集中地、公廁、煤堆等。有一個污染源扣2分2、位置/、合理扣1分；露天運(yùn)送扣1分實(shí)地察看（一）地理位置及環(huán)境要求511、周圍環(huán)境清潔、無污染源2、位置距臨床科室的品喃合理，方下收下送，并盡量避免露天運(yùn)送32（二）使用面積要求5總面積小于要求10%口1分思囿枳小于要求20-30%口3分總面積小于要求50%口5分（總面積計(jì)算方法見“備注”）實(shí)地測量消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)有相應(yīng)的面積，其使用總面積與床位之比為0.8-1.0:1（三）內(nèi)部建筑、布局及流程151、1-3項(xiàng)中一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣2分2、4-8項(xiàng)中

2、一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣3分實(shí)地察看1、光線充足、通風(fēng)良好2、墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒3、無菌間內(nèi)不得有卜水道4、污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并肩實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯5、人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開6、后無國、清潔、污染物品通道或窗口7、物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過，不得交叉逆行8、集中式供應(yīng)中心（室）有與手術(shù)室相通的專用電梯或?qū)Ｓ妹荛]運(yùn)送工具二、設(shè)備配置201、流動冷熱水裝置；蒸儲水或純化水及飽和蒸標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分評審要點(diǎn)評審方法汽供應(yīng)裝置2、基本清洗裝置；烘干設(shè)備3、壓力蒸汽滅菌、干熱火菌設(shè)備4、操作臺；無菌物品儲存設(shè)施；封閉式下送車、回收車5、工作人員防護(hù)設(shè)備6、工作人員

3、洗手設(shè)備7、空氣消毒設(shè)備、通風(fēng)降溫設(shè)備8、氣體火菌設(shè)備；壓縮空氣供應(yīng)裝置9、自動清洗消毒機(jī)；超聲清洗機(jī)；導(dǎo)管清洗及車輛清洗設(shè)備10、空氣凈化設(shè)備；溫度、濕度調(diào)節(jié)及監(jiān)控設(shè)備1-7項(xiàng)為供應(yīng)中心（室）基本設(shè)備；8-10項(xiàng)為三級醫(yī)院配置，或有相應(yīng)的替代設(shè)備或途徑，滿足臨床物品滅菌需求，缺一項(xiàng)扣2分實(shí)地察看三、人員配備81、人員總數(shù)：三級醫(yī)院達(dá)到1.5-2:100;二級醫(yī)院2-3:100;不達(dá)標(biāo)扣3分2、分散式供應(yīng)中心（室）：護(hù)士數(shù)量占總?cè)藬?shù)的30%-50%集中式供應(yīng)中心（室）：50%,不達(dá)標(biāo)扣2分3、各類人員在患有傳染病期間，不得從事供應(yīng)室工作。未做到扣2分；未定期體檢扣1分1、人員與床位之比為1.5

4、-3:100,包括注冊護(hù)士、消毒員、衛(wèi)生員，其中注冊護(hù)士數(shù)占總?cè)藬?shù)3050%2、護(hù)士長具有實(shí)際臨床工作經(jīng)歷，具備大專以上學(xué)歷或主管護(hù)師以上職稱3、工作人員身體健康，定期進(jìn)行體檢查閱相關(guān)證書和記錄四、綜合管理17（一）管理體制211、護(hù)理管理組織運(yùn)行圖中體現(xiàn)隸屬關(guān)系，并設(shè)1、在護(hù)理部垂直管理體系內(nèi)，實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制2、護(hù)理部定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作質(zhì)量監(jiān)督3、設(shè)備、采購、總務(wù)等后勤保障部門及時解決問題0.50.51專職護(hù)士長。2、供應(yīng)室有護(hù)理部查房、召開協(xié)調(diào)會議或其它形式監(jiān)督指導(dǎo)的記錄，每季度或半年一次。3、水、電、氣供應(yīng)后保障，各部門能協(xié)調(diào)解決。查看資料實(shí)地查看（二）管理制度5標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分評審要點(diǎn)

5、評審方法具備以下規(guī)章制度與崗位職責(zé)：1、消毒供應(yīng)室工作制度2、消毒供應(yīng)中心（室）人員職責(zé)3、醫(yī)院感染管理制度4、醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度5、工作人員自身防護(hù)制度缺一項(xiàng)扣1分杳看資料6、環(huán)氧乙烷滅菌器安全管埋制度7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度8、庫房管理制度9、查對制度10、清潔衛(wèi)生制度11、工作人員考評制度（三）業(yè)務(wù)技術(shù)管理101、技術(shù)操作常規(guī)具有先進(jìn)性和可操作性1、具備各崗位技術(shù)操作規(guī)程12、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次2、各級人員熟練掌握操作程序13、三級醫(yī)院護(hù)士長參加省級以上培訓(xùn)，二級（包3、護(hù)士長必須經(jīng)過省市級以上供應(yīng)室專業(yè)業(yè)務(wù)培2括二級）以下醫(yī)院參加市級以上培訓(xùn)查看記錄訓(xùn)14、護(hù)士參加業(yè)務(wù)學(xué)

