青光眼藥物治療

1、青光眼藥物治療青光眼治療的認(rèn)識(shí)過過 去去現(xiàn)現(xiàn) 在在盡量降低眼壓盡量降低眼壓降低眼壓降低眼壓改善視乳頭血流灌注改善視乳頭血流灌注保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞單劑治療最大程度降低眼壓青光眼藥物療效最低強(qiáng)度 IOP最大強(qiáng)度epinephrine TCAI betaxolol Alpha-agonists non-selective beta-blockers miotics prostaglandins oral CAI單劑治療最大降眼壓情況青光眼藥物相對(duì)強(qiáng)度 青光眼藥物治療以后眼壓應(yīng)該降低初次就診眼壓的2530% 只使用一到兩種藥物，不要再加用第三，第四種藥物可以增加防腐劑的毒性作用（有疊

2、加作用） 藥物中防腐劑（苯扎氯胺BAK）與藥物引起的慢性炎癥有關(guān)，對(duì)眼睛不利（尤其是可以引起眼表疾病） 兩種藥物使用后眼壓不能降低到理想水平，應(yīng)該使用激光治療單劑治療最大程度降低眼壓高反應(yīng)率晝夜眼壓曲線平穩(wěn)不引起快速抗藥反應(yīng)或藥效長期漂移非降眼壓引起的視神經(jīng)保護(hù)作用青光眼藥物療效評(píng)價(jià)青光眼藥物時(shí)需要考慮兩個(gè)因素：有效性：能有效保存視功能患者愿意使用：確?；颊哂休^好依從性*依從性：不頻繁和不嚴(yán)重副作用 不頻繁用藥和長時(shí)間作用 費(fèi)用 產(chǎn)品穩(wěn)定性依從性 采用簡單治療的患者以及對(duì)該病認(rèn)識(shí)較多的患者用藥的依從性較好 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用一種藥物的患者依從治療的比例為49%，而使用多種藥物的患者依從治療的比

3、例為32% 青光眼患者治療的不依從性至少是25%理想抗青光眼藥物的標(biāo)準(zhǔn) 有效降低眼內(nèi)壓 提高視神經(jīng)乳頭血液灌注量 阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞受損 特別是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 沒有局部或全身的副作用一問我們自己：一問我們自己： 過去人們普遍認(rèn)為眼壓對(duì)青光眼性視神經(jīng)病變的作用不是很重要，認(rèn)為眼壓是青光眼的幾個(gè)“危險(xiǎn)因素”之一 最近，根據(jù)“循證醫(yī)學(xué)”的證據(jù)，人們開始認(rèn)識(shí)到控制眼壓是青光眼治療的重要成分 在穩(wěn)定視野方面，手術(shù)作為青光眼的初始治療與藥物治療相比不具有長期優(yōu)勢(shì) 眼壓持續(xù)低于18mmHg與視野穩(wěn)定呈正相關(guān) 眼壓可能不是青光眼診斷的必要條件，但是降低眼壓對(duì)視野損害前到晚期青光眼患者的治療可能都有重要的作用單純以

4、眼壓值為標(biāo)準(zhǔn)會(huì)造成50%的患者漏診單純以眼壓測(cè)定的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)造成50%的青光眼患者漏診(正常眼壓性青光眼)患有青光眼視野損害和視神經(jīng)病變?nèi)舾鶕?jù)眼科醫(yī)生目前的“標(biāo)準(zhǔn)”他們的眼壓可能屬于正常范圍再問我們自己：再問我們自己： 眼壓是已知青光眼危險(xiǎn)因素中唯一可以被有效控制的因素。當(dāng)眼壓達(dá)到臨界值時(shí)，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始死亡，眼壓更高時(shí)，發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡的情況會(huì)增加 降低30%眼壓，可以減少視野惡化危險(xiǎn)的3倍 眼壓一天內(nèi)有波動(dòng)，早晨高晚上低 24小時(shí)眼壓波動(dòng)和視野缺損呈正相關(guān) 平均眼壓和眼壓波動(dòng)是視野缺損的危險(xiǎn)因素，在患者依從的前提下使用單劑治療最大限度降低眼壓，平穩(wěn)眼壓也非常重要眼壓

