COPD病例分享-文檔資料

1、1l患者羅患者羅，男性，男性，80歲，歲，160cm。lCOPD史史20年，吸煙史年，吸煙史40余年。余年。l因因“反復(fù)氣促、咯痰反復(fù)氣促、咯痰15年，加重年，加重1天天”于于2011-1-23 8：50入院。入院。lT:38T:38C P:125C P:125次次/ /分分 R:32R:32次次/ /分分 BP:88/46mmHgBP:88/46mmHgl查體：昏睡狀，面色蒼白，形體削瘦，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流查體：昏睡狀，面色蒼白，形體削瘦，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流（+），桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺促，雙肺聽診呼吸音低，雙中下），桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺促，雙肺聽診呼吸音低，雙中下肺可

2、及少量干濕性啰音，肺可及少量干濕性啰音，HR125次次/分，房顫律，瓣膜區(qū)未及明顯雜音，分，房顫律，瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹平軟，腸鳴音減弱，腹平軟，腸鳴音減弱，12次次/分，雙下肢輕度水腫。分，雙下肢輕度水腫。l實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC:18*10e9，N%：85%，HB:120g/L,CRP:65ug/L. 血?dú)猓貉獨(dú)猓?PH:7.14, PO2 6.14kPa，PCO2 11.65Kpa,SaO2 78%； 生化指標(biāo)：生化指標(biāo)： K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu：13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白

3、蛋白（白蛋白（Alb）27g/L ；前；前白蛋白（白蛋白（Palb）62mg/L ；轉(zhuǎn)鐵蛋白（；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）0.85g/L； X-ray：雙肺紋理增粗，左下肺見斑片狀陰影，兩肺透亮雙肺紋理增粗，左下肺見斑片狀陰影，兩肺透亮度增高，肺氣腫。度增高，肺氣腫。 心電圖：心電圖：房顫律，肺性房顫律，肺性P波。波。lAECOPD 型呼衰型呼衰 l肺性腦病肺性腦病l肺源性心臟病肺源性心臟病l營養(yǎng)不良（混合性）營養(yǎng)不良（混合性）l轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU 9 9：1010予留置胃管并負(fù)壓引流約予留置胃管并負(fù)壓引流約300ml300ml胃內(nèi)容物后行經(jīng)口氣管插管、接呼吸機(jī)輔助胃內(nèi)容物后行經(jīng)口氣管插管、接呼吸機(jī)

4、輔助通氣、吸痰等對(duì)癥處理后，通氣、吸痰等對(duì)癥處理后，SpOSpO2 2可升至可升至98%98%，神志呈嗜睡狀，心率波動(dòng)在，神志呈嗜睡狀，心率波動(dòng)在9811598115次次/ /分，分，房顫律，血壓房顫律，血壓90105/5065mmHg,90105/5065mmHg,尿量：尿量：5080ml/h,5080ml/h,行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，測行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，測CVPCVP：1215cmmHg1215cmmHg。 11 11：3030復(fù)查復(fù)查血?dú)庋獨(dú)猓篜H:7.21, PO2 15.14kPa，PCO2 9.51Kpa,SaO2 98%； 生化生化： K：5.4mmol/L,Na:136m

5、mol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/L Cr:175umol/L. APACHE :15 考慮患者生命體征尚不平穩(wěn)，當(dāng)日未予營養(yǎng)支持，持續(xù)胃腸減壓?？紤]患者生命體征尚不平穩(wěn)，當(dāng)日未予營養(yǎng)支持，持續(xù)胃腸減壓。 危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。 (E級(jí)級(jí)) 2006 ESPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南 l原則：原則：呼吸支持（呼吸支持（SIMV+PSV） 抗感染（泰能）抗感染（泰能） 營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療。l營養(yǎng)支持具體方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病營養(yǎng)支持具體方法：慢性阻塞

6、性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)（人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）級(jí)） ,但是由于患者存在肺源性心臟病右心功能差，體循但是由于患者存在肺源性心臟病右心功能差，體循環(huán)瘀血，另外正壓通氣導(dǎo)致膈肌下移，腹壓升高，環(huán)瘀血，另外正壓通氣導(dǎo)致膈肌下移，腹壓升高，以及嚴(yán)重應(yīng)激對(duì)胃腸道功能的抑制，所以營養(yǎng)支持以及嚴(yán)重應(yīng)激對(duì)胃腸道功能的抑制，所以營養(yǎng)支持方案采用方案采用EN+PN,以以PN為主，逐漸向?yàn)橹?，逐漸向EN過渡過渡。 若有證據(jù)證明患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)若有證據(jù)證明患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且施腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)施時(shí)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開始腸外熱卡缺乏型營養(yǎng)不良

