常用監(jiān)護技術

1、常用急救技術常用急救技術自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心 李玉華常用急救技術 心電監(jiān)護儀 心肺復蘇術 除顫儀 呼吸機 輸液/注射泵 其它心電監(jiān)護儀的使用心電監(jiān)護儀 心電監(jiān)護儀是一種以測量和控制病人生理參數(shù)，并可與已知設定值進行比較，如果出現(xiàn)超標可發(fā)出警報的裝置或系統(tǒng)。包括心率，血壓，呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度，體溫，CVP等。 心電監(jiān)護儀與監(jiān)護診斷儀器不同，它必須24小時連續(xù)監(jiān)護病人的生理參數(shù)，檢出變化趨勢，指出臨危情況，供醫(yī)生應急處理和進行治療的依據(jù)，使并發(fā)癥減到最少達到緩解并消除病情的目的。監(jiān)護儀的用途除測量和監(jiān)護生理參數(shù)外，還包括監(jiān)視和處理用藥及手術前后的狀況。監(jiān)護儀分類1 根據(jù)結(jié)構分為四類：便攜式監(jiān)護

2、儀、插件式監(jiān)護儀、遙測監(jiān)護儀、HOLTER（24小時動態(tài)心電圖）心電監(jiān)護儀。2 根據(jù)功能分為三類：床邊監(jiān)護儀、中央監(jiān)護儀、離院監(jiān)護儀（遙測監(jiān)護儀）。 心電監(jiān)護方法 簡化心電圖導聯(lián)目前推薦胸前綜合監(jiān)護導目前推薦胸前綜合監(jiān)護導聯(lián)或改良的標準導聯(lián)圖形聯(lián)或改良的標準導聯(lián)圖形進行監(jiān)護，該導聯(lián)記錄的進行監(jiān)護，該導聯(lián)記錄的心電圖圖形比較清晰，受心電圖圖形比較清晰，受肢體活動干擾少，但記錄肢體活動干擾少，但記錄的心電圖不能按照常規(guī)心的心電圖不能按照常規(guī)心電圖的標準去分析電圖的標準去分析ST-T改改變和變和QRS波形形態(tài)。波形形態(tài)。 目前，測量血壓常用袖帶法，但在休克時不宜使用，因其不能反映真實情況。一般的理解

3、認為，在袖帶法測不出讀數(shù)時，動脈直接測壓法仍可測出。但一些報告卻指出，自動袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！?，與動脈直接測壓相比，差值最高可達到667kPa左右。這意味著，當我們用自動袖帶法獲得一個滿意的讀數(shù)的同時，病人實際可能已處于休克中。動脈直接測壓最大的優(yōu)點是準確，其并發(fā)癥不超過1。 血壓和心率是常規(guī)循環(huán)監(jiān)測指標。由于正常的血血壓和心率是常規(guī)循環(huán)監(jiān)測指標。由于正常的血壓對保證組織器官灌注至關重要，因此，在循環(huán)壓對保證組織器官灌注至關重要，因此，在循環(huán)受到威脅的情況下，機體最重要的就是要保持血受到威脅的情況下，機體最重要的就是要保持血壓穩(wěn)定，并為此調(diào)動其它代償因素。因此，血壓壓穩(wěn)定，并為此

4、調(diào)動其它代償因素。因此，血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標。實驗中觀察到，不是反映循環(huán)變化最敏感的指標。實驗中觀察到，在心排量已大幅度下降時，血壓最快也要在在心排量已大幅度下降時，血壓最快也要在40min后方見下降；而當心排量尚未恢復正常時，后方見下降；而當心排量尚未恢復正常時，血壓卻最先恢復。事實上，一旦血壓降低，往往血壓卻最先恢復。事實上，一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。循環(huán)的代償機能是通過已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。循環(huán)的代償機能是通過提高心率、增強心肌收縮力、收縮外周血管等途提高心率、增強心肌收縮力、收縮外周血管等途徑實現(xiàn)的。因此，在反映循環(huán)狀態(tài)上，心率和脈徑實現(xiàn)的。因此，在反映循環(huán)狀