5、水平與視神經(jīng)損傷 眼壓水平 視神經(jīng)（mmHg） 損傷率 2024 3% 2529 7% 3034 14% 3539 52% 4044 61% 4549 75% 5054 83%三問我們自己：三問我們自己： 每一位患者應(yīng)設(shè)定一個(gè)“目標(biāo)眼壓”（target pressure） 假設(shè)的“最好的猜測(cè)”眼壓水平 視神經(jīng)損傷愈重，眼壓降得愈低 預(yù)防進(jìn)一步損傷 危險(xiǎn)因素愈多，診斷時(shí)損傷愈多 更需要較低眼壓 治療過程中出現(xiàn)進(jìn)行性損傷 需重新設(shè)定目標(biāo)眼壓目標(biāo)眼壓安全眼壓 （印度，2001） 早期 (13mmHg) 中期 (12mmHg) 晚期 (11mmHg)C/D愈大眼壓應(yīng)愈低 = 0.8 (11mmHg)

6、0.50.8 (12.53mmHg) = 0.5 (14.42mmHg)抗青光眼藥物發(fā)展史 Pilocarpine 1877 Diamox 1954 Timolol 1978 Betoptic / Betagan 1985 Timolol XE 1995 Trusopt 1996 Xalatan 1997 Alphagan 1998 Travatan / Lumigan 2000 Xalacom 2001 -腎上腺能受體阻滯劑-腎上腺能受體激動(dòng)劑擬副交感神經(jīng)藥物（縮瞳劑）碳酸酐酶抑制劑（局部及全身）前列腺素(postaglandins, PGs)高滲劑視神經(jīng)保護(hù)藥物抗青光眼藥物治療青光眼的主要

7、藥物藥物分類藥物分類 作用機(jī)制作用機(jī)制 主要品種主要品種 縮瞳藥縮瞳藥 縮瞳促進(jìn)房水流出 匹羅卡品 腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑 減少房水生成 噻嗎洛爾、倍他洛爾卡替洛爾左旋布諾洛爾 腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑 減少房水生成促進(jìn)房水流出地匹福林、阿法根口服碳酸酐酶抑制劑口服碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制劑局部用碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 布林佐胺、多佐胺前列腺素衍生物前列腺素衍生物通過葡萄膜鞏膜通道促進(jìn)房水流出拉坦前列素、曲伏前列素比馬前列胺視神經(jīng)保護(hù)劑視神經(jīng)保護(hù)劑多種途徑益脈康、彌可保一、-受體阻滯劑 特異性阻斷 1 -受體 降低眼壓

8、阻斷Ca+內(nèi)流 舒張血管 增加血流 比Timolol強(qiáng) 保護(hù)神經(jīng)元 有效保護(hù)視野獨(dú)特的多重作用機(jī)制，有效保護(hù)視野獨(dú)特的多重作用機(jī)制，有效保護(hù)視野貝特舒貝特舒選擇性選擇性 1受體阻滯劑受體阻滯劑降低降低IOP增加視乳頭血流灌注增加視乳頭血流灌注Ca+通道阻滯劑通道阻滯劑直接保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞直接保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞有效保護(hù)視野有效保護(hù)視野二、2腎上腺素能激動(dòng)劑 強(qiáng)力、高選擇性2腎上腺素能激動(dòng)劑 減少房水生成減低眼壓（20%-30%） 增加葡萄膜鞏膜途徑引流 降眼壓作用與Timolol相當(dāng) 無對(duì)心、肺副作用三、前列腺素制劑 20世紀(jì)末青光眼研究重大進(jìn)展 與阻滯劑聯(lián)用有附加作用 比阻滯劑效力大 僅輕度結(jié)膜充血

