護(hù)士核心考點(diǎn)全攻略第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能第十六節(jié) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

1、護(hù)士核心考點(diǎn)全攻略第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能第十六節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、概述1.體液組成及分布成年男性體液量約占體重的60%,女性約占50%,嬰幼兒可高達(dá)70% 8 0%。體液由細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分組成。男、女性細(xì)胞外液均約占體重的2 0%,其中血漿量約占體重5%,組織間液量約占體重15%。經(jīng)典例題講解2.體液平衡及調(diào)節(jié)(1水平衡:人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于體內(nèi)水分的恒定,人體每日攝入一定量的水,同時(shí)也排出相應(yīng)量的水,達(dá)到每天出入水量的動(dòng)態(tài)平衡。正常成人每日攝人量(ml:飲水1600ml,食物700ml,代謝氧化生水200ml,合計(jì)2500ml;正常成人每日排出量(ml:尿15

2、00ml,糞200ml,呼吸300ml,皮膚蒸發(fā)500ml,合計(jì)2500ml。(2電解質(zhì)平衡:維持體液電解質(zhì)平衡的主要電解質(zhì)為Na+和K+。(3體液平衡的調(diào)節(jié):體液容量及滲透壓的穩(wěn)定由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。3.酸堿平衡及調(diào)節(jié)人體主要依靠體液中存在的緩沖對(duì)、肺和腎調(diào)節(jié)酸堿平衡。緩沖系統(tǒng)以HCO3- / H2CO3最為重要,其比值保持于201。二、水和鈉代謝紊亂(一病因分類及臨床表現(xiàn)1.等滲性缺水:是指水和鈉成比例喪失,為最常見的缺水類型。常見病因有:(1消化液急性喪失,如大量嘔吐和腸瘺、腸梗阻等。(2體液急性喪失,如急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。2.低滲性缺水:系水和鈉同時(shí)丟失,但失鈉多于失水,

3、血清鈉低于135mmol / L。常見原因有:(1胃腸道消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過(guò)多,如反復(fù)嘔吐、腹瀉或大創(chuàng)面慢性滲液。(2等滲性體液丟失病人只喝白開水,或靜脈輸入大量葡萄糖液,造成細(xì)胞外液稀釋。(3長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑。3.高滲性缺水:指水和鈉同時(shí)缺失,但失水多于失鈉,血清鈉高于150mmol / L。常見原因有:(1水分?jǐn)z人不足,如長(zhǎng)期禁食,吞咽困難,昏迷而未補(bǔ)充液體,或鼻飼高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。(2水分喪失過(guò)多,如大面積燒傷經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、高熱大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。4.水中毒:總?cè)胨砍^(guò)排出量,水中毒較少見。常見原因有:(1腎衰竭排尿能力下降。(2機(jī)體攝水過(guò)多

4、或靜脈輸液過(guò)多。(3各種原因引起ADH分泌過(guò)多。(二臨床表現(xiàn)1.等滲性缺水:病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿癥狀,但不口渴。當(dāng)短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%時(shí),可表現(xiàn)為心率加快、脈搏減弱、血壓不稚定或降低、肢端濕冷等休克癥狀,常伴代謝性酸中毒。2.低滲性缺水:病人口渴不明顯,因缺鈉出現(xiàn)疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力,惡心嘔吐、表情淡漠、腓腸肌痙攣性疼痛較明顯;較早出現(xiàn)站立性昏倒、血壓下降甚至休克。早期尿量正?；蚵栽龆?但尿比重低,尿鈉、氯含量下降;后期尿少,但尿比重仍低。3.高滲性缺水(1輕度:缺水量占體重的2% 4%。除口渴外,無(wú)其他臨床癥狀。(2中度:缺水量占體重的4%

5、6%。除極度口渴外,常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。(3重度:缺水量大于體重的6%。除上述癥狀外,可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。4.水中毒(1急性水中毒起病急,以腦水腫最為突出,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力模糊、譫妄、驚厥甚至昏迷,嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。(2慢性水中毒多被原發(fā)病的癥狀所掩蓋,可出現(xiàn)軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、皮膚蒼白等癥狀。(三輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容,三種缺水均有不同程度增高;水中毒時(shí)均降低。2.血清電解質(zhì)檢查:低滲性缺水血清鈉<135mmol / L,高滲性缺水血清鈉>1 50mmol

6、/ L,水中毒血鈉可降至120mmol / L以下。3.動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袆e是否同時(shí)伴有酸(堿中毒。(四處理原則盡早去除病因,再作相應(yīng)處理。1.等滲性缺水:一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量。2.低滲性缺水:輕、中度缺鈉病人,一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液;重度缺鈉病人靜脈滴注適量高滲鹽水。3.高滲性缺水:應(yīng)鼓勵(lì)病人飲水及經(jīng)靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液,必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。4.水中毒:輕者只需限制水?dāng)z入,嚴(yán)重者除嚴(yán)禁水?dāng)z入外,靜脈輸注高滲鹽水,以緩解細(xì)胞腫脹和低滲狀態(tài),酌情使用滲透性利尿劑。(五護(hù)理問(wèn)題1.體液不足與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。2.體液過(guò)多與攝人量超過(guò)排出量相關(guān)。3.

