淺談醫(yī)療活動中患者的知情同意權(quán)

1、淺談醫(yī)療活動中患者的知情同意權(quán)         論文摘要：知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)兩個密切相連的權(quán)利組成，知情權(quán)是同意權(quán)得以存在的前提和基礎(chǔ)，同意權(quán)又是知情權(quán)的價(jià)值體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)患者的知情同意權(quán)，主要目的在于通過賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的告知義務(wù)，使患者在了解自己將面臨的風(fēng)險(xiǎn)、付出的代價(jià)和可能取得的收益的基礎(chǔ)上自由作出選擇，從而維護(hù)患者的利益，改變患者的弱勢地位。本文通過以下幾個方面來淺析一下醫(yī)療活動中患者的知情同意權(quán)：（1）知情同意權(quán)的理念和法律保障。由于全民法制意識的提高，社會的進(jìn)步，尊重患者的人格已成為社會

2、的時尚和理念，醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情同意已成為當(dāng)前的法律共識，醫(yī)患溝通的橋梁。（2）醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的同意權(quán)。醫(yī)方履行告知義務(wù)既是法律的要求，也是醫(yī)德的規(guī)范，更是倫理的修養(yǎng)。患者在行使知情權(quán)或醫(yī)方在履行告知義務(wù)時的原則，集中反映了醫(yī)方告知的目的和要求，對患者行使知情權(quán)和醫(yī)方履行告知義務(wù)的行為起著指導(dǎo)作用，是醫(yī)療知情同意權(quán)的總的指導(dǎo)思想。（3）知情同意權(quán)在醫(yī)療活動中的應(yīng)用。其目的是對患者*的尊重，對醫(yī)療行為的理解和約束，其原則是為了達(dá)到療效更佳、安全無害、痛苦最小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等目的，同時也使患者的經(jīng)濟(jì)損失降到最低限度。關(guān)鍵詞:  知情權(quán)   同意權(quán) 

3、  法律適用一、知情同意權(quán)的理念及其法律保障所謂“知情同意權(quán)”，全國人大法工委巡視員、民法專家何山解釋道，嚴(yán)格說是“知情”和“同意”兩項(xiàng)權(quán)利。知情同意權(quán)是消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法（以下簡稱消法）中給予消費(fèi)者的9項(xiàng)權(quán)利之一，“同意”是醫(yī)療合同中的一項(xiàng)權(quán)利。在現(xiàn)實(shí)生活中，人們除了衣食住行消費(fèi)之外，還有其他許多領(lǐng)域的消費(fèi)，如醫(yī)療服務(wù)?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，接受醫(yī)院提供的診療、護(hù)理服務(wù)，以使自身得到康復(fù)，同時支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。這一民事行為本身符合消費(fèi)法律關(guān)系的特性，應(yīng)適用消法，患者作為消費(fèi)者理應(yīng)享有消法所賦予的各項(xiàng)權(quán)益。醫(yī)療服務(wù)雖然是生活消費(fèi)的一種，但是又不同于一般的生活消費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)有著其獨(dú)有的特性，

4、表現(xiàn)在：1、醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容直接針對消費(fèi)者的身體、器官和組織，服務(wù)的結(jié)果對消費(fèi)者的肉體乃至精神將產(chǎn)生巨大的影響；2、醫(yī)療服務(wù)的提供者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)特別巨大；3、通常情況下消費(fèi)者對醫(yī)療知識嚴(yán)重缺乏，因而，對于醫(yī)療服務(wù)的方式、品種，甚至價(jià)位的選擇方面，幾乎提供者擁有完全的決定權(quán)，而消費(fèi)者基本處于被動接受的地位。4、由于醫(yī)療服務(wù)的全過程直接關(guān)系到消費(fèi)者的今后健康乃至生命，因而，從消費(fèi)過程的心理狀態(tài)看，醫(yī)療服務(wù)的提供者居于優(yōu)勢，消費(fèi)者處于劣勢，通常消費(fèi)者不敢對服務(wù)本身提出質(zhì)疑。醫(yī)療服務(wù)具有上述特性，使其權(quán)責(zé)分擔(dān)有別于一般消費(fèi)。“知情同意權(quán)”的前提，是確認(rèn)醫(yī)患是一種“特殊”消費(fèi)關(guān)系。對患者，它是權(quán)利；對醫(yī)生