9、 或虹膜色素加深睫毛變長 長期應(yīng)用無飄移現(xiàn)象 全身副作用發(fā)生率低PGs將取代受體阻滯劑作為一線治療藥物 對(duì)大部分患者有明顯的降眼壓效果 QD使用，患者使用方便，依從性好 單劑治療不需要其它藥物 降眼壓曲線平穩(wěn) 保持全天眼壓平穩(wěn)低水平是青光眼 患者最重要的神經(jīng)保護(hù)措施 曲伏前列素能產(chǎn)生33%眼壓降低 降低的眼壓可以維持12個(gè)月 健康眼睛的晝夜眼壓波動(dòng)為3.7mmHg 使用曲伏前列素得到的晝夜波動(dòng)為3.6mmHg 能夠?qū)⑷煅蹓嚎刂频浇】笛劬Φ某潭?對(duì)青光眼患者具有重要的臨床意義，可能增加視野的穩(wěn)定并減少視野損害四、碳酸酐酶抑制劑 CAI類降眼壓的機(jī)理與其它藥物不同 治療青光眼中具有不可替代的地位

10、 CAI類的應(yīng)用范圍最廣泛 能和其它任何一類藥物聯(lián)合應(yīng)用 增強(qiáng)降眼壓作用口服碳酸酐酶抑制劑口服碳酸酐酶抑制劑的副作用口服類CAI 制劑禁忌癥 嚴(yán)重肝臟疾患 嚴(yán)重慢性阻塞性肺病 某些繼發(fā)性青光眼 腎病 (包括腎結(jié)石) 妊娠 對(duì)磺胺類藥物過敏局部碳酸酐酶抑制劑 (TCAI) Trusopt: 2% Dorzolamide (多佐胺) Azopt (派立明): 1% Brinzolamide (布林佐胺) Cosopt:多佐胺 + 噻嗎心安與CAI口服制劑相比 更少的全身性副作用 更方便有效的局部治療 與與CAI口服制劑相比口服制劑相比 更少的全身性副作用更少的全身性副作用 更方便有效的局部治療更方

11、便有效的局部治療 與國外已經(jīng)上市的同類產(chǎn)品相比與國外已經(jīng)上市的同類產(chǎn)品相比 更高的眼部舒適度更高的眼部舒適度 更少的眼部不良反應(yīng)更少的眼部不良反應(yīng) 更好的治療順應(yīng)性更好的治療順應(yīng)性派立明 -產(chǎn)品特點(diǎn)獨(dú)特的微粉工藝, 使派立明混懸液 保持與人生理相同的 pH 值和滲透壓 (pH=7.5, 滲透壓為300mOsm/Kg) 無需振蕩即可保持混懸狀態(tài)達(dá)8周時(shí)間 提供極佳的眼部舒適度，保證患者的順應(yīng)性派立明的工藝特點(diǎn)派立明：7.55.05.56.06.57.08.0Human TearspH特殊的微粉工藝特殊的微粉工藝, 使使1%布林布林佐胺混懸液能夠在佐胺混懸液能夠在pH=7的的環(huán)境下保持持續(xù)穩(wěn)定環(huán)境

12、下保持持續(xù)穩(wěn)定2%多佐胺溶液只能在非生多佐胺溶液只能在非生理環(huán)境下保持穩(wěn)定理環(huán)境下保持穩(wěn)定 1%布林佐胺混懸液布林佐胺混懸液7.52%多佐胺溶液多佐胺溶液派立明-臨床藥理學(xué) 因1%, 2%及3%濃度布林佐胺降眼壓效果相似 故派立明選用1%濃度的布林佐胺 一般在用藥2個(gè)小時(shí)后達(dá)到最大的降壓效果 用藥2個(gè)月后療效達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài) 單側(cè)用藥后只會(huì)影響本側(cè)眼的眼壓 而不會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)眼產(chǎn)生影響 可以提高青光眼患者的眼血流灌注量派立明 -用法用量 單獨(dú)或者協(xié)同用藥時(shí): 每日2 次, 每次1 滴 部分患者每日3 次, 每次1 滴效果更好 同時(shí)使用兩種以上藥物時(shí), 給藥時(shí)間至少間隔5分鐘 替代其它藥物時(shí), 停用該藥物

