頑固性與惡性心律失常藥物治療

1、頑固性與惡性心律失常藥物治療惡性心律失常伴有器質性心臟病伴有器質性心臟病心律失常為心律失常為 持續(xù)室性心動過速持續(xù)室性心動過速 無脈搏室性心動過速或心室顫動心無脈搏室性心動過速或心室顫動心室顫動室顫動病例病例男，男，40歲，體重歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次次/分，立即電轉復成功。分，立即電轉復成功。 病例病例給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復發(fā)作，需反復給利多

2、卡因負荷加靜滴，仍有反復發(fā)作，需反復電轉復。電轉復。3小時后改用胺碘酮，小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以靜注后以1.5mg/分維持，分維持，情況未見好轉，但堅持用藥。情況未見好轉，但堅持用藥。曾試行減少靜脈維持量但因室速反復發(fā)作而恢復曾試行減少靜脈維持量但因室速反復發(fā)作而恢復1.5mg/分，并反復推注胺碘酮共分，并反復推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共電轉復達五十余次，第一天共電轉復達五十余次，病例病例第二天開始口服胺碘酮第二天開始口服胺碘酮0.2 tid鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡

3、因1mg/分分第三天加口服美托洛爾第三天加口服美托洛爾12.5mg tid靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分分靜脈胺碘酮共用靜脈胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天與利多卡因同用天與利多卡因同用口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐漸減量天后逐漸減量美托洛爾逐漸加量至美托洛爾逐漸加量至50mg bid以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次次/分，患者僅分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失感心悸，不伴有意識喪失病例病例室速在發(fā)作后室速在發(fā)作后20天完全控制天完全控制期間共電轉

4、復達期間共電轉復達700次次在到達維持量之前，共用負荷量達在到達維持量之前，共用負荷量達7070克克以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾日，美托洛爾50mg bid患者于發(fā)病后患者于發(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除術后服藥至今，無室速發(fā)作接受室壁瘤切除術后服藥至今，無室速發(fā)作 急診治療的目標急診治療的目標持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標：持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標： 終止發(fā)作終止發(fā)作 預防發(fā)作預防發(fā)作終止一次不再發(fā)作終止一次不再發(fā)作 立即轉為預防立即轉為預

5、防反復發(fā)作，預防措施不能立即生效反復發(fā)作，預防措施不能立即生效 積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，否積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，否則發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化，最終危則發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化，最終危及患者的生命及患者的生命 急診治療的目標急診治療的目標終止發(fā)作終止發(fā)作 藥物藥物 電轉復電轉復急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物急診中應用的抗心律失常藥的目的：急診中應用的抗心律失常藥的目的： 有終止發(fā)作的可能有終止發(fā)作的可能 改善電治療的效果改善電治療的效果 更多的意義是建立預防更多的意義是建立預防急診治療的目標急診治療的目標藥物發(fā)揮預防作用有一

6、定的時間，特別是胺碘酮，藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間可能需要幾小時甚至幾天的時間在這個過程中，只要有希望（主要是血流動力學情在這個過程中，只要有希望（主要是血流動力學情況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)待預防作用的出現(xiàn)注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內環(huán)境的紊亂糾正其他內環(huán)境的紊亂終止發(fā)作終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電力學不穩(wěn)定的心律失常一律應

7、該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效復律，無效者可用藥物改善電治療的效果果胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑都是可以應用的都是可以應用的 室顫室顫/ /無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復或加壓素40IU iv，1次次級ABCD（進一步評價和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎CPR和除顫）摘自2000年國際心肺復蘇指南年齡年齡18歲歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的正在發(fā)作的VF/VT，三次

8、以上電擊除顫無效，三次以上電擊除顫無效 現(xiàn)場備有藥品現(xiàn)場備有藥品(研究用藥研究用藥) 靜脈通路開放靜脈通路開放 心跳驟停心跳驟停VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3腎上腺素腎上腺素再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復發(fā)的持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF 研究藥物研究藥物 標準的標準的ACLS治療治療 安慰劑安慰劑 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動生理活動 從研究中排除從研究中排除ARRESTARREST流程圖流程圖胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效各亞組中對入院存活率的療效444917643834391241

