微創(chuàng)置管吸引術(shù)救治高血壓腦出血

1、微創(chuàng)置管吸引術(shù)救治高血壓腦出血    【摘要】 目的 初步探討應(yīng)用微創(chuàng)置管吸引術(shù)救治高血壓腦出血的臨床效果及意義。方法 根據(jù)患者術(shù)前CT或CT片上提供的顱腦立體定位數(shù)據(jù)，采用微創(chuàng)定向顱內(nèi)置管裝置醫(yī)療器械，治療高血壓腦出血患者72例。所有病例術(shù)中經(jīng)單或多靶點徑路微創(chuàng)軟管腦內(nèi)血腫抽吸和術(shù)后殘血尿激酶溶凝引流的方式及對血腫破入腦室積血患者配合腰穿置換治療。 結(jié)果 血腫腔內(nèi)置管準確率100%。術(shù)中血腫清除率和術(shù)后殘血清除留管時間均值：單靶點徑路32.2%和6.5 d，多靶點徑路為56.5%和4.5 d，兩方法比較有顯著意義。結(jié)論 微創(chuàng)定向腦內(nèi)血腫置軟管吸引術(shù)治療

2、高血壓腦出血是一種定位準確，方法簡易，適宜搶救，創(chuàng)傷微小，療效確切，易于推廣的新技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】微創(chuàng)置管；高血壓腦出血；吸引術(shù)Aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by minimally invasive tube insertionKONG Xiangcheng, Luzhong Mining Hospital of Laiwu,Shandong 271113,China【Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical results and significance of aspi

3、rating hypertensive intracerebral hematoma by a sofe tube inserted by minial invasive technigue. Methods According to the stereotactic data of CT or CTfilm in preoperative patients, 72 cases with hypertensive intracerebral hematoma were treated by the apparatus. All patients were treated by the aspi

4、ration of a minimaltrauma softtube by a single or more target approaches and the tube was left as drainage in place for further administration of unokinase and aspiration of the residual dissolved hematoma. Lumbar punctures for the replacement fluid with blood were also done with intraventricular he

5、matomas. Results The accuracy of installing tubes into the cavity of hematomas was 100%. 32.2% of volume of the hematoma was evacuated during operations and the drainaging time was 6.5 days in a single target approach,56.5% hematoma was evacuated and 4.5 days drainage was in the more target approach

6、es in average. The results of two approaches were compared significantly. Conclusion The aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by minimaltrauma stereotactic installed soft tube in the hematoma is a new technique, which has been proved to be accurate, effective, simple, and with minimal t

7、rauma to the patient.【Key words】Minimaltrauma installed tube; Hypertensive intracerebral hematoma; Aspiration高血壓腦出血為臨床常見病，隨著社會老齡化加大，其發(fā)病率呈上升趨勢，病死率和致殘率極高。無論是保守治療還是開顱手術(shù)，其病死率和致殘率均維持在較高水平。自2008年以來，我們采用微創(chuàng)定向顱內(nèi)置軟管吸引術(shù)，治療高血壓腦出血患者72例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 72例，其中男48例，女24例。年齡3782歲，平均58歲?；颊呔懈哐獕翰∈?，發(fā)病后均出現(xiàn)意

8、識障礙和程度不同的肢體癱瘓。意識狀況(Glasgow計分)：35分26例(36.1%)；69分30例(41.6%)；1012分16例(22%)。1.2 癥狀與體征 72例均有不同程度的肢體癱瘓或一側(cè)肢體偏癱；腦膜刺激征；一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔縮小6例。1.3 出血部位 殼核45例，出血量2575 ml(38.6±15.2)ml；丘腦14例，出血量2244 ml(30.5±5.5)ml；腦葉8例，出血量3090 ml(42.5±18.5)ml；小腦2例，出血量2030 ml(22±5)ml；腦干1例，出血量9 ml；腦室鑄型2例。詳見表1。1.4 卒中