13、并從第 2 天起, 開始應(yīng)用派立明派立明 -適應(yīng)癥 開角型青光眼和高眼壓癥及其他青光眼 可作為對(duì)受體阻滯劑無效或有使用禁忌的患者的單獨(dú)治療用藥 協(xié)同治療藥物派立明 -不良反應(yīng) 全身性不良反應(yīng) 味覺異常, 包括口苦和異味(5.6%)和頭痛(2.1%) 滴藥后壓迫淚囊區(qū)和輕輕閉眼能有所緩解 眼局部不良反應(yīng) 滴藥后短暫的視物模糊(5.1%)、眼部不適(3.0%)、異物感(2.3%)以及充血(2.1%) 通常是輕度到中度，無需治療即可緩解，一般不會(huì)導(dǎo)致治療終止派立明禁忌癥 對(duì)布林佐胺或藥品成份過敏者 已知對(duì)磺胺過敏者 嚴(yán)重腎功能不全者 (肌酐清除率 0.6? 盤沿寬度0.2 視盤線狀出血視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維

14、層缺損發(fā)現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害的演變過程視盤在青光眼表現(xiàn)的重要性 1857 von Graefe 1869 von Jaeger正常視盤大小的變異 1899 Elschnig青光眼視杯擴(kuò)大 1922 Elliot 青光眼視盤色變淡 1922 Elliot 1973 Schwartz視盤描繪標(biāo)準(zhǔn)化 1923 Pickard青光眼為視神經(jīng)病變 1955 Duke-Elder 1989 Shields視杯擴(kuò)大早于視野缺損 1960 Aulhorn & Harms青光眼為垂直視杯 1973 Kirsch & Anderson Weisman盤沿切跡為青光眼體征 1978 Radius, M

15、aumenee & Green視盤出血為青光眼體征 1889 Bjerrum視盤出血為青光眼惡化體征 1977 Drance & Begg不同大小的正常視盤視盤直徑0.852.43mm，軸索0.71.2百萬何謂盤沿形態(tài)？ 不同象限的盤沿寬度變化 過去青光眼視盤評(píng)價(jià)注重視杯形態(tài)描述： 正常視杯是橫橢圓形 青光眼視杯是豎橢圓形 其實(shí)青光眼視神經(jīng)病理改變的部位在盤沿目前對(duì)正常眼盤沿的形態(tài)描述是：即ISNT下方盤沿最寬上方次之鼻側(cè)較窄顳側(cè)最窄00.10.20.30.40.50.6顳側(cè)1011上方12鼻側(cè)45下方78大盤小盤正常盤青光眼盤沿寬度曲線分析盤沿形態(tài)的要點(diǎn)青光眼早期損害先從下方

16、/上方盤沿丟失 鼻側(cè)盤沿寬度為自身標(biāo)準(zhǔn) 其正常變異小 青光眼晚期才改變 鼻側(cè)盤沿向下/上逐漸 變寬生理性 變窄病理性 青光眼早期 常有視神經(jīng)上下方不對(duì)稱性損害 以下方盤沿丟失最常見 正常眼下方盤沿寬度上方 反之提示下方盤沿丟失 比較上、下方盤沿寬度 能更早地發(fā)現(xiàn)青光眼生理性大視杯正常不對(duì)稱視盤發(fā)育因素對(duì)盤沿的影響 類似青光眼的視盤發(fā)育異常 牽牛花綜合征、視盤小凹 橫橢圓視盤 鼻側(cè)盤沿可寬于上下方盤沿 應(yīng)除外此類視盤的正常變異 視盤血管主干發(fā)出位置對(duì)盤沿的影響 視盤血管主干發(fā)出位置影響盤沿寬度，血管偏向方盤沿較窄，血管遠(yuǎn)離方盤沿較寬，這可能是視神經(jīng)發(fā)育過程中，血管偏位占據(jù)的空間影響到視神經(jīng)纖維及其周圍組織的分布。 假如某患者下方盤沿=上方，當(dāng)其視盤血管主干明顯偏下時(shí)，其正常的可能性大，因視盤血管發(fā)育因素可解釋此現(xiàn)象；當(dāng)其視盤血管主干明顯偏上時(shí)，提示青光眼特征性盤沿丟失。 進(jìn)一步研究的建議 亞太青光眼指南 POAG/PACG的患病率及