放射工作人員個人劑量監(jiān)測機構(gòu)調(diào)查表

1、附件放射工作人員個人劑量監(jiān)測機構(gòu)調(diào)查表一、 機構(gòu)情況（一）基本情況1.機構(gòu)名稱： ；2.所在地： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地（市） 縣（區(qū)）；3.地址： ，郵編： ；4.個人劑量監(jiān)測科室名稱： ；5.個人劑量監(jiān)測科室負(fù)責(zé)人姓名： ，工作電話： ，傳真： ，手機： ，E-mai： 。6.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)(放射防護)資質(zhì)：甲級 乙級 未獲得7.計量認(rèn)證：國家級計量認(rèn)證 省級計量認(rèn)證 否 8.國家實驗室認(rèn)可：是 否 （二）個人劑量監(jiān)測工作人員情況姓 名職 稱所學(xué)專業(yè)/學(xué)位（三）個人劑量監(jiān)測儀器設(shè)備情況設(shè)備名稱 設(shè)備數(shù)量設(shè)備型號生產(chǎn)廠家購買日期最近檢定日期探測器名稱材料出廠型號形式生產(chǎn)廠家監(jiān)測更換周

2、期每人次監(jiān)測使用片數(shù)填寫示例 熱釋光探測器6LiF(Mg,Cu,P)2455B方片北京核儀器廠3個月2二、開展工作情況（一）個人劑量監(jiān)測情況1.個人劑量監(jiān)測工作開展所涉及的行業(yè)領(lǐng)域：鈾礦開采 其他礦藏開采 民用航空 石油和天然氣工業(yè) 礦物和礦石處理 地下建筑物和地下巷道作業(yè) 其他2.個人劑量監(jiān)測工作開展項目：X、 中子 內(nèi)照射直接測量內(nèi)照射排泄物及其他樣品分析 放射性氣溶膠空氣采樣分析3.外照射個人劑量檢測報告操作量：Hp(10) Hp(3) Hp(0.07)監(jiān)測年份監(jiān)測用人單位的數(shù)量實監(jiān)測人數(shù)實監(jiān)測周期200620072008（二）近年來參加質(zhì)控比對情況質(zhì)控比對日期（年/月/日）質(zhì)控比對組織方參加質(zhì)控比對的結(jié)果合格 不合格合格 不合格合格 不合格（三）個人劑量監(jiān)測質(zhì)量控制管理情況1.能量響應(yīng)和入射角響應(yīng)檢驗：有 無2.能量鑒別式個人劑量計使用：是 否3.肢端式個人劑量計使用：是 否4.使用能夠提供本底資料的對照劑量計情況：每次監(jiān)測時 監(jiān)測周期長于1個月時 懷疑本底異常時某個被監(jiān)測人員劑量異常時5.使用質(zhì)量控制劑量計情況（經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)刻度的劑量計）：從不使用 每個監(jiān)測周期 2個監(jiān)測周期 3個監(jiān)測周期6.放射工作人員的個人劑量超過 mSv/監(jiān)測周期時，對該被監(jiān)測人員展開調(diào)查(1)調(diào)查形式：電話調(diào)查 調(diào)查表調(diào)查 現(xiàn)場調(diào)查 其他(2)因工作