7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。(六護(hù)理措施1.維持充足的體液量。(1去除病因。(2實(shí)施液體療法:補(bǔ)液時(shí)須嚴(yán)格遵循定量、定性和定時(shí)的原則。定量:包括生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量。定性:根據(jù)體液平衡失調(diào)的類型,選擇補(bǔ)充液體的種類,如電解質(zhì)、非電解質(zhì)、膠體和堿性溶液。定時(shí):單位時(shí)間內(nèi)的補(bǔ)液量,取決于體液?jiǎn)适У牧?、速度及各器官功能狀態(tài),應(yīng)按先快后慢的原則進(jìn)行分配,即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1 / 2,剩余1 / 2總量在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。(3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量,及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。(4療效觀察:病人補(bǔ)液過(guò)程中,護(hù)士必須嚴(yán)密觀察治療效果和注意不良反應(yīng)。2.糾正體液量過(guò)多:

8、水中毒病人應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝人量,對(duì)重癥水中毒者遵醫(yī)囑給予高滲溶液(如3% 5%氯化鈉溶液和利尿劑,如呋塞米等;同時(shí)注意觀察病情的動(dòng)態(tài)變化和尿量。遵醫(yī)囑做好透析護(hù)理。3.維持皮膚和黏膜的完整性:加強(qiáng)病情觀察,做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理,指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,經(jīng)常用漱口液清潔口腔;對(duì)有嚴(yán)重口腔黏膜炎癥者,每2小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理,并遵醫(yī)囑給予藥物治療。(七健康教育1.建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式:護(hù)士應(yīng)與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間、活動(dòng)量及活動(dòng)方式,以免長(zhǎng)期臥床致失用性肌萎縮。2.高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者出汗較多時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含鹽飲料。3.有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體

9、液失衡者應(yīng)及早就診和治療。1對(duì)于一個(gè)術(shù)后禁食的成年病人(無(wú)其他體液平衡失調(diào),每日靜脈輸液總量至少為A.1500ml B.2500mlC.3500mlD.4000mlE.4500ml2對(duì)高滲性缺水病人進(jìn)行輸液治療時(shí),應(yīng)首先輸入A.等滲鹽水B.5%葡萄糖溶液C.平衡溶液D.右旋糖酐溶液E.林格液三、鉀代謝異常(一病因1.低鉀血癥血清鉀<3.5mmol / L。常見原因有:(1攝入不足,如長(zhǎng)期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足。(2體液?jiǎn)适г黾?應(yīng)用促使排鉀的利尿劑等。(3K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,如大量輸入高滲葡萄糖和胰島素、代謝性堿中毒等。2.高鉀血癥血清鉀>5.5mmol / L。常見原因有:(

10、1排鉀障礙:多見于腎衰竭,是引起高血鉀的常見原因。(2體內(nèi)分布異常:缺氧、酸中毒,大量鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出,導(dǎo)致血清鉀過(guò)高。(3攝人過(guò)多:靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快、過(guò)濃,以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。(二臨床表現(xiàn)1.低鉀血癥(1肌無(wú)力:為最早的臨床表現(xiàn),一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力。(2消化道功能障礙:有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等癥。(3心臟功能異常:表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、心室顫動(dòng)和心臟停搏。(4代謝性堿中毒和反常性酸性尿。2.高鉀血癥表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等;嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn):如皮膚蒼白、濕冷、低血壓等;亦可有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊,甚至心跳驟停于舒張期。(三輔助檢查1.低鉀血

11、癥(1實(shí)驗(yàn)室檢查:血清鉀<3.5mmol / L。(2心電圖:T波降低、QT延長(zhǎng)和U波。2.高鉀血癥(1實(shí)驗(yàn)室檢查:血清鉀>5.5mmol / L。(2心電圖:T波高而尖和QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬和P-R間期延長(zhǎng)。(四治療原則1.低鉀血癥尋找和去除原因,制訂補(bǔ)鉀計(jì)劃。2.高鉀血癥積極治療原發(fā)疾病,改善腎功能同時(shí),還應(yīng)采取如下措施:(1立即停止輸注或口服含鉀藥物,避免進(jìn)食含鉀量高的食物。(2發(fā)生心律不齊時(shí),可用10%葡萄糖酸鈣加入在等量25%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈推注。(3促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)。(4促使K+排泄。(五護(hù)理措施1.加強(qiáng)對(duì)血清鉀水平動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。2.控制病因或誘因的護(hù)理