5、態(tài)上，心率和脈壓的變化較血壓更敏感壓的變化較血壓更敏感。CVP與血壓的關系 CVP 血壓血壓 原因原因 處理原則處理原則 血容量不足 加速輸液 血容量相對不足 適當輸液 心功能不全 減慢輸液，用強心藥 容量血管過度收縮 用擴血管藥物 心功能不全、 補液試驗后用藥 血容量相對不足 除除PtcO2外，臨床上更經(jīng)常使用脈搏血氧外，臨床上更經(jīng)常使用脈搏血氧飽和度飽和度(SPO2)測量儀，兩者的意義是一樣測量儀，兩者的意義是一樣的。但由于后者監(jiān)測的是的。但由于后者監(jiān)測的是SO2而不是而不是PO2，因此對肺氧合和循環(huán)變化的敏感性不及因此對肺氧合和循環(huán)變化的敏感性不及PtCO2，即盡管，即盡管PaO2在氧解

6、離曲線平坦部在氧解離曲線平坦部以上可能有巨大的波動，但以上可能有巨大的波動，但SPO2的變幅很的變幅很小。小。PtCO2和和SPO2測量均需局部加熱約到測量均需局部加熱約到45，故要求每，故要求每6h更換一次檢測部位以防更換一次檢測部位以防灼傷。灼傷。心肺復蘇術復蘇成功率和時間的關系大量實踐證明：大量實踐證明： 4 4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能一半人被救活。分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能一半人被救活。 4-64-6分鐘內(nèi)進行復蘇者，分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%10%被救活。被救活。 超過超過6 6分鐘存活率僅分鐘存活率僅4%4%。 超過超過1010分鐘存活率幾乎為分鐘存活率幾乎為0 0。 個體差異不同，不能一

7、概而論個體差異不同，不能一概而論心肺復蘇術心肺復蘇術 初期復蘇初期復蘇基礎生命支持基礎生命支持(Basic life support, BLS)(Basic life support, BLS)人工呼吸和心臟按壓人工呼吸和心臟按壓 二期復蘇二期復蘇高級生命支持高級生命支持( (Advanced Life Support, ALS)Advanced Life Support, ALS)藥物和器械的支持治療藥物和器械的支持治療 后期復蘇后期復蘇持續(xù)生命支持持續(xù)生命支持( (Prolonged Life Support, PLS)Prolonged Life Support, PLS)復蘇后治療復蘇

8、后治療(Post-resuscitation treatment, PRT)(Post-resuscitation treatment, PRT)腦復蘇及防治多系統(tǒng)器官功能衰竭腦復蘇及防治多系統(tǒng)器官功能衰竭 復蘇簡易流程復蘇簡易流程 C (Circulation) C (Circulation) 人工循環(huán)人工循環(huán) A (Airway) A (Airway) 保持氣道通暢保持氣道通暢 B (Breathing) B (Breathing) 人工呼吸人工呼吸 D (Drugs) D (Drugs) 用藥和輸液用藥和輸液 E (ECG) E (ECG) 心電監(jiān)測心電監(jiān)測 F (Fibrillatio

9、n) F (Fibrillation) 電除顫電除顫 G (Gauge) G (Gauge) 診斷診斷 H (Hypothermia) H (Hypothermia) 低溫低溫 I (ICU) I (ICU) 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護放置復蘇體位 仰臥位，禁俯臥；需墊板，禁抬頭；頭頸仰臥位，禁俯臥；需墊板，禁抬頭；頭頸胸，呈直線胸，呈直線 松解衣領、褲帶松解衣領、褲帶 胸外按壓 是現(xiàn)場搶救心臟復蘇的標準方法。是現(xiàn)場搶救心臟復蘇的標準方法。 1 1、雙手上下重疊，十指交叉，兩臂伸直，按于乳、雙手上下重疊，十指交叉，兩臂伸直，按于乳頭連線中點。頭連線中點。 2 2、迅速下壓與抬起，兩者各占按壓周期的、迅速

10、下壓與抬起，兩者各占按壓周期的5050。 3 3、應待胸廓完全回復后，方可再次按壓，抬起時、應待胸廓完全回復后，方可再次按壓，抬起時手不脫離胸壁。手不脫離胸壁。 4 4、下壓胸骨、下壓胸骨4 45 5厘米，頻率為厘米，頻率為100100次次/ /分，反復按分，反復按壓壓3030次。次。 5 5、人員充足的情況下，應盡量每、人員充足的情況下，應盡量每2min2min更換按壓人更換按壓人員，更換耗時應少于員，更換耗時應少于5s5s 6 6、復蘇中按壓中斷應少于、復蘇中按壓中斷應少于10s10s按壓通氣比值 成人模式（無單人、雙人之分）成人模式（無單人、雙人之分）1 1、1 1個周期個周期3030次