6、習(xí)及培訓(xùn)現(xiàn)好核4、護(hù)理人員有專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育25、消毒員應(yīng)必須持有壓力容器操作上崗證和消5、消毒員應(yīng)經(jīng)過省市級專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，并3毒供應(yīng)室相關(guān)知識培訓(xùn)合格證書參加相關(guān)專業(yè)知識的教育6、各類人員考核有記錄6、定期對各類人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分評審要點(diǎn)評審方法五、質(zhì)量管理301、潔、污不分扣1分2、物品去污應(yīng)后分類、浸泡、清洗（酶洗）、自（一）物品回收處理質(zhì)量管理71、收、送物品時污、潔分開，回收物品有專用密閉容器，分類放置2、清洗處理各類物品過程符合肩關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)步驟3、消毒液和酶濃度比例達(dá)標(biāo)，按規(guī)定及時更換4、車輛每日或污染后用蒸汽槍沖洗或清洗后用消毒液擦拭2311來水漂洗、去離子水

7、漂洗及干燥6個步驟，非一次性使用的注射器、輸液器等須有去污、去熱原、去洗滌劑、精洗4個步驟，少一個步驟扣1分；一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分；清洗消毒不合要求扣2分3、消毒液、酶濃度達(dá)到要求抽樣檢查現(xiàn)場提問實(shí)地察看（二）處理后質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)51、物品（器械）洗滌后光亮無銹、無污跡2、穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲3、玻璃制品清晰、透明，不掛水珠，無裂痕4、橡膠制品不粘連、/、父形5、金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹無漏11111一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣1分抽樣檢查實(shí)地察看（三）包裝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)51、棉質(zhì)包布雙層、清潔平整無破損；重復(fù)使用的包裝材料一用一洗；其他包裝材料應(yīng)證照齊全2、治療包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理、標(biāo)記清楚

8、3、物品包裝松緊適宜、大小及重量符合規(guī)范4、按消毒技術(shù)規(guī)范要求放置指及指示膠帶一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣1分抽樣檢查實(shí)地察看標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分評審要點(diǎn)評審方法（四）無菌物品質(zhì)量管理61、載容量或擺放不合要求扣1分2、消毒人員操作時穿戴不合要求扣1分；帶篩孔容器未及時關(guān)啟扣2分3、無國包標(biāo)識一項(xiàng)/、符合要求扣1分；缺一項(xiàng)扣0.5分4、滅菌物品合格率不達(dá)標(biāo)扣2分；未定期抽檢扣分5、物架擺放不符合要求扣1分；無菌物品排列不合理扣1分6、無菌間不定期消毒扣1分；無專人管理扣1分；不按規(guī)aE后裝扣1分7、一次性無菌物品在無菌區(qū)存放不合要求扣2分抽樣檢查實(shí)地察看1、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)2、火菌物品取出時操作方法

9、符合規(guī)范3、滅菌標(biāo)志明顯、清楚4、滅菌物品合格率100%定期抽樣無菌監(jiān)測5、無菌物品存放符合無菌物品規(guī)范要求6、無菌間定期消毒，有專人管理，按規(guī)定著裝7、一次性使用無菌物品管理符合肩關(guān)部門規(guī)定（五）火菌效能監(jiān)測5一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣1分查看記錄樣本抽查1、每個火菌周期需進(jìn)行工藝監(jiān)測2、每個滅菌周期需進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測3、脈動真空壓力火菌器B-D試驗(yàn)需每日一次4、生物監(jiān)測至少每月一次5、新鍋或檢修后生物監(jiān)測合格方可進(jìn)彳丁火菌（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測2按規(guī)定完成各項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目，記錄保存完好查看記錄1、定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)2、定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)3、定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)4、定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測一項(xiàng)/、達(dá)標(biāo)扣0.5

10、分樣本抽查備注：一、消毒供應(yīng)中心（室）建筑面積計(jì)算公式：消毒供應(yīng)中心（室）建筑面積（m2）=（0.8-1.0）X床位數(shù)+50吊。700張床位以上取系數(shù)0.8;400-700張床位取0.9,400張床位以下取1.0加50平方米。二、消毒供應(yīng)中心（室）分類根據(jù)手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心（室）的相關(guān)性可將消毒供應(yīng)中心（室）分類如下：（一）分散式消毒供應(yīng)中心（室）形式一：醫(yī)院內(nèi)消毒滅菌工作由功能相對獨(dú)立的消毒供應(yīng)中心（室）和手術(shù)室共同完成。即消毒供應(yīng)中心（室）負(fù)責(zé)除手術(shù)室以外的臨床各科室可重復(fù)使用物品的處理及供應(yīng)；手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)室內(nèi)部器械及物品處理及供應(yīng)。形式二：消毒供應(yīng)中心（室）除負(fù)責(zé)臨床各科室可重復(fù)使用物品的處理及供應(yīng)以外，還承擔(dān)手術(shù)室器械及物品處理的部分步驟（如滅菌）