12、。3.低鉀血癥者補(bǔ)鉀應(yīng)遵循的原則(1盡量口服補(bǔ)鉀:常選用10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀口服,對(duì)不能口服者可經(jīng)靜脈滴注。(2禁止靜脈推注鉀。(3見尿補(bǔ)鉀:一般以尿量超過(guò)40ml / h或每日大于500ml方可補(bǔ)鉀。(4總量限制:補(bǔ)鉀量為氯化鉀3 6g / d。(5控制補(bǔ)鉀濃度:補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過(guò)40mmol / L。(6滴速勿快:補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)20mmol / h。4.對(duì)高鉀血癥病人,輸注5%碳酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素,或給予病人口服陽(yáng)離子交換樹脂或保留灌腸,或予以腹膜透析或血液透析。(六健康教育1.長(zhǎng)時(shí)間禁食者、或近期有嘔吐、腹瀉者,應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀,以防發(fā)生低鉀血癥。2.腎功能減退者和長(zhǎng)期使用

13、抑制排鉀利尿劑的病人,應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入,并監(jiān)測(cè)血鉀濃度,以防發(fā)生高鉀血癥。3高鉀血癥時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣的作用是A.降低血鉀B.使鉀離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移C.糾正酸中毒D.降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性E.對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用4某患者因腹瀉、嘔吐入院,心電圖:ST段水平壓低,T波倒置,U波增高最可能的原因是A.高鉀血癥B.低鉀血癥C.高鈣血癥D.洋地黃效應(yīng)E.洋地黃中毒四、酸堿平衡失調(diào)正常體液的pH為7.40±0.05。(一病因1.代謝性酸中毒臨床上最為常見。主要病因有:(1體內(nèi)酸性物質(zhì)生成過(guò)多:嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、缺氧、高熱、休克時(shí)酸性代謝產(chǎn)物不斷生成;又如長(zhǎng)期不能進(jìn)食

14、而能量供應(yīng)不足,體內(nèi)脂肪分解過(guò)多形成酮體。(2氫離子排出減少:急性腎衰竭時(shí)腎小管排H+和重吸收HCO3-受阻。(3堿性物質(zhì)丟失過(guò)多:腹瀉、膽瘺、腸瘺或胰瘺等致大量堿性消化液?jiǎn)适А?.代謝性堿中毒主要病因有:(1H+丟失過(guò)多:幽門梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓丟失大量H+、Cl-。(2堿物質(zhì)攝人過(guò)多:長(zhǎng)期服用堿性藥物或大量輸注庫(kù)血。(3低鉀血癥:鉀缺乏時(shí),細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,K+-Na+交換增加。(4利尿劑的作用。3.呼吸性酸中毒常見原因有:凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。如全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、呼吸機(jī)管理不當(dāng)、喉或支氣管痙攣、急性肺水腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病和心跳驟停

15、等。4.呼吸性堿中毒常見原因有:凡引起過(guò)度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。常見于癔癥、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等。(二臨床表現(xiàn)1.代謝性酸中毒:輕者癥狀常被原發(fā)病掩蓋,重者可有疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安。2.代謝性堿中毒:輕者常無(wú)明顯表現(xiàn)。較重的病人呼吸變淺變慢或有精神方面的異常。3.呼吸性酸中毒:胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺和頭痛,嚴(yán)重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝,甚至呼吸驟停。4.呼吸性堿中毒:多數(shù)病人有呼吸急促的表現(xiàn)?？捎醒灐⑹肿愫涂谥苈槟炯搬槾谈?、肌震顫、手足抽搐,常伴有心率加快。(三輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?1.代謝性酸中毒血

16、漿pH<7.35,HCO3-降低,PaCO3一定程度降低或正常。2.代謝性堿中毒血漿pH和HCO3-增高,PaCO3正常。3.呼吸性酸中毒血漿pH和PaCO3增高,HCO3-可正常。4.呼吸性堿中毒血漿pH增高,PaCO3和HCO3-下降。(四治療原則1.代謝性酸中毒積極處理原發(fā)病,輕度代謝性酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后多自行糾正。2.代謝性堿中毒關(guān)鍵在于解除病因,可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。3.呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)疾病和改善通氣功能,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。4.呼吸性堿中毒在治療原發(fā)疾病的同時(shí)對(duì)癥治療。(五護(hù)理措施1.消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的危險(xiǎn)因素,遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)疾病。2.遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)病情觀察。在糾正酸堿失衡時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、血電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè);及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)的并發(fā)癥。3.協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位。4.保持呼吸道通暢,訓(xùn)練病