9、至手術(shù)時間 最短5 h，最長7 d。57 h 6例(8.3%)，712 h 18例(25%),1224 h 26例(36.1%)，13 d 18例(25%)，37 d 4例(5.5%)。1.5 手術(shù)時間 最短35 min，最長2 h 50 min，平均58 min，其中62例在1 h內(nèi)完成，占86.1%。1.6 手術(shù)方法 手術(shù)均在基礎(chǔ)+局麻下，配合持續(xù)靜脈滴注或口服藥物調(diào)控血壓和生命指征監(jiān)護。采用大連七顆星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的定向顱內(nèi)置管裝置(專利號:ZL962 38882.3)等醫(yī)療器械，首先準確測量患者顱腦CT或CT片上提供的腦內(nèi)血腫靶點的三維數(shù)據(jù)，利用特制直角定位尺將上述三維數(shù)據(jù)以坐標的形

10、式移畫在患者的頭部，確定血腫中心靶點和入顱路徑。選擇頭部非功能血管區(qū)消毒局麻后，定向鉆顱置管，向腦內(nèi)導入園鈍頭、多側(cè)孔軟性吸引管達靶點中心，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，術(shù)畢留該管作術(shù)后腦血腫腔內(nèi)引流管。單與多個靶點徑路方法比較分析見表2。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶熔凝治療，至殘余血引出90%以上考慮拔除引流管。對血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血患者，除微創(chuàng)腦室內(nèi)置管引流減壓治療外，均配合腰穿置換血性腦脊液。2 結(jié)果術(shù)后生活部分自理42例，生活不能自理18例，占存活者83%。死亡12例(16.6%)。5例死于中樞衰竭，3例死于肺炎和消化道出血，2例死于再出血，其他原因2例。術(shù)后隨訪324月，日常生

11、活能力評判(Activity Daily Living,ADL): ADL1和ADL2 39例，ADL3 11例，ADL4和ADL5 10例。ADL3以上者50例，占存活者的83.3%。3 討論高血壓腦出血的出血部位于皮層下、殼核、丘腦、腦室內(nèi)、腦干和小腦，其中最常見的是殼核出血，其次是腦葉皮層下出血和小腦出血1。而丘腦出血極易破入腦室引起腦室鑄型、誘發(fā)腦積水而加重病情2。該病在短時間內(nèi)會形成具有占位效應(yīng)的血腫，引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。外科治療的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓迫的神經(jīng)元恢復功能，同時排空血腫，降低血腫成分降解產(chǎn)物及炎癥物質(zhì)對周邊腦組織繼發(fā)損害，避免水腫形成，從而

12、降低死亡率和病殘率3。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖只要求血腫粗略定位，但對腦組織損傷大，其死亡率和致殘率仍居高不下。本組72例高血壓腦出血患者采取清除顱內(nèi)血腫的方式，實質(zhì)上是屬于簡易定向微創(chuàng)軟管腦內(nèi)血腫抽吸結(jié)合溶凝殘血引流的術(shù)式，它要求定位必須準確。該方法依據(jù)于顱腦正常和腦內(nèi)血腫病理的解剖形態(tài)學基礎(chǔ)，將三維立體定位理論應(yīng)用于臨床實踐。72例患者血腫腔內(nèi)置管率100%，根據(jù)患者個體的血腫形態(tài)和部位不同，一般小血腫設(shè)單靶點，大或復雜血腫設(shè)兩個以上靶點。通過72例高血壓腦出血行定向微創(chuàng)置軟管救治，認為其優(yōu)點有：操作簡便，手術(shù)快捷，4050 min即可完成手術(shù)。幕上出血可在局麻下施術(shù)，適宜高齡和不能耐受全麻手術(shù)患

13、者的搶救治療。定位精確，72例患者血腫腔內(nèi)置管率100%。創(chuàng)傷小，可避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)所造成的手術(shù)創(chuàng)傷和反復牽拉、長時間暴露所造成的附加性腦損害。定向置軟管成功后抽吸出血腫量的60%，病情即可得到緩解。符合高血壓出血診斷后應(yīng)快速有效清除血腫，降低繼發(fā)性腦損傷4。一次置管可多次注藥沖洗引流，并可依據(jù)血腫引流情況調(diào)整置入軟管的位置與深度。術(shù)畢留該管作術(shù)后腦血腫腔內(nèi)引流管。關(guān)于手術(shù)時機，大量研究證明高血壓腦出血在最初幾小時內(nèi)血腫迅速增大，少數(shù)在67 h內(nèi)出血呈進展性5,824 h腦水腫進行性加重，3 d后腦水腫出現(xiàn)高峰，出現(xiàn)周圍腦組織的繼發(fā)性損害5，37 d出血灶周圍水腫最明顯6。血腫周圍的腦組織由于