5、，則是法定義務(wù)。知情同意權(quán)的核心是“任何人體實(shí)驗(yàn)都必須取得受試者的同意，不允許隱瞞病人和家屬在病人身上進(jìn)行任何試驗(yàn)”（注釋1）。這說明醫(yī)務(wù)人員對患者所采取的任何醫(yī)療措施都必須向患者和親屬詳細(xì)告知，但患者由于不懂得醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)務(wù)人員必須用通俗易懂的形式盡量向患者說明情況，讓患者知道治療措施的不足和副作用，甚至危險(xiǎn)性。為維護(hù)患者的生命健康權(quán)，尊重患者的自我處置權(quán)，讓患者知道知情權(quán)是同意權(quán)的基礎(chǔ)，只有患者在知道自己的病情基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)生的告知，知道自己的病情和應(yīng)采取的治療措施和醫(yī)療意外、醫(yī)療并發(fā)癥的存在、醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)等情況，讓患者在知情的情況下做出承諾，并履行簽字同意。醫(yī)務(wù)人員在患者充分配合的情

6、況下，才能有效地采取措施保障醫(yī)療安全，讓患者在自主自愿的情況下做出負(fù)責(zé)的承諾，患者的知情權(quán)最后轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邔︶t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)。自然而然成為醫(yī)務(wù)人員免責(zé)的條款，也是避免醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本措施。患者的知情同意權(quán)早在18世紀(jì)就已經(jīng)提出來了（注釋2），1957年美國法院的判決創(chuàng)造了知情同意權(quán)這一詞匯，從此確立了患者的知情同意權(quán)，這一法律概念很快被美國各州所接受，并傳輸?shù)絿狻，F(xiàn)已成為法學(xué)理論上承認(rèn)的一項(xiàng)患者的權(quán)利。知情同意權(quán)在西方國家已存在多年，并得到醫(yī)患雙方的共識，這一學(xué)說最早來源于紐倫堡法典(注釋3)，具體表現(xiàn)為個人有意識的同意和允許的自我控制權(quán)、決定權(quán)，讓知情同意權(quán)真正融入我們的實(shí)踐行動中，使之成為

7、患方一項(xiàng)真正的權(quán)利。為此任何特殊檢查、特殊醫(yī)療器械的使用、新藥物的應(yīng)用、手術(shù)協(xié)議書都必須使患者本人同意，除非患者本人失去活動能力，才允許他的配偶、子女、父母代辦簽字。此種做法體現(xiàn)了“生命的權(quán)利神圣不可侵犯”，任何人對自己的身體都有決定權(quán)和控制權(quán)。保護(hù)人的生命權(quán)，健康權(quán)是法律賦予的責(zé)任。我國民法通則第98條“公民享有生命健康權(quán)”，具體表現(xiàn)為公民對于自己的生命安全、身體組織、器官的完整以及身體的生理機(jī)能和心理狀態(tài)的健康所享有的權(quán)利。包括生命權(quán)，身體權(quán)和健康權(quán)，必須以法律的形式加強(qiáng)保護(hù)。任何人，任何組織，不得以任何手段剝奪公民的生命健康權(quán)。近幾年來，我國在醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)中以憲法為基礎(chǔ)以民法為前提出臺

8、了有關(guān)的法律、行政法規(guī)、地方法規(guī)等等，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。如1999年5月11日起實(shí)施的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果，醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意”。此條的立法原則是依據(jù)憲法和民法為基礎(chǔ)，體現(xiàn)出患者因病就醫(yī)的行為已和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)合同，患者和院方已構(gòu)成民事主體，患者有權(quán)利知道自己的真實(shí)病情和健康狀況，有權(quán)利知道各項(xiàng)檢查結(jié)果和醫(yī)生對自己采取的診療措施及愈后信息，在患者知情同意下和院方達(dá)成共識。醫(yī)患雙方在誠信的前提下，醫(yī)方應(yīng)做到診斷