9、33010203040506070所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉成室顫轉成室顫ROSC無無ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響對患者存活率的影響79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑患者的入院存活率%在電復律無效的心室顫動中在電復律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究胺碘酮與利多卡因的對比研究 ALIVE

10、ALIVE試驗試驗Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 心跳驟停心跳驟停VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3腎上腺素腎上腺素再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復發(fā)的持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF 研究藥物研究藥物 標準的標準的ACLS治療治療 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動生理活動 從研究中排除從研究中排除ALIVE流程圖流程圖ALIVE試驗設計試驗設計用藥方法：用藥方法： 雙盲雙模擬法用藥雙盲雙模擬法用藥 胺碘酮與

11、利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg靜注靜注 用藥后再次除顫用藥后再次除顫 2次除顫后仍無效，再給胺碘酮次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利或利多卡因多卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標準高級心肺復蘇繼續(xù)標準高級心肺復蘇ALIVE試驗結果試驗結果試驗于試驗于19952001年進行年進行共入選共入選347例病人例病人年齡年齡6714歲歲胺碘酮組胺碘酮組180例，利多卡因組例，利多卡因組167例例急救人員從派遣至到達病人身邊：急救人員從派遣至到達病人身邊：73分鐘，從派分鐘，從派遣

12、至用藥時間：遣至用藥時間：258分鐘分鐘87%胺碘酮組和胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑利多卡因組病人用了第二劑藥物藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異ALIVE試驗結果試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響試驗藥物對入院存活率的影響0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室顫室顫停搏或PEA停搏或PEA有循環(huán)恢復有循環(huán)恢復無循環(huán)恢復無循環(huán)恢復胺碘酮組胺碘酮組利多卡因組利多卡因組入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗結果試驗結果試驗藥物對

13、入院存活率的影響試驗藥物對入院存活率的影響0 05 510101515202025253030早用藥組早用藥組晚用藥組晚用藥組胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時間作用：時間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗結論試驗結論胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利對院外頑固的心室

14、顫動，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結果和其他試驗累計的資根據(jù)本試驗的結果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速室顫和無脈搏的室速穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉復EF單形室速注意；可能需直接電轉復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉復-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常Q

15、T病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速終止發(fā)作終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻報告的各種藥物終止室速的療效不文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系。有很大關系。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?？梢栽囉靡环N藥物，如果無效，盡快使可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律。用電復律。 終止發(fā)作終止發(fā)作反復試用多種藥物有以下缺點：反復試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治

16、療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制能和傳導系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化的惡化終止發(fā)作終止發(fā)作關于反復電轉復是否可造成心肌損害關于反復電轉復是否可造成心肌損害 盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高 所謂所謂“心肌酶心肌酶”的升高，實際是胸大肌等骨骼的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷肌的損傷 不要過多地考慮心肌損傷的問題不要過多地考慮心肌損傷的問題對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)如果

17、是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止急診藥物的選擇急診藥物的選擇 胺碘酮：胺碘酮：適應癥：適應癥： 除顫后的室顫除顫后的室顫/室速（室速（b） 血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（心動過速（b） 特別適用于有心功能受損的病人特別適用于有心功能受損的病人促心律失常作用少促心律失常作用少主要副作用是低血壓和心動過緩主要副作用是低血壓和心動過緩經(jīng)過

