第版內(nèi)科學(xué)高血壓

1、.概述概述高血壓（高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征， 是最常見的心血管疾病。是最常見的心血管疾病。高血壓分為高血壓分為 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┰l(fā)性高血壓（高血壓?。┰虿幻?，占原因不明，占95%以上，為多種心血以上，為多種心血 管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%我國高血壓病現(xiàn)狀我國高血壓病現(xiàn)狀 三高三高高患病率、高致殘率、高死亡率高患病率、高致殘率

2、、高死亡率 三低三低低知曉率、低治療率、低控制率低知曉率、低治療率、低控制率世界高血壓日世界高血壓日10月月8日日 .高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者.人群血壓分布.分類

3、分類收縮壓收縮壓(mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)正常血壓正常血壓 120 和和 80正常高值正常高值 120 139 和和/或或 80 - 891級高血壓級高血壓(輕度輕度) 140 159 和和/或或 90 - 992級高血壓級高血壓(中度中度) 160 179 和和/或或 100 - 1093級高血壓級高血壓(重度重度) 180 和和/或或 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 和和 90.我國我國2次高血壓患者次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國我國15組人群組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率

4、、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近近2020年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。都取得了顯著的進步。我國高血壓流行病學(xué)變化趨勢我國高血壓流行病學(xué)變化趨勢32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002.大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)精神緊張精神緊張長期焦慮長期焦慮煩煩 躁躁交感神經(jīng)活動增強交感神經(jīng)活動增強血管收縮血管收縮周圍血

5、管阻力上升周圍血管阻力上升血壓升高血壓升高.各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓.血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACE小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓血管重構(gòu)RAASRAAS激活激活.腦/心/腎/血管壁分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌細胞和心肌細胞增生小動脈收縮血壓升高血壓升高.血管內(nèi)皮NO/PGI2EDCF/ET舒張血管收縮血管失平衡血壓升高.細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常.胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（胰島素抵抗（

6、insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR).高胰島素血癥細胞Na+-K+-ATP酶活性改變增加細胞Na+內(nèi)含量刺激交感神經(jīng)活性增強增加腎臟對水、鈉的重吸收血壓升高.心心腦腦腎腎血管血管TCDCT、MRI尿常規(guī)、尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血脂、血糖；血管造影血管造影眼睛眼睛靶器官受累靶器官受累病理病理晚期晚期 .心房顫動心房顫動主動脈夾層主動脈夾層癡呆癡呆慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血壓腦病高血壓腦病冠心病冠心病腦出血腦出血缺血性缺血性腦卒中腦卒中子癇子癇.1、杓

7、型血壓杓型血壓2 2、非杓型血壓、非杓型血壓3 3、超杓型血壓、超杓型血壓夜間血壓下降夜間血壓下降10% 20% 20% .左心室肥厚左心室肥厚.靴型心. 高血壓病眼底.評估動脈僵硬度評估動脈僵硬度評估動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞評估動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞內(nèi)膜內(nèi)膜增厚導(dǎo)致增厚導(dǎo)致血管狹窄血管狹窄中膜中膜變變厚，厚，變變硬硬baPWV正常值正常值:1400cm/s.上腕上腕動脈波動脈波足首動脈波足首動脈波PTT上臂上臂PVRPVR波形波形腳踝腳踝PVRPVR波形波形PTTba距離距離Lb距離距離LabaPWV =La-LbPTTba PVR: PVR:脈波圖波形脈波圖波形 PTTba: PTTba

8、:上臂上臂- -腳踝腳踝脈搏傳播脈搏傳播時間差時間差PWV正常值正常值:1400cm/s（此值不適宜評價（此值不適宜評價60歲以上受歲以上受 檢者）檢者）. .CCEP項目：項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）.防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（）日（）.抗高血壓藥作用部位及機制抗高血壓藥作用部位及機制中樞性降壓藥中樞性降壓藥受體阻斷藥受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動減少交感神經(jīng)放電活動（

