皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥

1、圖中所示：川崎病的一些表現(xiàn)川崎病，又稱為黏膜皮膚淋巴腺癥候群，會(huì)侵犯全身中小型血管引起血管炎的病變。診斷要件包括：(一)持續(xù)高燒(39-40°C)超過(guò)五天，這是診斷川崎病的必要條件。(二)急性期在手腳末梢出現(xiàn)紅腫，第二到第四周時(shí)可能在手腳掌或指尖及肛門周圍產(chǎn)生脫皮現(xiàn)象。(三)多形性紅斑，全身可能會(huì)出現(xiàn)各式各樣的斑疹。(四)兩側(cè)性結(jié)膜炎，結(jié)膜充血、發(fā)紅，通常無(wú)分泌物。(五)口腔黏膜變化，如草莓舌、口腔咽喉黏膜充血，嘴唇紅腫干裂甚至流血。(六)急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，單側(cè)或雙側(cè)，直徑多超過(guò)1.5公分。根據(jù)1993年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)所制定的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上(二)-(六)要件中至少要符合

2、四項(xiàng)，加上持續(xù)高燒五天以上，并且能排除其它可以造成類似癥狀的疾病，才能正確診斷為川崎病。其它常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括：病童注射卡介苗的部位，可能出現(xiàn)紅腫甚至結(jié)痂的情況；血液檢查出現(xiàn)貧血、白血球及血小板增多現(xiàn)象，發(fā)炎指數(shù)(ESR、CRP)升高，無(wú)菌性膿尿等。這些表現(xiàn)將增加川崎病的可能性。 合并癥包括：(一)心臟血管系統(tǒng)侵犯，常是造成川崎病患者死亡的主要原因。在急性期可能引起心肌炎、心包膜炎，導(dǎo)致心臟衰竭或心律不整。發(fā)病1至3周時(shí)(平均約10天) 15-20%的川崎病患者則可能產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈瘤。冠狀動(dòng)脈瘤超過(guò)50%會(huì)在12年內(nèi)消失，特別是常見(jiàn)的直徑小于8mm的中小型冠狀動(dòng)脈瘤。至于直徑超過(guò)8mm以上的巨大

3、冠狀動(dòng)脈瘤，日后追蹤經(jīng)常無(wú)法完全消失，容易形成血栓造成急性心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈瘤破裂，兩者皆可能引起猝死(猝死率約占所有病患的2 %)。心肌梗塞常發(fā)生在發(fā)病68周內(nèi)。日后也可能因冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張痊愈后，疤痕組織造成冠狀動(dòng)脈狹窄或鈣化引起心肌缺氧。(二)發(fā)病兩星期內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，有文獻(xiàn)報(bào)告甚至癥狀可持續(xù)達(dá)4個(gè)月之久。(三)膽囊水腫可能在疾病發(fā)作后兩星期內(nèi)出現(xiàn)，通常不需特別的治療。(四)腸道假性阻塞。(五)無(wú)菌性腦膜炎。(六)肝功能指數(shù)上升、黃疸、腹瀉、血清白蛋白降低等。除了心臟血管系統(tǒng)以外，其它器官組織的影響是暫時(shí)性的，應(yīng)該會(huì)逐漸消失。 川崎病好發(fā)于五歲以下的幼童，發(fā)生率在臺(tái)灣約為五歲以下兒童人

4、口的萬(wàn)分之一，男孩得到的機(jī)率約為女孩的1.5倍。川崎病最早由日本川崎富作醫(yī)師于1967年首先發(fā)表，經(jīng)過(guò)三十多年的研究，至今仍無(wú)法了解其病因，可能和感染或免疫反應(yīng)有關(guān)。 在治療方面：如果沒(méi)有引起心臟血管的并發(fā)癥，川崎病并不會(huì)造成任何的后遺癥，因此治療的目的是在避免造成心臟血管的并發(fā)癥，尤其是冠狀動(dòng)脈病變。目前重要的治療方法是靜脈注射免疫球蛋白與阿斯匹林。研究結(jié)果認(rèn)為，急性期給予高劑量阿斯匹林和靜脈注射免疫球蛋白，相對(duì)于壞朗褂冒蠱鄭墑構(gòu)謐炊雋鮒視?5-20% 降至5%?；謴?fù)期改為低劑量的阿斯匹林，來(lái)抑制血小板凝固。病患若無(wú)冠狀動(dòng)脈異常，持續(xù)以低劑量阿斯匹林治療6到8周即可停藥。若有冠狀動(dòng)脈病變者則