18、多年的考驗，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹立了在惡性心律經(jīng)過多年的考驗，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹立了在惡性心律失常中地地位失常中地地位急診藥物的選擇急診藥物的選擇普魯卡因胺：普魯卡因胺：適應癥：適應癥： 抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善電治療的效果改善電治療的效果 未明確診斷的寬未明確診斷的寬QRS心動過速心動過速不能用于心功能不全的患者不能用于心功能不全的患者目前我國沒有藥物供應目前我國沒有藥物供應急診藥物的選擇急診藥物的選擇索他洛爾：索他洛爾：適應癥：室性和室上性心律失常適應癥：室性和室上性心律失常延長延長QT導致扭轉性室速和對心功能的抑導致扭轉性室速和對心功能的抑制限制了發(fā)展。制限制了發(fā)展。 心功能

19、不好時慎用心功能不好時慎用我國抗心律失常藥物治療建議中沒我國抗心律失常藥物治療建議中沒有列入本藥。有列入本藥。急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因：利多卡因：適應癥（根據(jù)適應癥（根據(jù)20002000年國際心肺復蘇指南）年國際心肺復蘇指南） 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌?？捎糜谥委熓以?、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人塞病人 室顫室顫/ /無脈搏室速除顫后（未確定類）無脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動力學影響的室早（未確定類）控制有血流動力學影響的室早（未確定類） 血流動力學穩(wěn)定的室速（血流動力學穩(wěn)定的室速（bb） 不推薦用于無室早的不推薦用于無室早的AMIAMI的預防的

20、預防 靜滴用于心律失常轉復后的維持（未確定類）靜滴用于心律失常轉復后的維持（未確定類）急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因：利多卡因：在終止心動過速方面療效相對不好在終止心動過速方面療效相對不好而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道生率的報道各指南中抗心律失常藥物的應用地位各指南中抗心律失常藥物的應用地位 胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因心肺復蘇和心血管急救國際指南心肺復蘇和心血管急救國際指南首選首選次選次選 （2000年）年） ( (b b類類) ) ( (未確定類未確定類) ) 抗心

21、律失常藥物治療建議抗心律失常藥物治療建議首選首選次選次選 （2001年）年） 心臟猝死的防治建議心臟猝死的防治建議(2002年年) )首選首選次選次選ST段抬高心肌梗死診治指南段抬高心肌梗死診治指南首選首選 ( (2004年年) ) ( (a a類類) ) 胺碘酮抗心律失常治療應用指南胺碘酮抗心律失常治療應用指南 首選首選 (2004年年) ) 急診藥物的選擇急診藥物的選擇心肺復蘇和心心肺復蘇和心血管急救國際血管急救國際指南指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)ALIVEALIVE研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med, 200

22、2;346(12):884-90ARRESTARREST研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 安慰劑安慰劑N Eng J Med,1999; 341:871-878最新最新未推薦利多卡因未推薦利多卡因2005心肺復蘇心肺復蘇和心血管和心血管急救國際急救國際指南指南變化？變化？ACC/AHAACC/AHA急急性心肌梗死性心肌梗死指南指南Circulation. 2004;110:588-636急診藥物的選擇急診藥物的選擇c類藥物：類藥物：目前我國只有普羅帕酮目前我國只有普羅帕酮可使室內傳導障礙加重，可使室內傳導障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負性波增寬，出現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低

23、肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進而室速惡化心排血量狀態(tài)，進而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者應相對心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者應相對禁忌或慎用禁忌或慎用國外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常國外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常有報道本藥可終止特發(fā)性室速有報道本藥可終止特發(fā)性室速急診藥物的選擇急診藥物的選擇-阻滯劑：阻滯劑：適應癥：急性冠狀動脈綜合征（適應癥：急性冠狀動脈綜合征（類）類）少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報道少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報道目前主要用在減少目前主要用在減少ACS時的遠期并發(fā)癥，包括猝時的遠期并發(fā)癥，包括猝死死在

