岡上肌肌腱損傷和斷裂的全面認識

1、岡上肌肌腱損傷和斷裂的全面認識岡上肌肌腱損傷好發(fā)于中青年， 以體力勞動者多見。 可 因急性損傷，也可因慢性勞損而發(fā)病。以肩關(guān)節(jié)前外側(cè)深部 和上臂外側(cè)持續(xù)性鈍痛為特點，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，尤其 是外展困 難。病程長，遷延不愈，治療也較為困難，給患 者帶來極大的痛苦?！景l(fā)病病因】岡上肌起自肩胛骨的岡上窩，向外肩伸展，終 止 于肱骨上端的大結(jié)節(jié)，被斜方肌和三角肌覆蓋，其肌腱 與岡下肌、 肩胛下肌、小圓肌共同組成肩袖。岡上肌的作 用為固定肱骨頭在 肩盂中，并與三角肌協(xié)同作用，使上肢 外展，岡上肌在肩關(guān)節(jié)肌群 中，是肩部力量集中的交叉點， 受力于四方，因此是比較容易勞損 的肌肉，尤其是在肩部 外展時，岡

2、上肌肌腱須穿過肩峰下面和肱骨 頭上面的狹小 間隙，因受到喙肩韌帶和肩峰的摩擦，容易受到擠壓 摩擦 的損傷，而產(chǎn)生肌腱無菌性炎癥，炎癥發(fā)生后很容易使肌腱 鈣化而變脆弱。另外，岡上肌肌腱在止點近側(cè)的終末段11.5cm范圍內(nèi)是無血管區(qū)，又稱危險區(qū)域，是肌腱近側(cè)端滋養(yǎng)血管的終末端 與肌腱 大結(jié)節(jié)止點部來自骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域，此外是血供薄弱部 位，也是肌腱退化變性和斷裂的好發(fā)部位。 退變的腱纖維常因外 傷或肌肉突然收縮，而發(fā)生完全或不 完全斷裂。在青年人中主要由劇烈運動引起，如投擲運動或?qū)勾笞枇?且猛烈的外展動作均可引起岡上肌肌腱損傷。而在中老年人 則是 由于隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生岡上肌肌腱的退

3、行性 變，使岡上 肌肌腱的功能和彈性減退，在微小的損傷或沒 有損傷的情況下均 可產(chǎn)生病變。上肢外展，手掌扶地，驟 然內(nèi)收，甚至在拾東西或驟 然抬臂時均可引起岡上肌肌腱 損傷。一般認為 3 周以內(nèi)損傷屬于新鮮損傷， 3 周以上屬于陳舊性 損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂 肱關(guān)節(jié) 腔內(nèi)滲出。 陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕， 光滑圓鈍， 比較堅硬，關(guān) 節(jié)腔有少量纖維素樣滲出物，大結(jié)節(jié)近側(cè)的 關(guān)節(jié)面裸區(qū)被血管翳 或肉芽組織覆蓋?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)于青中年以上年齡的體力勞動者、家 庭婦女、軍人、運動員、搬運工人等。除急性損傷外，一般 為慢性起病或有輕微外傷或受涼史，肩外側(cè)及三角肌止點外

4、 疼痛，岡上肌肌 腱止點處痛，肩外展及內(nèi)、外旋時疼痛明顯，抗阻力運動時疼痛加 重，肩反弓時疼痛。有的可出現(xiàn) 肩部肌肉萎縮。有時岡上肌損傷癥狀可不明顯， 而且屬機體的軟組織損傷 , X 光、 CT 檢查對其分辨力很低，缺乏診斷能力。所以要特別 重視 體格檢查。常見的檢查如下：岡上肌檢查：在肩胛 上窩，以單手 或雙手同時合作 ,將岡上窩的肌肉提起，然后 運用手指合力的力學 作用通過指腹的識別能力，以探索岡 上肌勞損后形成的筋結(jié)狀態(tài) , 通?？稍谄渲卸翁匠鲂螤钊缡?表鏈樣的索樣物，居于岡上窩肌肉 的中部并向外端伸延， 至岡上緣同鎖骨合攏處時則難以觸及。于 肱骨大結(jié)節(jié)上部 岡上肌的抵止點，可觸察到局限