14、代謝產(chǎn)物的毒性作用及局部腦血管痙攣、滲透而出現(xiàn)水腫，且隨時間推移而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍的正常腦組織由遠及近地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理變化7。因此，在出血量基本穩(wěn)定及血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前，及時進行急診手術(shù)清除血腫，可使周圍腦組織的繼發(fā)性損害降低到最低程度，因此主張早期手術(shù)，盡快解除血腫對腦組織的損害8。我們認為最好在發(fā)病68 h后盡早手術(shù)，對于20 ml的幕上小血腫在12 h后手術(shù)，如患者條件允許可重新復查CT，了解顱內(nèi)血腫進展情況后決定進一步治療方案。但對于發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)深昏迷或腦疝患者，應(yīng)立即微創(chuàng)手術(shù)降低顱內(nèi)壓搶救生命。對于多靶點選擇，共計16例患者選擇多靶點路徑

15、方式治療。該組患者病情多處于危重狀態(tài)，出血量較多，CT上顯示的血腫呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、密度不均，包括破入腦室或腦室鑄型。16例出血清除率20.0%89.2%，平均為56.5%；與單靶點組相比P值<0.01，有顯著意義。同時多靶點適合腦疝危重患者的救治?？杀３诛B內(nèi)相對“恒壓”，加快血腫清除速度，由于多條血腫吸引管在同一血腫腔內(nèi)，避免了單條吸引管在排血腫中的“拔罐”現(xiàn)象發(fā)生，維持血腫腔內(nèi)壓力相對不變。16例術(shù)后血腫引流時間26 d,平均4.5 d，而單靶點組56例為310 d,平均6.5 d(P值<0.05)。對于微創(chuàng)手術(shù)救治的患者，應(yīng)重點提防再出血的可能。術(shù)中、術(shù)后腦內(nèi)再出血是微創(chuàng)手術(shù)的

16、常見并發(fā)癥，發(fā)生率是4%16%9。原因主要有：腦血腫腔內(nèi)出血未停止。原破裂的血管或新的血管又破例出血。術(shù)中損傷所致。因此要求：術(shù)前每位術(shù)者必須準確讀懂患者的顱腦CT片，確立血腫立體位置形態(tài)圖，認真執(zhí)行三維立體定位標準，確保術(shù)中血腫靶點及其入顱徑路操作的準確性。術(shù)中抽吸動作過程強調(diào)緩慢、間斷，非阻力化，只排血，不損傷腦組織，術(shù)中血腫排空量為30%60%為宜10，不要求一次性徹底清除血腫，達到降顱壓救治患者生命為第一目的；術(shù)后排空的血腫腔可用少量生理鹽水充填，防止血腫腔壓力過低。對于大血腫、不規(guī)則形態(tài)血腫及危重腦疝的患者易選擇多靶點手術(shù)清除血腫。有效地控制好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓，保持其穩(wěn)定。一般

17、維持在收縮壓130160 mm Hg，另外適當?shù)逆?zhèn)靜劑應(yīng)用和上述腦室微創(chuàng)置管降顱壓及呼吸道管理等處置均有利于血壓的穩(wěn)定。此外重視心肺、腎、消化系統(tǒng)的合并癥，堅持早期綜合治療的原則，對減輕病情、降低死亡率和病殘率非常重要。參 考 文 獻2 Ferro JM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol,2006,253(8):985989.5 Bae HG, Lee K S, Yun I G, et al. Rapid expansion of hypertensive intracerebral heamatomas. Neurosurgery,1992:3135.6 楊義,任玉波,任祖淵,等. 兔腦出血模型的實驗觀察.河北醫(yī)學,1996,2:5.7 Gebel J M, Brott TG, Sila CA, et al. Decreased perihematomal edema in throbolysis related intracerebral hemorrhage compared with spontaneous