5、需長(zhǎng)期服用阿斯匹林，直到冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常為止。但并不是每位川崎病患者治療方法都一樣，須依疾病發(fā)展的時(shí)機(jī)而有所不同。如果是在發(fā)病十天內(nèi)，診斷確定是川崎病，立即使用血清免疫球蛋白和高劑量的阿斯匹林效果不錯(cuò)。但若超過(guò)十天以上，則效果通常很差，甚至沒(méi)有效果。在治療期間，心臟超音波的追蹤檢查是非常重要的。心臟超音波的檢查可協(xié)助我們了解病人心臟血管的功能和異常的變化。由于阿斯匹林可能與雷氏癥候群有關(guān)，特別是同時(shí)感染到水痘或流行性感冒病毒，可能造成急性的腦病變和肝臟病變，甚至導(dǎo)致病患死亡。故近來(lái)在小兒科醫(yī)界，多使用普拿疼等止痛解熱劑來(lái)取代阿斯匹林。但對(duì)于川崎病的預(yù)防治療，阿斯匹林的使用是必須的，使用方法大多

6、采低劑量。因使用的劑量非常地低，幾乎不會(huì)引發(fā)任何特殊的并發(fā)癥。但無(wú)論如何，川崎病患者若接觸到已經(jīng)感染到水痘或流行性感冒的病人時(shí)，則需停止使用阿斯匹林12周，而以另一抗血小板藥物暫時(shí)取代。川崎病的藥物治療除了阿斯匹林外，為避免大型冠狀動(dòng)脈瘤造成栓塞，可輔以使用抗凝血?jiǎng)┗蚱渌寡“逅幬铩?長(zhǎng)期追蹤可依據(jù)其冠狀動(dòng)脈變化有不同之建議：(一)若病患無(wú)合并冠狀動(dòng)脈異?；蚬跔顒?dòng)脈異常已消失，無(wú)需長(zhǎng)期服用阿斯匹林或限制活動(dòng)。只需由小兒科醫(yī)師做不定期的追蹤，并注意是否有復(fù)發(fā)的可能性。川崎病患的復(fù)發(fā)機(jī)率約為3%。(二)若合并輕度冠狀動(dòng)脈瘤，則需長(zhǎng)期服用低劑量的阿斯匹林直到血管變化消失，并由小兒心臟科醫(yī)師定期追蹤

7、，追蹤檢查以心電圖及心臟超音波為主，有特殊必要才需做心導(dǎo)管檢查。不必限制一般活動(dòng)，但劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)仍應(yīng)小心。(三)若合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤，除需長(zhǎng)期服用低劑量的阿斯匹林、抗凝血?jiǎng)┗蚱渌寡“逅幬镏?，也需由小兒心臟科醫(yī)師定期做心電圖及心臟超音波的追蹤檢查。如病患出現(xiàn)心絞痛、心肌缺氧表現(xiàn)時(shí)，則必須做心導(dǎo)管、核子醫(yī)學(xué)等特殊檢查。平時(shí)需控制飲食，減少高膽固醇食物的攝取。必須限制劇烈的活動(dòng)。必要時(shí)，需做外科冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)以增加冠狀動(dòng)脈血流量。至于冠狀動(dòng)脈氣球擴(kuò)張術(shù)雖常使用于成人心臟科，但就目前而言，在嬰幼兒期施行危險(xiǎn)性仍高，必須謹(jǐn)慎考慮。川崎病（KD）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥，是一種好發(fā)于5歲以下的兒童、

8、病因未明的全身性血管炎癥綜合癥，1967年由日本的川崎富佐醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)描述，故稱為“川崎病”?！玖餍胁W(xué)】自日本首例報(bào)道后，我國(guó)臺(tái)灣和大陸也相繼于1976年和1978年報(bào)道KD有關(guān)資。近30年來(lái)，KD發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，并且引起越來(lái)越多的關(guān)注，許多國(guó)家和地區(qū)也相繼做了大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，就其發(fā)病規(guī)律、致病因素、最佳治療和防治進(jìn)行了深入的研究和探索，并取得了非常大的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，其具有如下流行病學(xué)特征：其發(fā)病率存在明顯的地區(qū)和種族差異。最新資料顯示，KD在不同的國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率從高到的排列依次為：日本（2002年151.2/10萬(wàn)）、韓國(guó)（2002年95.5/10萬(wàn)）、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)（6