24、急性期，與胺碘酮聯(lián)合應用可能有協(xié)同作用在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應用可能有協(xié)同作用可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者者急診藥物的選擇急診藥物的選擇鎂劑：鎂劑：曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療一度認為應用于所有心肌梗死患者一度認為應用于所有心肌梗死患者經(jīng)過經(jīng)過MAGIC試驗，不推薦試驗，不推薦AMI后常規(guī)預后常規(guī)預防性應用防性應用只可用于低血鎂和扭轉性室速只可用于低血鎂和扭轉性室速鎂劑在惡性室性心律失常中的應用鎂劑在惡性室性心律失常中的應用Hassan TB et al Emerg Med J. 2002 Jan

25、;19(1):57-62 105例院外例院外3次除顫無效的室顫患者。隨機分為硫酸鎂組次除顫無效的室顫患者。隨機分為硫酸鎂組（24g靜注）和對照組靜注）和對照組 在現(xiàn)場和急診室恢復自主循環(huán)者在現(xiàn)場和急診室恢復自主循環(huán)者2組無顯著差異組無顯著差異(17% v 13%). 出院仍存活者出院仍存活者2組分別為組分別為4% v 2% 在反復室顫和心臟驟?；颊咧性缙谑褂渺o脈硫酸鎂對恢在反復室顫和心臟驟停患者中早期使用靜脈硫酸鎂對恢復自主循環(huán)和改善出院存活率無明顯作用復自主循環(huán)和改善出院存活率無明顯作用鎂劑在惡性室性心律失常中的應用鎂劑在惡性室性心律失常中的應用Allegra J et al Resusci

26、tation. 2001 Jun;49(3):245-9 116例院外例院外3次除顫無效的室顫患者。隨機分為次除顫無效的室顫患者。隨機分為硫酸鎂組（硫酸鎂組（2g靜注）和對照組，靜注）和對照組，2組均使用腎上腺素組均使用腎上腺素 恢復自主循環(huán)恢復自主循環(huán)2組分別為組分別為25.5%和和18.5% 入院存活率入院存活率2組分別為組分別為16.4和和16.7 出院存活率出院存活率2組分別為組分別為3.6和和3.7 沒有證實院前心臟驟停和室顫的患者使用硫沒有證實院前心臟驟停和室顫的患者使用硫酸鎂能改善近期和遠期預后酸鎂能改善近期和遠期預后20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指

27、南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速胺碘酮的應用胺碘酮的應用劑量：劑量：治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應該以負荷治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應該以負荷量加維持量的方法使用量加維持量的方法使用負荷量一般為負荷量一般為35mg/kg，10分鐘注入分鐘注入注意一定不能注射過快，否則可引起低血壓注意一定不能注射過快，否則可引起低血壓以后可以根據(jù)需要每以后可以根據(jù)需要每1530分鐘追加分鐘追加1.53mg/kg，總量可用到總量可用到910mg/kg負荷量也可在負荷量也可在30分鐘內快速靜脈滴注分鐘內快速靜

28、脈滴注若用胺碘酮改善電治療的效果可給若用胺碘酮改善電治療的效果可給300mg（或（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量。其他情況）一次靜注，以后不給維持量。其他情況都應在負荷量后立即給維持量都應在負荷量后立即給維持量胺碘酮的應用胺碘酮的應用劑量：劑量：維持量從維持量從1.01.5mg/分鐘開始，根據(jù)病情逐漸減分鐘開始，根據(jù)病情逐漸減量量靜脈用藥最好不要超過靜脈用藥最好不要超過34天天關于靜脈負荷量和維持量的用法用量一定要強調因關于靜脈負荷量和維持量的用法用量一定要強調因人而異人而異每天的劑量應在每天的劑量應在10001500mg，否則很可能無效，否則很可能無效如果需要可以用到不超過如果需要