9、減少（減少心排出量、降低外周阻力）心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥受體阻斷藥受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力減慢心率和減弱收縮力（減少（減少心排出量）心排出量）受體阻斷藥受體阻斷藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥血管擴張藥血管擴張藥RASRAS抑制藥抑制藥鉀通道開放藥鉀通道開放藥舒張血管平滑肌舒張血管平滑?。ń档屯庵茏枇Γń档屯庵茏枇Γ├蛩幚蛩嶳ASRAS抑制藥抑制藥受體阻斷藥受體阻斷藥 降低血容量降低血容量（減少減少心排出量）心排出量）.導(dǎo)致降壓療效個體差異的影響因素導(dǎo)致降壓療效個體差異的影響因素 .獲得性因素對降壓療效個體差異的影響獲得性因素對降壓療效個

10、體差異的影響 .熊偉熊偉, 姚昌偉姚昌偉, 黃桂鳳黃桂鳳. 中國臨床康復(fù)，中國臨床康復(fù)，2003, 7(3): 4092-4093.藥物藥物相互作用相互作用的臨床結(jié)果的臨床結(jié)果根據(jù)根據(jù)Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人因素病人因素藥物使用藥物使用遺傳遺傳疾病疾病飲食飲食/ /營養(yǎng)營養(yǎng)環(huán)境環(huán)境吸煙吸煙飲酒飲酒劑量劑量持續(xù)持續(xù)時間時間使用使用次數(shù)次數(shù)使用使用頻率頻率用藥途徑用藥途徑劑型劑型高度可變性高度可變性.達到目標血壓的藥物治療達到目標血

11、壓的藥物治療單劑治療單劑治療(30%)(30%)兩種藥物聯(lián)用兩種藥物聯(lián)用(40%)(40%)3 3種或種或3 3種以上種以上藥物聯(lián)用藥物聯(lián)用(30%)(30%)高血壓患者高血壓患者.劑量與效應(yīng)的關(guān)系劑量與效應(yīng)的關(guān)系治療效應(yīng)與副作用與劑量相關(guān)治療效應(yīng)與副作用與劑量相關(guān)劑量劑量BP 效應(yīng)效應(yīng)治療效應(yīng)治療效應(yīng)副作用副作用.抗高血壓藥物的聯(lián)合治療抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。.血壓急劇過度升高腦灌注過多腦水腫劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、多汗神志改變、意識模糊、抽搐、昏迷.高血壓急癥的治療高血壓急

12、癥的治療 硝普鈉（Sodium Nitroprusside）能直接擴張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負荷，也能降低心臟后負荷。用法：開始用1020g/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，一般不超過200g/min。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過48小時。 硝酸甘油（nitroglycerin）擴張靜脈為主，較大劑量也擴張動脈。靜脈應(yīng)用劑量為510g/min開始，每5 10分鐘增加510g/min至100 200g/min。 .初步排查精確診斷專科檢查病史體格檢查一般實驗室檢查臨床試驗?？茖嶒炇覚z查確定治療方案可疑患者123.腎血管性高血壓的特點腎血管性高血壓的特點1.缺少高血壓家族史2.近期出現(xiàn)高血

13、壓而急速進入惡性期3.已患高血壓突然加重或年老者發(fā)生惡性高血壓征候群4.患者年齡小而又未找到明確病因5.眼底病變重6. 雙腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄者易出現(xiàn)肺水腫，合并冠心病者更為突出7. 腎臟活檢可見繼發(fā)性的腎臟階段性壞死. 陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦體型多消瘦 CTCT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3 35cm5cm以上以上6H6H表

14、現(xiàn)：表現(xiàn)： Hypertension(Hypertension(高血壓高血壓) Headache() Headache(頭痛頭痛) ) Heart consciousness( Heart consciousness(心悸心悸) Hypermetabolism() Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)) ) Hyperglycemia( Hyperglycemia(高血糖高血糖) Hyperhidrosis() Hyperhidrosis(多汗多汗) ).排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否計劃手術(shù)是否計劃手術(shù)腎上腺靜脈采血腎上腺靜脈采血AVSAVS鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療鹽皮質(zhì)