7、且施腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)施時(shí)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開始腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)。 (C級(jí)級(jí)) 2009ASPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南 具體措施：具體措施：2011-1-242011-1-25 患者神志轉(zhuǎn)清，患者神志轉(zhuǎn)清，BP：110125/7280mmHg,HR：95110次分。（急性期采取次分。（急性期采取允許性低熱卡原則允許性低熱卡原則供能）供能） EN：予鼻飼粥油，每次約予鼻飼粥油，每次約100mL,Tid,鼻飼鼻飼2小時(shí)后回抽觀察胃內(nèi)殘余小時(shí)后回抽觀察胃內(nèi)殘余量。量。 PN：卡文（卡文（“全合一全合一”靜脈營養(yǎng)液）靜脈營養(yǎng)液）1440ml/d(1000Kcal) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜

8、能）10g/d NPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal 熱氮比：熱氮比：131：1 葡萄糖提供能量比：葡萄糖提供能量比：53%。持續(xù)諾和靈持續(xù)諾和靈R泵入使血糖維持在（泵入使血糖維持在（711mmol/L） 危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 熱量目標(biāo)值熱量目標(biāo)值2025Kcal/kg.(D級(jí)級(jí)) 2006 ESPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南 具體措施：具體措施：2011-1-26患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，精神稍疲倦。（平穩(wěn)期患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，精神稍疲倦。（平穩(wěn)期COPD患者患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目標(biāo)能量供能原則）采用高蛋白、高脂肪、低碳

9、水化合物、目標(biāo)能量供能原則） EN：予能全力予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻飼，鼻飼30ml/h起，逐漸增加至起，逐漸增加至80ml/h, 每每2小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量。小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量。 PN：卡文卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳脂肪乳250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d 白蛋白：白蛋白：10g/d NPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal=1524Kcal 熱氮比：熱氮比：138：1 葡萄糖提供能量比：葡萄糖提供能量比：42%。 慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合

10、物的比例慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例 (B級(jí)級(jí)) 2006 ESPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995 2011-1-28生化指標(biāo)復(fù)查：生化指標(biāo)復(fù)查：白蛋白白蛋白（g/L）前白蛋白前白蛋白（mg/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）KNa PGlu1-28321240.944.21420.656.21-2527620.855.61380.5113.4 具體措施：具體措施：2011-1-2

11、9患者生命體征平穩(wěn)，精神一般?；颊呱w征平穩(wěn)，精神一般。 EN：予能全力予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻飼，鼻飼100ml/h, 每每2小時(shí)回抽小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量。觀察胃內(nèi)殘余量。 PN：卡文卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳脂肪乳250ml250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d 白蛋白：白蛋白：10g/d(2011-1-292011-2-1) NPC:860Kcal+225Kcal+4392Kcal=1963Kcal 熱氮比：熱氮比：146：1 葡萄糖提供能量比：葡萄糖提供能量比：46%。 入院第一周內(nèi)應(yīng)通

12、過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡的入院第一周內(nèi)應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡的50%以上的能量以獲得臨床益處。以上的能量以獲得臨床益處。 2009ASPEN營養(yǎng)支持治療與指南營養(yǎng)支持治療與指南 2011-2-3生化指標(biāo)復(fù)查：生化指標(biāo)復(fù)查：白蛋白白蛋白 (g/L)前白蛋白前白蛋白 (mg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 (g/L) K Na PGlu2-03382212.14.41401.17.81-28321240.944.21420.656.21-2527620.855.61380.5113.42011-2-4患者生命體征平穩(wěn)，精神良好?；颊呱w征平穩(wěn)，精神良好。 EN：予能全力予能全力500ml,(1Kcal/

13、ml)，Bid，鼻飼，鼻飼100ml/h, 每每2小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量；家人自帶小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量；家人自帶蛋白粉、粥油，蛋白粉約蛋白粉、粥油，蛋白粉約75g/d。 PN：10%脂肪乳脂肪乳250ml(1-292-5) 谷氨酰胺谷氨酰胺（喜能）（喜能）10g/d2-05開始試脫機(jī)，開始試脫機(jī)，2-07拔除經(jīng)口氣管插管，拔除經(jīng)口氣管插管，2-14轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入普通病房。普通病房。l營養(yǎng)不良是營養(yǎng)不良是COPD的常見合并癥的常見合并癥l營養(yǎng)支持是疾病綜合治療的一部分營養(yǎng)支持是疾病綜合治療的一部分l營養(yǎng)支持可改善疾病與營養(yǎng)不良之間的惡性循環(huán)營養(yǎng)支持可改善疾病與營養(yǎng)不良之間的惡性循環(huán)l個(gè)體化治療，供需平衡，改善預(yù)后個(gè)體化治療，供需平衡，改善預(yù)后l另外對(duì)常規(guī)營養(yǎng)支持另外對(duì)常規(guī)營養(yǎng)支持“無反應(yīng)（無反應(yīng)（no r