9、明確，治療措施得當(dāng)，康復(fù)快經(jīng)濟(jì)損失少，但涉及患者本人隱私的地方應(yīng)尊重患方的意愿，特別是對一些頑癥的治療更要尊重患者的意見，以避免對患者產(chǎn)生不利的治療和康復(fù)，如患者被診斷為惡性腫瘤，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)男问较蛴H屬告知，有關(guān)病情惡化、愈后不良不要輕易告訴患者本人，醫(yī)方應(yīng)采取謹(jǐn)慎的方式履行告知，并尊重患者的隱私權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)，在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時應(yīng)當(dāng)向患者做出必要的解釋，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知家屬。”醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、

10、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！倍?、知情同意權(quán)的告知義務(wù)和患者的同意權(quán)(一)醫(yī)務(wù)人員的告知醫(yī)務(wù)根據(jù)我國消法及前述醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)以及誠實(shí)信用原則，在醫(yī)療活動中為滿足患者的知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)告知患者如下內(nèi)容：1、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基本情況和醫(yī)學(xué)專長包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、專業(yè)特長，醫(yī)務(wù)人員的職稱、學(xué)術(shù)專長、以往治療效果等。2、醫(yī)院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診斷手段、診斷措施。4、所采用的治療儀器和藥品等的療效、副作用等問題。5、手術(shù)的成功率、目的、方法、預(yù)期效果、手術(shù)過程中可能要承受的不適和麻煩以及手術(shù)不

11、成功可能想象到的后果、潛在危險(xiǎn)等。6、患者的病情。7、患者所患疾病的治療措施。即可能采用的各種治療措施的內(nèi)容、通常能夠達(dá)到的效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。8、告知患者需要的費(fèi)用。當(dāng)然，并不是所有的醫(yī)療活動都必須向患者告知，為了避免對患者產(chǎn)生不利的影響，在某種情況下醫(yī)務(wù)人員可不履行告知義務(wù)，如患者本人對病情十分理解，對醫(yī)療措施滿意，患者本人認(rèn)為自己病情輕微或者患者本人放棄告知義務(wù)。特殊的絕癥、頑癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸無需向本人告知，為搶救危重患者應(yīng)先行采取急救措施挽救患者的生命，可以暫不告知，對患者死因的認(rèn)定在未經(jīng)法醫(yī)鑒定前不好告知。      

12、           (二)患者的同意權(quán)   患者在知情的基礎(chǔ)上作出的同意，是患者自己決定權(quán)的重要體現(xiàn)。同意，在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮著兩種不同的作用：一是法律上的作用，它為醫(yī)療提供了合法的理由，沒有這種同意的治療是不法行為。二是臨床上的作用，它能獲得患者的信任與合作。同意作為醫(yī)療合法的理由，有時與傳統(tǒng)的倫理原則相矛盾，尤其是當(dāng)醫(yī)生的治療方案對患者無害甚至有利時。例如，患者出于宗教信仰拒絕輸血、患了不宜懷孕的疾病的患者堅(jiān)持要懷孕等，在此種情形下，即使在醫(yī)生看來患者的選擇是不明智的，甚至?xí)＜盎?/p>

13、者的生命，不經(jīng)患者同意也不能對患者進(jìn)行輸血、流產(chǎn)的治療。同意的能力就患者而言，只有具備同意的能力，他所作的同意才可能有效。關(guān)于患者同意的能力，或稱自己決定的能力，它取決于患者理解治療的性質(zhì)和目的的能力，包括如接受治療將對身體所作的處置、不治療的可能的后果、理解醫(yī)生對其說明的各種危險(xiǎn)及副作用等。理解的水平必須與所作決定應(yīng)當(dāng)是成正比的，理解水平約稿，則決策的能力越大。所以，必須根據(jù)個案的具體情況來具體分析。2、同意的形式同意的形式有明示和默示兩種，明示的同意又包括書面的及口頭的兩種方式。通常情況下，書面的、口頭的、默示的同意被視為具有相同的法律效力。但書面的同意是證明患者確實(shí)作出了同意的最清楚的證