11、按壓次按壓2 2次通氣次通氣2 2、1 1個階段個階段5 5個周期（個周期（2 2分鐘）分鐘）3 3、按壓頻率：、按壓頻率：100100次次/ /分分 通氣次數(shù)：通氣次數(shù)：10101212次次/ /分分4 4、通氣時應停止胸外按壓、通氣時應停止胸外按壓 （人工氣道者除外）（人工氣道者除外）保持呼吸道通暢 是初期復蘇首要措施，也是判斷呼吸和人是初期復蘇首要措施，也是判斷呼吸和人工呼吸的先決條件工呼吸的先決條件 包括開放氣道和清除異物包括開放氣道和清除異物 開放氣道手法開放氣道手法仰面抬頸法仰面抬頸法仰頭抬頦法仰頭抬頦法托頜法托頜法人工呼吸 口對口人工呼吸口對口人工呼吸目前公認的最有效的徒手呼吸法

12、目前公認的最有效的徒手呼吸法 1 1、保持壓額抬頦，并捏閉鼻孔、保持壓額抬頦，并捏閉鼻孔 2 2、吸氣后，將口唇緊密貼合，緩緩吹入、吸氣后，將口唇緊密貼合，緩緩吹入 3 3、吹氣量約、吹氣量約80080012001200毫升毫升吹氣時間至少吹氣時間至少1 1秒以上秒以上呼吸周期約呼吸周期約5 56 6秒（秒（10101212次次/ /分）分）連續(xù)做連續(xù)做2 2次口對口人工呼吸次口對口人工呼吸 4 4、吹氣后放松鼻孔，并側(cè)頭觀察胸廓起伏、吹氣后放松鼻孔，并側(cè)頭觀察胸廓起伏復蘇成功的標志 判斷時機判斷時機每完成每完成5 5個周期（個周期（2min2min）后，判斷一次頸動脈搏動）后，判斷一次頸動脈

13、搏動 復蘇成功標志復蘇成功標志大動脈搏動出現(xiàn)大動脈搏動出現(xiàn)自主呼吸恢復自主呼吸恢復神志恢復神志恢復瞳孔由大變小，出現(xiàn)對光反射瞳孔由大變小，出現(xiàn)對光反射發(fā)紺減退發(fā)紺減退 終止復蘇指征終止復蘇指征心肺復蘇心肺復蘇30min30min以上仍無自主大動脈搏動和呼吸以上仍無自主大動脈搏動和呼吸電除顫技術一、早期除顫的意義一、早期除顫的意義 1、生存鏈： 早期識別、求救：早期啟動EMS，由醫(yī)護人員或受過培訓的急救人員及早到達現(xiàn)場。 早期CPR：CPR仍為最基本的復蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標準的CPR也可提高患者存活率。 早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達90%。 早期ACLS

14、：很快進入高級生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會帶來生存機會的喪失。2 2、早期除顫與心搏驟停、早期除顫與心搏驟停 早期電除顫對救治心搏驟停的早期電除顫對救治心搏驟停的患者至關重要。患者至關重要。 大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動室顫動(VF)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于童發(fā)生率小于10%10%。 除顫是對除顫是對VFVF最有效的治療方法。最有效的治療方法。CPRCPR中的心

15、臟按壓只針對心臟的機械活中的心臟按壓只針對心臟的機械活動有效，及時有效的動有效，及時有效的CPRCPR可以維持腦和可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPRCPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。除顫效果不確切。 VF VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復心搏停止，心電呈一直線，則復蘇成功希望很小蘇成功希望很小. .必須強調(diào)必須強調(diào), ,無論無論院外或院內(nèi)的心搏驟停院外或院內(nèi)的心搏驟停, ,早期除顫早期除顫必須是生存鏈中的一部分必須是生存鏈中的一部分, ,才能獲才能獲得成功得成

16、功, ,如現(xiàn)場有如現(xiàn)場有AEDAED也應將其作也應將其作為為CPRCPR的組成部分，基礎還是規(guī)范的組成部分，基礎還是規(guī)范的心肺復蘇術。的心肺復蘇術。影響電除顫效果的因素 1 時間 ：影響除顫成功最重要的 因素是時間。 1、2 電極的位置：1、3 電擊能量： 1、4 除顫波型 影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，兩個電極的安置應使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上的導電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導電糊或鹽水相連。1

17、、3 電擊能量： 目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。 1、4 除顫波型：近年來臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實其優(yōu)越性。1996年美國批準了首個雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對比，其除顫成功率無差別。且雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。 除顫儀使用的警示除顫儀使用的警示機械通氣機械通氣 機械通氣的開始及定義 呼吸機的參數(shù)設定 機械通氣的模式 機械通氣時的報警 機械通氣患者院內(nèi)運輸相關問

