第一季度給藥錯誤RCA報告

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一季度給藥錯誤RCA報告事件：給藥錯誤階 段步驟內(nèi)容第一階段：調(diào)查事件確認問題1.成立小組組長：何莉莉副組長：陳厚瓊小組組員：黃珍珍、王冬梅、陳亞麗、周麗梅、王靜、陳薇麗、陳蓉2.事件調(diào)查What： 魯米那劑量給藥錯誤Where：急診搶救室When：2月3日晚上Who： 患兒：（鄧XX，男，5歲，抽搐原因待查） 護士：N1級中班、N3級夜班、N0級出診班How： 患兒于2月3號20：45分救護車接入搶救室，代訴突發(fā)抽搐伴意識障礙約半小時，既往有癲癇病史。立即給予搶救措施，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg肌肉注射，患兒癥狀無緩解，再次下達口頭醫(yī)囑魯米那100mg靜推，當(dāng)班護士將

2、100mg/1ml的魯米那當(dāng)做10mg/ml，用20ml注射器抽吸10支100mg的魯米那進行緩慢靜脈推注，當(dāng)推入4ml后被高年資護士發(fā)現(xiàn)及時制止，立即停止給藥并報告給當(dāng)班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予60ml 20%甘露醇靜脈推注，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)兒科病房行下一步治療。Extent（結(jié)果、程度）：該患兒行有效處理后，暫未對患兒身體造成不良后果。于2月6號出院。3.事件描述時 間事 件補充資料2月3日20:38接120命令單患兒抽搐20:39當(dāng)班人員立即趕往現(xiàn)場隨車人員：出診醫(yī)生、N0級出診護士、救護車司機20:45回醫(yī)院，入搶救室患兒，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔正常，光反射存在，代訴突發(fā)抽搐伴意識障礙約半小時，既往有癲癇

3、病史。20:46給予急救措施P165次/分；R22次/分；BP132/73；SPO2 96%，立即給予氧氣吸入，建立靜脈通道，壓舌板暢通氣道。20:48遵醫(yī)囑給藥地西泮5mg肌肉注射。20:53給予急救措施吸痰20:54再次給藥患兒癥狀無緩解，兒科醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑魯米那100mg靜推。當(dāng)班護士將100mg/1ml的魯米那當(dāng)做10mg/ml，用20ml注射器抽吸10支100mg的魯米那進行緩慢靜脈推注。20:56發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)推入4ml時被N3級護士發(fā)現(xiàn)，立即停止給藥并報告給當(dāng)班醫(yī)生。20:57采取應(yīng)急措施遵醫(yī)囑給予20%甘露醇60ml靜脈推注。20:58轉(zhuǎn)病房轉(zhuǎn)兒科病房行下一步治療。2月46日患者

4、出院患兒在兒科行有效處理后，各項體征穩(wěn)定，查肝腎功能無異常，于2月6日患者出院。4.事件定性級事件第二階段：找出近端原因分析原因為什么會這么做？別人是不是這樣做的？操作者是否按操作程序執(zhí)行？操作程序本身有無問題？其他的環(huán)境情況、系統(tǒng)有無缺點？1.當(dāng)班護士為什么搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行不嚴？護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)第二人確認；護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)第二人確認已成慣性；護士人手不夠；無急診醫(yī)囑單，平時執(zhí)行搶救醫(yī)囑隨意性太強。2.為什么搶救室內(nèi)護士人手不夠？搶救室除了該患兒以外，同時還接診了兩名危重患者（一名患者為低血糖昏迷，一名患者為右下肢開放性骨折）；急診科夜間值班加出診護士總共3人，有一名已出診未回，僅有

5、兩名護士搶救3名危重患者；院前院內(nèi)未嚴格分開，急診科護士人員配置不夠；事發(fā)突然，備班無法在5分鐘內(nèi)趕到。3.為什么護士會把魯米那規(guī)格記錯？年輕護士急救藥品知識缺乏，對藥品規(guī)格、劑量、用法、注意事項及不良反應(yīng)掌握不夠；護士不知曉計量換算常識；急救藥品標(biāo)識不夠醒目；兒科搶救病人較少，兒科搶救用藥使用頻率低；醫(yī)生下口頭醫(yī)囑不規(guī)范，經(jīng)常無劑量、規(guī)格和用法。4.為什么年輕護士急救藥品知識缺乏？培訓(xùn)考核力度不夠，未制定培訓(xùn)目標(biāo)；培訓(xùn)方式及效果不佳，護士長督導(dǎo)不夠；急診科年輕護士經(jīng)驗不足，急救藥品使用頻率低；急診科準(zhǔn)入制度不健全，入科培訓(xùn)不到位。第三階段確認根本原因魚骨圖第三階段確認根本原因因果關(guān)聯(lián)圖根據(jù)主

6、要近端原因，反復(fù)問是什么情況讓這種問題發(fā)生？一直追溯到能找到從根本上解決問題的方案為止，關(guān)鍵是找系統(tǒng)和管理的問題。1. 培訓(xùn)考核力度不夠；2.護士不知曉藥理知識；3. 使用前未經(jīng)雙人核對藥物劑量；4.護士不知曉劑量單位換算；培訓(xùn)考核力度不夠（0，-3）未經(jīng)雙人核對藥物劑量（1，-1）不知曉藥理知識（1，-1）不知曉劑量換算（3,0）第四階段：改進與評價整改措施（5W1H措施、方法、時間、責(zé)任人、地點）措施方法時間責(zé)任人高度重視警示教育1.召開質(zhì)量安全會議，分析發(fā)生的原因；2.用案例進行警示教育，強調(diào)醫(yī)療安全。23/2何莉莉周麗梅完善制度規(guī)范流程1.修訂口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程并進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)；2.爭取醫(yī)生配合，制定并啟用急診醫(yī)囑單，并定期檢查。4/3何莉莉黃珍珍改良科內(nèi)擺藥盒將以前平面藥盒改良為階梯柜狀藥盒且標(biāo)示清晰，方便用藥時查找；16/3王冬梅周麗梅加強帶教 培訓(xùn)考核1.將常用急救藥品相關(guān)說明書整理成冊，放在固定地方，方便護士查閱，并隨機抽考護士掌握情況。2. 組織護士進行急救藥品知識培訓(xùn)，并進行閉卷考試，直至滿分通過；3.強調(diào)并指導(dǎo)帶教老師對學(xué)生能力的評估、帶教的方式方法等，提高帶教質(zhì)量。3月20日何莉莉王冬梅加強督查力度1.護士長隨機檢查帶教工作完成情況；2.護士長定期檢查新入科及低