14、據(jù)，故一些醫(yī)療服務(wù)部門更青睞于書面形式，以備出現(xiàn)糾紛時在司法程序中用來抗辯。3、同意的范圍即使患者同意治療，仍有一個同意范圍的問題。依傳統(tǒng)，醫(yī)生不可以擴(kuò)大患者同意的范圍。如在已取得同意的醫(yī)療過程中，發(fā)現(xiàn)了新問題需作進(jìn)一步治療，應(yīng)對此新治療程序取得患者的同意。但也有例外，當(dāng)一個醫(yī)生在手術(shù)過程中為挽救患者的生命或避免其受更嚴(yán)重傷害，認(rèn)為必須毫不遲疑地采取更進(jìn)一步的措施，同意的范圍便被擴(kuò)大。法院也允許醫(yī)生運(yùn)用他正常的理智的判斷擴(kuò)大手術(shù)范圍，即如果手術(shù)中出現(xiàn)了不可預(yù)見的情況需增加治療，而患者又不能作出同意，則醫(yī)生可以擴(kuò)大原同意的范圍，但這種范圍的擴(kuò)大必須以緊急治療行為為前提。三、知情同意權(quán)的應(yīng)用任何一

15、個醫(yī)療行為都具有一定的侵襲性，對患者的免疫力會帶來一定的損害，同時也可能帶來患者生命的終止。醫(yī)療服務(wù)的不夠完善和不足常帶來不可避免的醫(yī)患糾紛，為此醫(yī)方在醫(yī)療活動中必須履行注意義務(wù)，取得患者的同意，尊重患者的人格。知情同意權(quán)在醫(yī)療活動中的應(yīng)用，其目的是對患者*的尊重。醫(yī)療知情同意權(quán)是對醫(yī)療行為的理解和約束，其原則是為了達(dá)到療效最佳、安全無害、痛苦最小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等目的，同時也使患者的經(jīng)濟(jì)損失降到最低限度。下面將介紹一例我國目前最多的一類涉及患者知情權(quán)的案件。原告王某訴稱，1998年1月，原告在被告處（某婦幼保健院）剖腹生產(chǎn)，出院后感腹部疼痛，于當(dāng)年3月又入住被告處，但未能治愈。原告長期受疼痛折磨，

16、無法從事正常工作。 2002年1月，原告因腹痛難忍，前往醫(yī)院檢查，B超顯示原告左側(cè)囊腫與包塊達(dá)98厘米。原告此時才想起曾在被告處兩次住院的情況，回家找出病歷，發(fā)現(xiàn)1998年1月被告為原告實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時，未經(jīng)原告同意，擅自切除了原告的左側(cè)卵巢，結(jié)扎了原告左側(cè)輸卵管，導(dǎo)致原告左側(cè)輸卵管積水。被告的行為已導(dǎo)致原告殘疾，給原告帶來巨大的心理壓力和精神損失。為此，原告要求被告賠償醫(yī)藥費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、依靠受害人實(shí)際撫養(yǎng)者的必要生活費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)20萬元，精神損失費(fèi)4萬元。本案爭議的焦點(diǎn)是醫(yī)院未經(jīng)患者同意切除組織是否侵害了患者的知情權(quán)，是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。法院經(jīng)審理后認(rèn)為，醫(yī)院接受患者

17、求診并予以診治，醫(yī)患雙方即形成醫(yī)療合同關(guān)系。醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。被告對原告施行手術(shù)，卻在病案中無患者或家屬的書面同意意見及簽字，違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條的規(guī)定（注釋4），在醫(yī)療行為中存在過錯。被告存在的過錯醫(yī)療行為與原告左輸卵管積水之間因果關(guān)系不能排除，故被告應(yīng)對原告患左側(cè)輸卵管積水付損害賠償責(zé)任。法院判決被告一次性賠償醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)合計(jì)3.3萬元，駁回原告的其他訴訟請求。諸如此類“好心不得好報(bào)”的事情經(jīng)常發(fā)生在涉及患者知情同意的醫(yī)療訴訟案件中，類似的案件還包括未經(jīng)患者同意，在實(shí)施膽囊手術(shù)時“好心”的切