5、性的筋結(jié)顆粒 ; 肌肉累及 性損傷的檢查：岡上肌損傷常累及肩胛提肌、岡下肌、 三 角肌、喙肱肌及胸小肌等， 出現(xiàn)這些肌肉相應的病理性損傷。 當 肩袖破裂的部分通過肩峰下及喙肩弓時受擠壓因而引起 疼痛，過 此處則疼痛消失。一般在肩關(guān)節(jié)外展到 60°120 ° 時疼痛， 過后則 疼痛消失， 臨床上稱之為疼痛弧 （圖 8-4） 。診斷時應注意以下表現(xiàn)：以肩峰大結(jié)節(jié)處為主的疼痛，并 可 向頸、肩和上肢放射。肩外展時疼痛尤著，因而患者常 避免這一動作。肩關(guān)節(jié)活動受限，當肩關(guān)節(jié)外展至60°120°時，可引起明 顯疼痛，甚至活動限制。但超過 120°時外展功

6、能正常，亦無疼痛。然而，當肩關(guān)節(jié)內(nèi)收到 120 °60°時，疼痛和活動受限又復出現(xiàn)。在 60°以活動時多毫無影響。這些是本病的主要特點，這與肱 二頭肌肌腱炎和肩 周炎明顯不同。壓痛，在岡上肌抵止部的大結(jié)節(jié)處常有壓痛，并隨肱骨頭的旋轉(zhuǎn)而移動。局部封閉可使疼痛 立刻 消失，借此有助于診斷。岡上肌勞損發(fā)生后，呈現(xiàn)與該肌功 能 障礙或病變的系列臨床表現(xiàn)，如頸肩疼痛，患肢肩部外 展一定弧度 時功能受限等。【治療】急性期若未能給予有效治療 ,容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁?,成為 慢性頑固的肩痛。治療上以非手術(shù)療法為主。經(jīng)休息或減少 使 用，病情可好轉(zhuǎn) ,但往往因過分用力或上肢受牽連，又使

7、癥狀發(fā)作。1. 非手術(shù)治療 (1 )急性期處理： 發(fā)生急性肩部外傷后， 先在 1 2d 內(nèi)用冷毛 巾做肩部冷敷，使破裂的小血管收縮而止血，然后改用熱毛 巾濕 敷，促進血腫吸收。同時，可以用三角巾懸吊患肢， 通過休息可以 使肩袖及其鄰近組織炎癥消退，創(chuàng)傷愈合， 功能恢復。(2) 慢性期處理： 岡上肌損傷慢性期可以用理療、 功能鍛煉等 方法，以舒筋解結(jié)、疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)筋內(nèi)氣血暢通。并針對 岡上肌 病態(tài)形成筋結(jié)而阻滯經(jīng)絡的特點，施以手法按摩、 針刺、拔火罐及 物理治療等綜合療法治療。運用理筋手 法：將閃上肌及其病損 累及的頸、肩、臂、肘部肌筋，做 廣泛性的全面舒筋治療，令其初步 松解，血脈運行暢通。

8、針刺法：以左手將岡上肌的索樣結(jié)灶從岡上窩與其他的肌筋一并向上稍提起，右手持毫針，針尖自后向前的 方向 入針，分別于索樣結(jié)灶的中段及外側(cè)末段，做針剌消灶法的 刺 治。針刺的深淺度， 以針尖刺達結(jié)索樣物的筋膜層即可。 與此同 時，左手以拇指與其他四指的指合力， 將結(jié)索病灶， 做旋轉(zhuǎn)式地轉(zhuǎn) 動，讓針尖完成對圓索物，做圓周性的點刺 治療。這一刺治法，稱 之為岡上肌病灶兩段圓周點剌施治 法。對岡上肌抵止點的損傷， 可以用左手大拇指尖，于肱 骨大結(jié)節(jié)的上端，固定病灶，右手持針， 做直入、直出的 刺治。拔火罐治療于肩、頸、臂施以拔罐治療。(3)局部痛點封閉：用醋酸潑尼松龍或醋酸氫化可的松0. 5Iml加2%普魯卡因5 TOml，在壓痛最明顯處做組織浸潤， 每周1次，連用23次。在注射時逐漸退出，使藥物均勻 地浸潤 于肌肉組織內(nèi)，注藥時患者可有向下放射的麻脹感。57d 1 次， 4 次為 1 個療程，可緩解疼痛或治愈(4) 藥物治療： 急性期可內(nèi)服回生第一丹或舒筋活血湯，同時也可服用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物如芬迪寧、奈丁美酮等。(5) 局部