缺血性腦梗死 課件

1、缺血性腦梗死缺血性腦梗死腦卒中接診流程急診病人4545分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 完成完成腦CT血常規(guī)生化檢查凝血功能規(guī)范記錄 時(shí)間、生病體征時(shí)間、生病體征 體格檢查體格檢查 診斷和處理診斷和處理 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （或（或NIHSSNIHSS）6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 完成完成溶栓治療溶栓治療（rt-PArt-PA或或尿激酶）尿激酶）規(guī)范記錄規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥、禁忌癥2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 完成完成血管功能檢查血管功能檢查（頸動(dòng)脈超聲、（頸動(dòng)脈超聲、 TCDTCD等）等）4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 完成完成抗栓治療抗栓治療（阿斯匹林（阿斯匹林或氯吡格雷）或氯吡格雷） 抗凝治療抗凝治療（明確房顫引起）（

2、明確房顫引起）規(guī)范記錄規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥、禁忌癥住院期間住院期間 完成完成評(píng)價(jià)吞咽困難并記錄評(píng)價(jià)吞咽困難并記錄檢查血脂、處理并記錄檢查血脂、處理并記錄嚴(yán)重癱瘓或臥床，有預(yù)防深靜脈血栓措施并記錄嚴(yán)重癱瘓或臥床，有預(yù)防深靜脈血栓措施并記錄有健康教育內(nèi)容或制度，有實(shí)施記錄有健康教育內(nèi)容或制度，有實(shí)施記錄出院時(shí)出院時(shí) 完成完成繼續(xù)規(guī)范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌癥需記錄繼續(xù)規(guī)范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌癥需記錄 平均住院日平均住院日21天，住院費(fèi)用天，住院費(fèi)用15000元（自費(fèi)除外）元（自費(fèi)除外） 特殊情況需要說明理由并記錄特殊情況需要說明理由并記錄抗栓治療抗栓治療阿司匹林禁忌癥：阿司

3、匹林禁忌癥： 對(duì)阿司匹林或水楊酸過敏；對(duì)阿司匹林或水楊酸過敏； 胃十二指腸潰瘍；胃十二指腸潰瘍； 出血傾向（出血體質(zhì)）出血傾向（出血體質(zhì)）氯吡格雷禁忌癥：氯吡格雷禁忌癥： 對(duì)氯吡格雷過敏對(duì)氯吡格雷過敏 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 出血傾向（出血體質(zhì)）出血傾向（出血體質(zhì)）溶栓治療溶栓治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1.1.年齡年齡18 18 75 75歲歲 2.2.發(fā)病發(fā)病6h6h以內(nèi)以內(nèi), ,急性缺血性卒中急性缺血性卒中, ,無昏迷無昏迷 3.3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 1小時(shí)小時(shí) 且比較嚴(yán)重且比較嚴(yán)重(NIHSS 7-22(NIHSS 7-22分分) ) 4. 4

4、.腦腦CTCT已排除顱內(nèi)出血已排除顱內(nèi)出血, ,且無早期腦梗死且無早期腦梗死 低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變 5.5.患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥禁忌癥1.1.既往有顱內(nèi)出血既往有顱內(nèi)出血, ,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 近近3 3個(gè)月有頭顱外傷史個(gè)月有頭顱外傷史; ;近近3 3周內(nèi)有胃腸或泌周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血尿系統(tǒng)出血; ;近近2 2周內(nèi)進(jìn)行過大的手術(shù)周內(nèi)進(jìn)行過大的手術(shù); ;近近1 1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺2.2.近近3 3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史

5、 陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外3.3.嚴(yán)重心嚴(yán)重心. .腎腎. .肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者4.4.體檢有活動(dòng)性出血或外傷體檢有活動(dòng)性出血或外傷( (如骨折如骨折) )的證據(jù)的證據(jù)禁忌癥禁忌癥5.已口服抗凝藥已口服抗凝藥, ,且且INRINR1.5; 1.5; (INR(INR稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值, ,是從是從凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT)(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)(ISI)推算出來的推算出來的,INR=(,INR=(病病人人PT/PT/正常對(duì)照正常對(duì)照PT)ISI,PT)I

6、SI, 48 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 (aPTT (aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間 超出正常范圍超出正常范圍) )6.6.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100,000/mm2, 血糖血糖2.7mmol/L(50mg)7.7.血壓血壓: :收縮壓收縮壓180mmHg,180mmHg,舒張壓舒張壓100mmHg100mmHg8.8.妊娠妊娠9.9.不合作不合作治療方法治療方法1.1.尿激酶尿激酶:100:100萬萬IU-150IU-150萬萬IU,IU,溶于生理鹽水溶于生理鹽水 100/200ml100/200ml中中, ,持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴30min30min2.rt

7、-PA:2.rt-PA:劑量為劑量為0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大劑量最大劑量90mg)90mg) 先先10%10%靜脈推注靜脈推注1min,1min,其余劑量連續(xù)靜其余劑量連續(xù)靜滴滴,60min,60min滴完滴完注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.1.將患者收到將患者收到ICUICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測2.2.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估, ,在靜脈點(diǎn)滴溶栓在靜脈點(diǎn)滴溶栓 藥物過程中藥物過程中1 1次次/15min;/15min;隨后隨后6h6h內(nèi)內(nèi), , 1 1次次/30min;/30min;此后此后1 1次次/60min,/60min,直至直至24h24h3.3.