18、題 機械通氣常見并發(fā)癥的預防與處理 機械通氣中的觀察及護理 拔除氣管內(nèi)導管的操作程序機械通氣的開始機械通氣的開始機械通氣的目的 維持適當?shù)耐饬?改善肺氣體交換功能，； 減少呼吸肌作功， 改變壓力容積關系：； 肺內(nèi)霧化吸入治療； 促進肺或氣道的愈合； 預防性休克等情況下的呼吸衰竭呼吸機的參數(shù)設定呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報警界限機械通氣并發(fā)癥通氣不足 通氣過度心輸出量下降，低血壓肺氣壓傷其他器官的并發(fā)癥院內(nèi)獲得性感染 氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；腎動脈

19、血流灌注不良而致水、鈉潴留；腎動脈血流灌注不良而致水、鈉潴留；長期機械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血；長期機械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血； 氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。損害。其他器官的并發(fā)癥使用呼吸機的監(jiān)護和護理使用呼吸機的監(jiān)護和護理 注意義齒 氣管插管位置深度20-25CM（距切牙）有效機械輔助呼吸的聽診插管后X光片4胸椎體，不超過4胸椎體下緣（隆突分叉上） 調(diào)整呼吸機參數(shù)后30-60分鐘應復查動脈血氣。 注意能量補充、出入量-日治療計劃。使用呼吸機的監(jiān)護和護理使用呼吸機的監(jiān)護和護理 避免長期高濃度氧（60%） 吸

20、入氣霧化，超聲霧化1次/2-3H 胃腸減壓 吸痰、預防褥瘡，口腔護理，抗生素應用 呼吸機的機械故障或儀表失靈等。漏氣。 電除顫時，避免氧氣。 鎮(zhèn)靜：咪唑安定等使用呼吸機的監(jiān)護和護理使用呼吸機的監(jiān)護和護理 （一）（一） 密切臨床觀察：包括神志、呼吸、密切臨床觀察：包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。 （二）（二） 血氣監(jiān)測：使用呼吸機前及全過血氣監(jiān)測：使用呼吸機前及全過程的動態(tài)監(jiān)測。程的動態(tài)監(jiān)測。 （三）（三） 觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況。觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況。 （四）（四） 通氣力學監(jiān)測：包括潮氣量、每通氣力學監(jiān)測：包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺壓、

21、呼氣分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸末壓、平均壓、氣道阻力、吸/ /呼比值。呼比值。使用呼吸機的監(jiān)護和護理使用呼吸機的監(jiān)護和護理 （五）（五） 呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持氣道入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持氣道通暢。通暢。要求吸入氣體溫度在要求吸入氣體溫度在3236，相對濕度，相對濕度100%，24小時濕化液量至少小時濕化液量至少250ml。每次吸痰前每次吸痰前后予高濃度氧（后予高濃度氧（FiO270）吸入）吸入2 min，吸，吸痰時間小于痰時間小于15 s，吸痰中應注意防止交

22、叉感染。，吸痰中應注意防止交叉感染。 （六）氣管插管或氣管切開的護理：注意氣囊有（六）氣管插管或氣管切開的護理：注意氣囊有無漏氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低充無漏氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力，并需每氣壓力，并需每4小時將氣囊放氣小時將氣囊放氣5分鐘。分鐘。 （七）（七） 呼吸機及其管道的定時清潔、消毒。病室呼吸機及其管道的定時清潔、消毒。病室通風、消毒通風、消毒（一）（一） 撤離呼吸機的條件：撤離呼吸機的條件： 1、一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復、呼吸、咳嗽、咳、一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復，肺部感染基本控制。痰能力恢復，肺部感染基本控制。 2、 呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)8Kpa(60mmhg),PaCO2無無明顯升高，明顯升高，PH基本正常?；菊?。 4、肺功能：肺活量達、肺功能：肺活量達15ml/kg以上，最大吸氣壓以上，最大吸氣壓-1.96Kpa(-20cmH2O).拔除氣管內(nèi)導管的操作程序拔除氣管內(nèi)導管的操作程序1一般安排在上午拔管一般安排在上午拔管2向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項3抬高頭部，和軀干成抬高頭部，和軀干成4090角角4檢查臨床的基礎情況（物理體征和血氣等）檢查臨床的基礎情況（物理體征和血氣等）5床旁備有隨時可用的充分濕化的氧氣源床旁備有隨時可用的充分濕化的氧氣源6備有隨時可重新插管的各