29、可以用到不超過2000mg/日日胺碘酮的應用胺碘酮的應用劑量：劑量：胺碘酮的負荷量一般是指達到維持量以前的累計總胺碘酮的負荷量一般是指達到維持量以前的累計總量，包括靜脈和口服量，包括靜脈和口服從劑量上可以分為從劑量上可以分為 小劑量負荷（小劑量負荷（10克）克） 中劑量負荷（中劑量負荷（1020克）克） 大劑量負荷（大劑量負荷（20克）克）口服用藥屬于緩慢負荷，需要靜脈用藥的是快速口服用藥屬于緩慢負荷，需要靜脈用藥的是快速負荷負荷本例這樣的頑固室性心律失?？赡苄枰械酱髣┍纠@樣的頑固室性心律失?？赡苄枰械酱髣┝靠焖儇摵桑ㄐ枰o脈用藥量快速負荷，包括需要靜脈用藥胺碘酮的應用胺碘酮的應用療

30、效：療效：時間時間 療效療效 24h24h 內內 55.3%55.3%（31/5631/56 例）例） 48h48h 內內 69.6%69.6%（39/5639/56 例）例） 72h72h 內內 75.0%75.0%（42/5642/56 例）例） 96h96h 內內 80.3% (45/5680.3% (45/56 例例) ) 168h168h 內內 8 84.04.0% (4% (47 7/56/56 例例) ) 240h240h 內內 8 85.75.7% (4% (48 8/56/56 例例) ) （摘自楊艷敏等，2001年）胺碘酮的應用胺碘酮的應用何時判為無效？何時判為無效？胺碘酮

31、應用的目的是預防發(fā)作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮應用的目的是預防發(fā)作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應視為有效只要發(fā)作減少，發(fā)作時間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應視為有效只有在大劑量負荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復發(fā)作且只有在大劑量負荷，并給予一定的維持量后心律失常仍

32、反復發(fā)作且有加重趨勢時才考慮無效有加重趨勢時才考慮無效即使無效，可能采用即使無效，可能采用ICD等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮的應用胺碘酮的應用靜脈與口服互換：靜脈與口服互換：關于使用靜脈胺碘酮后何時開始口服，文獻報道有不關于使用靜脈胺碘酮后何時開始口服，文獻報道有不同的做法，但所有的方法都沒有經(jīng)過嚴格的前瞻性試同的做法，但所有的方法都沒有經(jīng)過嚴格的前瞻性試驗。驗。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗試用同日口服，即靜脈注射我們根據(jù)自己的經(jīng)驗試用同日口服，即靜脈注射后若無明顯的不良作用，可以當日給

33、予口服胺碘后若無明顯的不良作用，可以當日給予口服胺碘酮。劑量可以在酮。劑量可以在0.61.2/日。日。這樣可以快速負荷，快速減量，減少交替期間可這樣可以快速負荷，快速減量，減少交替期間可能出現(xiàn)的空隙，并且也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。能出現(xiàn)的空隙，并且也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。胺碘酮的應用胺碘酮的應用再負荷：再負荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā)速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，在這種情況下，單純改因為胺碘酮藥代動力學的特點，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷變維持量是不能奏效的，應該進行再負

34、荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小。大約是起始負荷量的大差異，但一般用量較起始負荷小。大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。胺碘酮的應用胺碘酮的應用用藥注意：用藥注意：用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質定期測定

35、電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之合計用量和累計總量（每日合計用量之和）和）胺碘酮的應用胺碘酮的應用用藥記錄表用藥記錄表日期日期靜脈靜脈劑量劑量口服口服劑量劑量合計合計累計累計劑量劑量心率心率血壓血壓QTc備注備注胺碘酮的應用胺碘酮的應用副作用：副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是長期蓄積的副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是長期蓄積的副作用急性期應用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動過緩急性期應用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動過緩靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關系，雖然說明書上要靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關系，雖然說明書上要求求3分鐘推注完畢，但我們實踐中要求分鐘推注完畢，但我們實踐中要求10分鐘分鐘在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。造成心衰的加重。最近發(fā)現(xiàn)大劑量應用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉最近發(fā)現(xiàn)大劑量應用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉氨酶急劇明顯增高，需注意復查。一旦出現(xiàn)只能停藥氨酶急劇明顯