9、6/10萬(wàn)）和中國(guó)香港地區(qū)（39/10萬(wàn)），中國(guó)大陸和歐美尚無(wú)全國(guó)性的調(diào)查資料。KD具有明顯的年齡、性別、季節(jié)、種族、環(huán)境因素和遺傳特征，其年齡以5歲以下居多，約占8486，10歲以上少見(jiàn)。男性多于女性，男女比約為1.51.8：1。四季均可發(fā)病，但不同的地區(qū)也不相同。北京、上海以春夏交接之季為高發(fā)。KD盡管不是遺傳性疾病，但具有明顯地遺傳易感性。本病再發(fā)率約為13.0。冠狀動(dòng)脈病變是KD的主要并發(fā)癥。目前，本病已成為兒童后天性心臟病的主要原因?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】KD的病因至今不清，可能與感染因素有關(guān)，但到目前為止尚未找到與感染有關(guān)的直接證據(jù)。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為KD的病因可能是一種或多種病原微生

10、物導(dǎo)致的一種免疫性疾病。其發(fā)病機(jī)制因病因不清，故其發(fā)病機(jī)制也未完全明確。但目前比較認(rèn)可的機(jī)制是急性期的免疫系統(tǒng)高度激活導(dǎo)致的血管炎性損害。單核/巨噬細(xì)胞的激活在KD發(fā)病方面起著重要的作用。單核/巨噬細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞表面受體結(jié)合各種病原后啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，引起的特殊基因表達(dá)，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，啟動(dòng)了細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，從而激活體內(nèi)特異性免疫應(yīng)答系統(tǒng)，造成內(nèi)皮細(xì)胞和其它細(xì)胞損傷。【病理改變】主要病理變化為全身性血管性炎，累計(jì)多臟器的血管，包括心、腎、胃腸、皮膚、肺、肝、脾、生殖腺，唾液腺及腦等。病變過(guò)程分為四期：（1）期（急性期）：約12周，其特點(diǎn)為微血管，小靜脈，小動(dòng)脈全層血管炎，中等及大動(dòng)脈血

11、管周圍炎及心包炎。（2）期（亞急性期）：約24周，以中等動(dòng)脈全層血管炎為主，冠狀動(dòng)脈最著，形成動(dòng)脈瘤及血栓阻塞。常受累的其它動(dòng)脈有髂動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及胸、腹部動(dòng)脈。此期微血管及心臟病變減輕。（3）期（恢復(fù)早期）：約47周，小血管及心臟病變消退，中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫。（4）期（恢復(fù)晚期）：在7周以后可遷延數(shù)年，急性炎癥消退，中等動(dòng)脈血栓形成，梗阻，內(nèi)膜增厚及瘢痕形成，仍可有動(dòng)脈瘤。晚期可發(fā)展為缺血性心臟病。川崎的臨床和病理分期表分期 病程日數(shù) 臨床表現(xiàn) 病理改變期（急性期） 10天 發(fā)熱、結(jié)膜充血，皮疹，口腔病變、淋巴結(jié)腫大。 急性冠狀動(dòng)脈周圍炎及其他部位的動(dòng)脈炎，全心炎，傳導(dǎo)組織也可有炎變。

12、期（亞急性期） 1228天 煩躁、脫皮、心臟表現(xiàn)（心包滲液、房室瓣返流 、心衰，冠狀動(dòng)脈瘤形成） 急性冠狀動(dòng)脈炎及動(dòng)脈瘤，有梗阻或血栓形成，心肌及心內(nèi)膜病變緩解期（恢復(fù)早期） 2845天 恢復(fù)正?；蜻z留的心臟特征 冠狀動(dòng)脈亞急性炎變，動(dòng)脈瘤，炎變逐漸消退。期（恢復(fù)晚期） 數(shù)月數(shù)年 同上 瘢痂形成；冠狀動(dòng)脈鈣化、狹窄和再通，心肌纖維化【臨床表現(xiàn)】（一）主要表現(xiàn)：共有六項(xiàng)1.發(fā)熱 3940，持續(xù)5天以上，呈稽留熱型或弛張熱型，抗生素治療無(wú)效。2.雙側(cè)球結(jié)膜充血 于起病34天出現(xiàn)，為一過(guò)性，為非滲出性或非化膿性，無(wú)疼痛、畏光表現(xiàn)。3.唇及口腔表現(xiàn) 口唇鮮紅，皸裂，出血，口腔及口腔粘膜彌漫性充血，楊梅