8、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱行頭顱CTCT檢查檢查注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)4.4.血壓的監(jiān)測血壓的監(jiān)測: :溶栓的最初溶栓的最初2h2h內(nèi)內(nèi)1 1次次/15min,/15min,隨后隨后6h6h內(nèi)為內(nèi)為1 1次次/30min,/30min,此后此后,1,1次次/60min,/60min,直至直至24h.24h. 如果收縮壓如果收縮壓185mmHg185mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg,105mmHg,更應(yīng)更應(yīng)多次檢查血壓多次檢查血壓. .可酌情選用可酌情選用B B受體阻滯劑受

9、體阻滯劑. . 如拉貝洛寧、壓寧定等如拉貝洛寧、壓寧定等 如果收縮壓如果收縮壓230mmHg230mmHg或舒張壓或舒張壓140mmHg140mmHg， 可靜滴肖普鈉可靜滴肖普鈉5.5.靜脈溶栓后靜脈溶栓后, ,繼續(xù)綜合治療繼續(xù)綜合治療, ,根據(jù)病情選擇個(gè)體化根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案方案注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)6.6.溶栓治療后溶栓治療后2424小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，2424小時(shí)后無禁忌癥者可用阿司匹林小時(shí)后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d300mg/d， 共用共用1010天，以后改為維持量天，以后改為維持量75-100mg/d75-100mg/d7.7.不

10、要太早放置鼻飼管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管不要太早放置鼻飼管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:07:09 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。20

11、22-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6治療建議治療建議1.1.對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h3h內(nèi)的急性缺血性腦內(nèi)的急性缺

12、血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療 首選首選rt-PArt-PA，無條件采用，無條件采用rt-PArt-PA時(shí)?？捎媚蚣r(shí)?？捎媚蚣っ柑娲柑娲?.2.發(fā)病發(fā)病3-6h3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格3.3.對(duì)發(fā)病對(duì)發(fā)病6h6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者， 在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究內(nèi)溶栓治療研究治療建議治療建議4.4.基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適基底動(dòng)

13、脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬應(yīng)證可以適當(dāng)放寬5.5.超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果， 且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥， 不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療抗凝治療抗凝治療適應(yīng)證：（可考慮選擇性使用抗凝劑）1.心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫， 心肌梗死、附壁血栓、 左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者； 癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者； 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者3.臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的I Mw預(yù)

14、防深靜脈血栓形成和肺栓塞禁忌癥禁忌癥1.1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀2.2.有嚴(yán)重肝腎疾病有嚴(yán)重肝腎疾病3.3.高血壓，血壓高血壓，血壓180/100mmHg180/100mmHg4.4.活動(dòng)性潰瘍；外傷；先兆流產(chǎn)活動(dòng)性潰瘍；外傷；先兆流產(chǎn)5.5.近期手術(shù)；妊娠和哺乳婦女近期手術(shù)；妊娠和哺乳婦女6.6.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎7.7.肝素過敏；懷疑或確認(rèn)的肝素誘導(dǎo)血小板肝素過敏；懷疑或確認(rèn)的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥減少癥深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT)DVT)預(yù)防預(yù)防深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓

15、形成（DVT)DVT)的危險(xiǎn)因素包括靜脈血的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血流高凝狀態(tài)。腦流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血流高凝狀態(tài)。腦卒中后卒中后DVTDVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第可出現(xiàn)于發(fā)病后第2 2天，高峰在天，高峰在4-74-7天。天。有癥狀的有癥狀的DVTDVT發(fā)生率僅有發(fā)生率僅有2%2% ，癱瘓重、年老及心，癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生房顫動(dòng)者發(fā)生DVTDVT的比例更高的比例更高 DVT DVT更重要的并發(fā)癥為肺栓塞（更重要的并發(fā)癥為肺栓塞（PE)PE)，腦卒中，腦卒中后約后約25%25%的急性期死亡是由的急性期死亡是由PEPE引起的引起的建建 議議1.1.對(duì)于癱瘓程度重，長期

16、臥床的腦卒中患者應(yīng)重視對(duì)于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVTDVT及及PEPE的預(yù)防；可早期做的預(yù)防；可早期做D-D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、核磁共振顯影性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、核磁共振顯影（MRIMRI）等檢查）等檢查2.2.鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長筒襪；盡鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長筒襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體建建 議議3.3.對(duì)于有發(fā)生對(duì)于有發(fā)生DVTDVT及及PEPE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性的風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性的給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療。給予藥物治療，首選低分

17、子肝素抗凝治療。 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVTDVT及及PEPE的患者，應(yīng)進(jìn)行生命的患者，應(yīng)進(jìn)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)體征及血?dú)獗O(jiān)測，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥治療靜止痛等對(duì)癥治療 建建 議議絕對(duì)臥床休息、避免用力；同時(shí)采用低絕對(duì)臥床休息、避免用力；同時(shí)采用低分子肝素抗凝治療分子肝素抗凝治療 如癥狀無緩解、近端如癥狀無緩解、近端DVTDVT或有或有PEPE可能性可能性的患者應(yīng)給予溶栓治療的患者應(yīng)給予溶栓治療謝謝謝謝9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:07