彩色多普勒論文論短暫性腦缺血發(fā)作診療

1、彩色多普勒論文|論短暫性腦缺血發(fā)作診療    1臨床癥狀 短暫性腦缺血發(fā)作起病突然，所有的癥狀差不多一起開(kāi)始，可在幾秒鐘達(dá)到高峰，多數(shù)患者的發(fā)作在幾分鐘或一小時(shí)內(nèi)逐漸緩解，按定義，有些癥狀可持續(xù)到24小時(shí)，患者在一天內(nèi)可有一次或反復(fù)多次的發(fā)作。在大多數(shù)病例找不到明顯確定的促發(fā)因素。緩解后不遺留神經(jīng)功能缺損體征。短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀，依據(jù)缺血累及腦和眼的哪部分，并依據(jù)哪個(gè)動(dòng)脈閉塞而定。         2顱彩色多普勒超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況，在血管造影前初步了解顱內(nèi)血

2、液循環(huán)狀況。是 TIA患者的基本檢查手段。         3頸動(dòng)脈超聲 與經(jīng)顱彩色多普勒超聲同為T(mén) I A患者基本檢查手段的頸動(dòng)脈超聲，可顯示頸動(dòng)脈內(nèi)的動(dòng)脈硬化斑塊，與頸部動(dòng)脈的狹窄與閉塞，對(duì)考慮有血管病變的患者進(jìn)行篩查。         4頭顱C T 有助于排除與T I A癥狀類(lèi)似的顱內(nèi)病變，在臨床廣泛應(yīng)用。         5頭顱M R I與M R A 比頭顱C T的陽(yáng)性率更高，能更好地排除顱內(nèi)病變。M R A

3、作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查與超聲相結(jié)合能夠更完善地對(duì)顱內(nèi)外血管進(jìn)行評(píng)價(jià)。         6選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影(數(shù)字減影血管造影，D S A)是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但其作為一種有創(chuàng)性檢查具有風(fēng)險(xiǎn)性，且價(jià)格昂貴不易被患者接受。         7實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血凝指標(biāo)的檢查為T(mén) I A患者的基本檢查。         【鑒別診斷】        

4、; 1鎖骨下動(dòng)脈倒流 鎖骨下動(dòng)脈倒流是鎖骨下動(dòng)脈近端到椎動(dòng)脈起始部出現(xiàn)閉塞或嚴(yán)重狹窄，以致椎動(dòng)脈血流背離腦組織逆流向上肢，特別是同側(cè)臂鍛煉需增加血流期間。雖然這種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是相當(dāng)常見(jiàn)的，但很少引起短暫性椎基底動(dòng)脈缺血癥狀(如眩暈、復(fù)視、雙側(cè)視力模糊)，而且可能從不會(huì)引起腦干卒中?；颊叩臉飫?dòng)脈搏動(dòng)和雙臂血壓可有明顯的差別，并且常可在鎖骨上窩聽(tīng)到狹窄的鎖骨下動(dòng)脈雜音。由大腦缺血而引起的短暫性全部記憶缺失、精神錯(cuò)亂性發(fā)作和跌落發(fā)作均罕見(jiàn)。         2短暫性局灶神經(jīng)發(fā)作 短暫性局灶神經(jīng)發(fā)作也可以由   

5、;      以下原因引起：         (1)偏頭痛。         (2)部分性癲癇發(fā)作。         (3)多發(fā)性硬化，但通常不是在血管病的年齡組。         (4)顱內(nèi)占位性損害較少見(jiàn)，如腫瘤、慢性硬膜下血腫、巨大動(dòng)脈瘤。在這些情況通常是由于部分性癲癇引起的癥狀。    &#

6、160;    (5)腦血管畸形可以引起短暫性腦缺血發(fā)作樣表現(xiàn)，這或許由于血管盜流或有小的出血。另一方面，許多這樣的發(fā)作事實(shí)上可能是癲癇而不是缺血。         (6)代謝障礙(如低血糖癥，低鈉血癥)很少引起局灶癥狀。不過(guò)在糖尿病治療的患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)發(fā)作要特別引起注意，尤其在清醒時(shí)、飯前或鍛煉后出現(xiàn)癥狀者更應(yīng)懷疑有否低血糖癥。         (7)高血壓性腦病。         (8)嚴(yán)