13、舌。4.手足癥狀急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾端紅斑，第2周從甲床移行處膜狀脫皮，重者指、趾脫落。5.皮膚表現(xiàn) 多型性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第一周出現(xiàn)，以軀干部為主，會(huì)陰部明顯。肛周皮膚發(fā)紅或脫皮。6.非化膿性淋巴結(jié)腫大 多為單側(cè)和一過(guò)性，堅(jiān)硬有觸痛，不伴紅腫及波動(dòng)感（二）心臟表現(xiàn)該病于16周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄者可無(wú)臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有心急梗塞的癥狀。冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程24周，但也可于疾病恢復(fù)期。心急梗塞和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。（三）其他 可有間質(zhì)性肺炎、無(wú)菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、腹瀉、嘔吐、麻痹性腸梗阻、肝大、黃膽等）

14、、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。本病多呈自限性經(jīng)過(guò)，一般于34周康復(fù)。少數(shù)病例因嚴(yán)重心臟炎，乳頭肌功能不全或瓣膜損傷，嚴(yán)重的心力衰竭；冠狀動(dòng)脈栓塞或冠狀動(dòng)脈瘤破裂致心急梗塞或猝死。病死率約0.51。【輔助檢查】1.血液檢查 急性期有輕度或中度貧，白細(xì)胞增多及核左移。血小板多于病程2周升高，可達(dá)1000×109/L。血沉明顯增快。CRP陽(yáng)性。血纖維蛋白原和血漿粘度增高；谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。2.尿常規(guī) 可有輕度蛋白尿及紅、白細(xì)胞，系尿道炎引起。3.免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高；TH2類細(xì)胞因子如IL-6明顯增高，總補(bǔ)體和C3正?；蛟龈?。4.心電圖 早期是非特異性ST

15、-T變化，P-R間期，Q-T間期延長(zhǎng)。心包炎時(shí)可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時(shí)st段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。5.胸部平片 可有肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大。6.超聲心動(dòng)圖 急性期可見(jiàn)心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣返流；可有冠狀動(dòng)脈異常，如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑3mm，4mm為輕度；47mm為中度）、冠狀動(dòng)脈瘤（8mm）、冠狀動(dòng)脈狹窄。一般認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈內(nèi)徑之比值0.3，提示有冠狀動(dòng)脈瘤。7.冠狀動(dòng)脈造影 超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

16、：一）典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱5d，并具有以下主要臨床表現(xiàn)5項(xiàng)之中的4項(xiàng)或以上：（1）雙側(cè)眼球結(jié)膜充血（為非滲出性或非化膿性，無(wú)疼痛、畏光表現(xiàn)）。（2）口唇和口腔改變（唇紅、楊梅舌、彌漫性口腔及粘膜充血）（3）多形性皮疹（為斑丘疹多見(jiàn)，以軀干部為主，會(huì)陰部明顯）（4）四肢末端改變（急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾端紅斑，甲床移行處膜狀脫皮）（5）頸部淋巴結(jié)腫大（多為單側(cè)和一過(guò)性，不伴紅腫及波動(dòng)感）。二）不典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：不典型（不完全型）川崎病是指不足6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中的5項(xiàng)，而只有其中的34項(xiàng)的病例，也就是尚未達(dá)到KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)不完全但已除外其它疾病的病例。具有川崎病六項(xiàng)主癥