18、除了被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)病變的闌尾組織；在切除一側(cè)病變*時對另一側(cè)進(jìn)行了探查，將該“病變組織”順便切除等等。此類案件的審理結(jié)果對醫(yī)務(wù)人員的心理造成了極大的影響，進(jìn)而嚴(yán)重影響了其為患者治療的積極性，然而這正是法律殘酷之所在，因?yàn)楦鶕?jù)法律規(guī)定，未經(jīng)患者同意，醫(yī)生不得對其進(jìn)行手術(shù)，包括患者同意切除甲組織，則醫(yī)生順便切除其存在病變的乙組織的行為將構(gòu)成侵權(quán)，除非在緊急情況不得已而為之。對于本案醫(yī)務(wù)人員正確的做法，應(yīng)當(dāng)是重新獲得患者或家屬的授權(quán)，履行告知和簽字手續(xù)。所以為了切實(shí)有效地保障患者的知情同意權(quán)，維護(hù)患者的利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）履行告知、取得同意的形式。醫(yī)療

19、機(jī)構(gòu)往往是口頭告知（除手術(shù)之外），一般缺乏全面、準(zhǔn)確的告知，也缺乏能夠成為有效法律證據(jù)的告知文書。一方面，由于情況緊急、患者家屬的文化素質(zhì)和理解能力，以及醫(yī)生口頭提供情況的真實(shí)性、準(zhǔn)確性等因素的存在，可能無法真正實(shí)現(xiàn)患者的知情權(quán)；另一方面，按照現(xiàn)行司法解釋，對于醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就自己不存在過錯以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系舉證。因此，一旦醫(yī)療糾紛被訴諸法院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無法舉證證明自己已盡到告知義務(wù)，或無法提供患方的書面簽字，而承擔(dān)敗訴責(zé)任。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注意在履行告知義務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)時，原則上應(yīng)當(dāng)盡可能書面化。在緊急情況下無法書面告知時，應(yīng)當(dāng)明確要求其在事后

20、臨床醫(yī)務(wù)人員或其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)人員忠實(shí)、詳細(xì)進(jìn)行的記錄上簽字證明，作為醫(yī)學(xué)證明材料。最高法院證據(jù)規(guī)則的司法解釋出臺以后，部分地方在緊急情況下履行告知義務(wù)無法書面告知時，采用了錄音錄像等方式加以記錄，這也是值得借鑒的。（二）告知的方式。告知應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)或方式，以避免對患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響，盡量采用通俗的語言，認(rèn)真履行告知義務(wù)。在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常要求患者或其家屬簽訂某些協(xié)議，如輸血協(xié)議、麻醉同意書、手術(shù)同意書等，這些協(xié)議無一例外地均以免責(zé)或限制責(zé)任條款為主。但這種約款本身除了能夠證明已經(jīng)盡了告知義務(wù)、滿足了患者的知情同意權(quán)之外，并沒有什么法律意義（注釋5）。（三）我國醫(yī)療實(shí)踐中一直將病人作為治療的服從對象看待，遇到緊急情況或危重病情時，首先考慮的是向患者家屬交代，而對病人本人卻保密，這種做法需要進(jìn)一步研究。應(yīng)當(dāng)明確患者知情同意權(quán)的主體是患者本人，只是在特殊情況下才能由他人行使。而且，在告知時應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，對于在醫(yī)療活動中獲知的患者隱私，未經(jīng)患者本人同意，不得向他人泄露。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀地履行告知義務(wù)，不能有所選擇或保留，不宜帶有傾向性，應(yīng)當(dāng)由患者或其監(jiān)護(hù)人等在醫(yī)務(wù)人員的幫助下自主作出選擇，切忌誤導(dǎo)或者不適當(dāng)?shù)赜绊懟颊撸駝t，將為未來的醫(yī)療糾紛埋下隱患。   注釋