7、重貧血。         (9)周?chē)窠?jīng)壓迫或缺血。         (10)精神源性。  功能性過(guò)度呼吸通常引起雙側(cè)感覺(jué)癥狀，但偶爾可出現(xiàn)單側(cè)癥狀，這可能使診斷容易混淆。對(duì)發(fā)作的前后情況的詳細(xì)了解可以有助于診斷。其他要考慮除外的有癔癥和裝病。         3跌落發(fā)作 表現(xiàn)為患者行走時(shí)或有時(shí)恰恰站立時(shí)發(fā)作，其前可無(wú)任何預(yù)兆，患者非常突然地癱倒在地，但意識(shí)清楚。除非在跌倒時(shí)有損傷外，患者在其他方

8、面完好且能立即站立起來(lái)繼續(xù)行走。這種發(fā)作可能只有一次或反復(fù)多次，多發(fā)生在中老年婦女。        4視網(wǎng)膜性偏頭痛 視網(wǎng)膜性偏頭痛是一種不確定的疾患。年輕成人有短暫性單眼視力喪失發(fā)展數(shù)分鐘并持續(xù)達(dá)半個(gè)小時(shí)以上可考慮此病診斷?；颊呤鞒３Ｊ遣煌耆模梢杂小瓣?yáng)”性視覺(jué)癥狀如星星、閃光等。如果隨即發(fā)生頭痛，如常見(jiàn)的各種類(lèi)型偏頭痛，則視網(wǎng)膜性偏頭痛的診斷可以確定。藥物或手術(shù)治療是否能完全有效預(yù)防T I A發(fā)生中風(fēng)，還需進(jìn)一步研究，實(shí)質(zhì)上，T I A是病因、發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜的一組臨床綜合征。目前認(rèn)為T(mén) I A的轉(zhuǎn)歸有13患者自行緩解，13的患

9、者繼續(xù)發(fā)病，13患者發(fā)展為腦卒中。         【治療精要】         1控制危險(xiǎn)因素 積極消除高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥以及動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化治療。         2抗血小板聚集治療 對(duì)T I A尤其是反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)考慮應(yīng)用抗血小板藥物。         3抗凝治療 抗凝治療多年來(lái)存在爭(zhēng)論，但對(duì)于房顫、TIA

10、頻繁發(fā)作或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可應(yīng)用抗凝治療。         4外科治療對(duì)于能明確診斷T I A發(fā)作是由于顱內(nèi)外動(dòng)脈所致，并已經(jīng)腦血管造影證實(shí)的反復(fù)發(fā)作性T I A患者，可根據(jù)患者具體情況選擇行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(C E A)、動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTA)及頸動(dòng)脈支架放置術(shù)。         【處方選擇】         處方1：頻發(fā)的T I A患者，肝素40170 Uk g，加入5葡萄糖注射液500 m l中緩慢靜滴

11、，18 Uk g維持或50 U(k g·h)，每4小時(shí)查一次K P T T、T T T，1d。同時(shí)可加用阿司匹林50150 mg/d。處方2：發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作次數(shù)不頻繁的TIA患者。         (1)阿司匹林：50150 mgd，常規(guī)推薦100 mg/d。         (2)雙嘧達(dá)莫，75100 m g，3 次d或雙嘧達(dá)莫200 m g和阿司匹林25 mg/d。         (3)氯吡格雷75

12、 mg/d。         (4)塞氯吡啶250 mg，每日12次。每2周要查血小板。         處方3：風(fēng)心病房顫的患者。華法林515 m gd，25天后根據(jù)I R N在2030之間，改為5 mg/d。  注意：雌激素，苯妥英鈉，奈非西林，利福平，V i t K，螺旋內(nèi)酯等均降低藥物效用；保太松，水楊酸，磺胺藥，西咪替丁，皮質(zhì)固醇類(lèi)激素。增加抗凝效果。         【經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)】

13、60;        1多數(shù)T I A患者首選阿司匹林治療，推薦劑量50150mgd。如對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷。         2如果使用噻氯匹啶，因其可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)。         3頻繁發(fā)作TIA時(shí)，推薦靜脈滴注抗血小板聚集藥物。         4抗凝治療不作為常規(guī)治療，但對(duì)于房顫、T I A頻繁發(fā)作或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可應(yīng)用抗凝治療。  參 考 文