17、中的34項(xiàng)，并除外其它疾病的病例（猩紅熱、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原體感染、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型、藥物過(guò)敏綜合癥等），出現(xiàn)下列改變之一者應(yīng)考慮該診斷：（1）肛周或會(huì)陰部潮紅，繼之脫屑。（2）原卡介苗接種部位瘢痕再現(xiàn)紅斑。（3）超聲心動(dòng)圖檢查有心血管損害，如冠狀動(dòng)脈病變（CAL）心包積液、瓣膜返流或關(guān)閉不全。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查 CRP30mg/L和（或）ESR40mm/h。七天后血小板450×109/L、血漿白蛋白30g/L、貧血、血常規(guī)WBC15×109/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高、尿白細(xì)胞10/HP同時(shí)具備以上3項(xiàng)。三）川崎病冠狀動(dòng)脈病變高危因素1.1歲以

18、內(nèi)男孩2.發(fā)熱持續(xù)2周以上或再發(fā)；3.心臟改變：奔馬律，心律失常，心臟擴(kuò)大或心電圖異常；4.ESR增快，達(dá)100mm/h以上。5.血WBC12×109/L，HCT0.35。6.血清白蛋白30g/L，CRP（）以上。（二）鑒別診斷主要與猩紅熱、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原體感染、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型、藥物過(guò)敏綜合癥等相鑒別?！局委煛磕壳吧袩o(wú)特效治療。(一)阿斯匹林（ASA）：本病有高凝狀態(tài)，主要是采用抗炎抗凝及對(duì)癥治療。在確診后易停用抗菌藥物，首選阿斯匹林，此通過(guò)抑制環(huán)氧化酶可減少前列腺素的生成，在血小板內(nèi)可阻斷產(chǎn)生血栓素A2，從而有抗炎和抗凝作用，并能防止冠狀動(dòng)脈血栓形

19、成。急性期：目前有兩種用法大劑量80100mg/kg/d和中劑量30mg50mg/kg.d，分23次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至小劑量35mg/kg.d，維持2個(gè)月。如有冠狀動(dòng)脈瘤，則易長(zhǎng)期服用10mg/kg/d，直至動(dòng)脈瘤消退。（二）靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）目前，其治療機(jī)制尚不明確，但其良好的療效已為國(guó)際所公認(rèn)，IVIG治療最好在發(fā)病10天內(nèi)，治療越早，療效越好，劑量：2g/kg，于812h緩慢靜點(diǎn)，建議1g/kg/d，共兩次，總量2g/kg。部分患兒對(duì)IVIG效果不好者可重復(fù)使用12次。使用IVIG后九個(gè)月內(nèi)不宜接種各種疫苗。（三）糖皮質(zhì)激素本藥單獨(dú)使用有增加冠狀動(dòng)脈病變

20、和血栓形成的危險(xiǎn)，故不單獨(dú)使用。主要使用于耐IVIG KD患兒。耐IVIG KD也稱無(wú)反應(yīng)KD。是指早期給予IVIG治療后36h，發(fā)熱不退（體溫38）或熱退27d后再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴有至少1項(xiàng)KD的主要臨床特征的患者。糖皮質(zhì)激素應(yīng)與口服ASA和潘生丁同時(shí)使用。劑量2mg/kg/d，用藥24周。（四）其它治療1.抗血小板凝集 潘生?。p嘧達(dá)莫）劑量35mg/kg/d。2.對(duì)癥治療 根據(jù)病情給予對(duì)癥治療和支持治療。如補(bǔ)液、保肝、控制心力衰竭、糾正心律失常等，有心肌梗死時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。 3.心臟手術(shù) 嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)?！绢A(yù)后】川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。復(fù)發(fā)率見(jiàn)于13.0。無(wú)冠狀動(dòng)脈病變患兒于出院后1、3、6月及12年進(jìn)行一次全面檢查（包括體檢、心電圖和超聲心動(dòng)圖等）。未經(jīng)有效治療的患兒，1525發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤，更應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪，每612月一次。冠狀動(dòng)脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大動(dòng)脈瘤常不易完全消失，常致血栓形成或官腔狹窄。川崎病診斷時(shí)幾點(diǎn)注意：A關(guān)于發(fā)熱：日本在第五次KD診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂中就發(fā)熱時(shí)間進(jìn)行了新的解釋：第16次KD的調(diào)查表明，86%的KD患兒接收了大劑量IVIG治療，其中30%在發(fā)熱4d，10%在發(fā)熱3d接收IVIG治療，結(jié)果發(fā)熱IVI