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1、【精品文檔】如有侵權(quán),請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除,僅供學(xué)習(xí)與交流廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表(2018)單位名稱(chēng)(蓋章): 填表日期:參保人姓名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話(huà)未就業(yè)配偶姓名(不屬未就業(yè)配偶可不填此行)配偶身份證號(hào)碼單位社保號(hào)單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)計(jì)生服務(wù)證編號(hào)預(yù) 產(chǎn) 期辦理時(shí)孕周申 請(qǐng) 選 定 醫(yī) 院產(chǎn)檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))就醫(yī) 門(mén)診 住院異地計(jì)生選定醫(yī)院 異地醫(yī)院地址以 下 由 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫(xiě)確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)經(jīng)辦部門(mén)蓋章辦理人辦理時(shí)間以 下 由 選 定 異 地 醫(yī) 院 填 寫(xiě)異地醫(yī)院等級(jí):異地醫(yī)院聯(lián)系電話(huà):填寫(xiě)時(shí)間:1級(jí)(相當(dāng)) 2級(jí)(相當(dāng))3級(jí)(相當(dāng)
2、)異地醫(yī)院蓋章注:1此表由參保人填寫(xiě)(選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫(xiě)一式二份),經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn);單位為個(gè)體戶(hù)且無(wú)公章的,由法人簽名確認(rèn)。2選擇異地就醫(yī)的,申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)前須由異地醫(yī)院填寫(xiě)相關(guān)欄目。 3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后,經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認(rèn)簽收: 生育就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)指引申辦條件與人員范圍:參保繳費(fèi)累計(jì)滿(mǎn)1年(12個(gè)月)的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工;對(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍,機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)人員,需到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,符合條件才能辦理。申辦時(shí)間:一、妊娠滿(mǎn)12周(即第12周開(kāi)始)到分娩前;二、符合生育政策因特殊原
3、因需終止妊娠的,不受12周限制,在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。說(shuō)明:辦理生育就醫(yī)確認(rèn)后發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用才予支付。生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料:一、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表(醫(yī)院前臺(tái)辦理一式二份);二、廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)或預(yù)產(chǎn)期診斷證明(寫(xiě)明診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期)原件;三、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明原件及復(fù)印件;四、有效身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件):如身份證(境外人士提供護(hù)照或港澳臺(tái)通行證)或社會(huì)保障卡;五、近期證件照片(小一寸彩照)一張;六、委托他人辦理的:需提供委托書(shū)、委托人身份證件復(fù)印件、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證復(fù)印件及受委托人身份證件原件及復(fù)印件。單位經(jīng)辦人辦理的:經(jīng)事先提供單位介紹
4、信及經(jīng)辦人本人身份證復(fù)印件在相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的,在辦理本單位參保人個(gè)人業(yè)務(wù)時(shí)只需出示經(jīng)辦人本人身份證原件。此外,以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料:異地產(chǎn)檢和(或)分娩:廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表一式二份參保人夫婦雙方均為外國(guó)(境)籍人員:不需出示符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明,但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料(如外國(guó)人就業(yè)證、臺(tái)港澳就業(yè)證)和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證(原件核實(shí)后留存復(fù)印件)。參保男職工未就業(yè)配偶:還需提供結(jié)婚證(原件核實(shí)后留存復(fù)印件);戶(hù)籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門(mén)出具的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇證明(原件核實(shí)后留存復(fù)印件);有效的
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